Рис. 1. Рост количества публикаций по ОКТ-ангиографии
Рис. 2. Визуализация хориоидальной неоваскулярной мембраны методом ОКТ-аниографии на фоне анти-VEGF-терапии в динамике
Профессор Курышева Н.И., будучи модератором симпозиума, во вступительной речи приветствовала участников конференции и представила профессора Хуанга Д.
Доклад профессора Хуанга был посвящен истории ОКТ, ее настоящему и будущему.
Заняв серьезную диагностическую нишу на рубеже тысячелетий, ОКТ существенно потеснила фундус-исследования, превзойдя к 2011 г. ее, а также флуоресцентную ангиографию (ФАГ), по частоте выполнения в десять раз. Автор подробно рассказал, как развивалась технология от временных до спектральных томографов, и как постепенно на смену 3D-сканированию стали приходить 4D-технологии, фиксирующие движение биологических объектов (частиц крови). Автор остановился на том, как они вместе с коллегами пришли к идее декорреляции амплитуд b-сканов, что легло в основу принципа SSADA – основы современной ОКТ-ангиорграфии. Данная технология, имея существенные преимущества перед ФАГ, поскольку не требуется вводить контраст, т.к. метод является неинвазивным, постепенно вытесняя ФАГ.
Количество исследований по ОКТ растет с каждым годом, но особенно заметен рост публикаций по ОКТ-ангиографии за последние два года (рис. 1).
Интерес к ОКТ-ангигорафии вполне закономерен, и вызван, прежде всего, возможностью визуализировать хориоидальные неоваскулярные мембраны и оценивать эффективность их лечения (рис. 2, 3). Это возможно как в случае ВМД, так и при вторичной неоваскуляризации при центральной серозной хориретинопатии (рис. 4).
Рис. 3. Визуализация хориоидальной неоваскуляризации методом ОКТ-А при отсутствии изменений на флуоресцентной ангиограмме
Рис. 4. Визуализация хориоидальной неоваскуляризации методом ОКТ-А при вторичной неоваскуляризации при центральной серозной хориретинопатии
Применение современных технологий визуализации позволило более подробно исследовать микроциркуляторное русло сетчатки. Ранее в сетчатке различали три слоя: 1) поверхностное сплетение. Оно включает в себя средние и крупные сосуды, проходящие в слое нервных волокон сетчатки; 2) внутреннее сплетение, мелкие капилляры, которые проходят рядом с внутренним ядерным слоем; 3) наружное сплетение, средние и крупные сосуды на наружной поверхности наружного плексиформного слоя. С появлением технологии, получившей название “ОКТ с проекционным разрешением” (Projection-Resolved OCT) появилась возможность “изолировать” из анализа сосуды, дающие “тень” на расположенные глубже капилляры (эффект экранизации), было идентифицировано также промежуточное сосудистое сплетение (рис. 5) и рассмотрено кровоснабжение отдельных зон сетчатки (перипапиллярной, парафовеальной, фовеальной и периферической, находящейся в 8 мм к виску от фовеа). Такая подробная детализация зон перфузии необходима в диагностике разных форм ретинальной патологии.
Профессор Хуанг подчеркнул важность исследования макулярной зоны в диагностике глаукомы, объяснив, что для этой цели предпочтительными являются протоколы сканирования 6х6 мм вокруг центра фовеа. Именно в этом случае удается зарегистрировать кровоснабжение нервных волокон сетчатки, наиболее рано поражаемых при глаукоме (Рис. 6).
В настоящее время ученые под руководством профессора Ханга разрабатывают новые протоколы с применением ОКТ-А для диагностики глаукомы.
Другим перспективным направлением является внедрение в практику широкопольной ОКТ-ангиографии, что особенно перспективно при таких формах офтальмопатологии, как диабетическая ретинопатия (рис.7.).
Ожидается также появление новых технологий сканирования переднего отрезка глаза, включая роговицу, склеру и угол передней камеры (рис.8).
Рис. 5. Четыре сосудистых сплетения сетчатки, визуализируемые методом ОКТ-ангиографии с проекционным разрешением (Projection-Resolved OCT-A)
Рис. 6. Соответствие зон со сниженной перфузией макулы (в поверхностном сосудистом плексусе) структурным (толщина ганглиозного комплекса) и функциональным (дефекты полей зрения) изменениям при глаукоме
В своем докладе «Ангио ОКТ в ранней диагностике и мониторинге глаукомы» профессор Курышева Н.И. сообщила, что в ходе исследования было выявлено снижение параметров ОКТ-ангиографии как в перипапиллярной сетчатке, так и в ДЗН. Индекс перипапиллярного кровотока снижался при начальной глаукоме на 16,4% (p<0,002), а в продвинутые стадии – на 32,8% (p<0,02) по сравнению с контролем. При начальной глаукоме были получены высокие корреляции между плотностью сосудов микроциркуляторного русла перипапиллярной сетчатки и периметрическими индексами MD (r=0,44, p<0,001) и PSD (r=-0,42, p=0,001).
Под руководством профессора Курышевой Н.И. впервые была выявлена приоритетность исследования плотности микроциркуляторного русла (показатель Vessel Density, VD) в макуле (фовеа и парафовеа) в диагностике глаукомы. Примечательно, что исследование проводилось на фоне отмены местных гипотензивных препаратов. Данный показатель имел более высокую диагностическую ценность в раннем выявлении заболевания, чем VD в ДЗН и перипапиллярной сетчатке. Более того, он имел приоритет над такими важными структурными параметрами, как толщина СНВС и ганглиозного комплекса сетчатки. При этом VD макулы имел высокую корреляцию с указанными морфометрическими параметрами, а также с показателями паттерн-ЭРГ, что свидетельствует о связи функциональных расстройств при глаукоме с геморерфузией ГКС. С другой стороны, в дифференцировании начальной глаукомы от развитой важную роль играли также структурные параметры (толщина ГКС и объем фокальных потерь ГКС наряду с плотностью капиллярного русла в нижневисочном квадранте).
Шаимов Т.Б. (г. Челябинск) представил доклад на тему «ОКТ-ангиография при возрастной макулярной дегенерации». Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является социально значимым заболеванием, приводящим к необратимой потере зрения у пожилых пациентов за счет развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
В докладе были представлены данные собственного исследования c использованием новейшей системы DUALTRAC, обеспечивающей полный контроль за движениями глаз пациента во время сканирования, тем самым минимизируя артефакты и помехи. Представлены клинические случаи с мультимодальными изображениями глазного дна пациентов с 1-ым и 2-ым типами ХНВ, полипоидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ), ретинальной ангиоматозной пролиферации (РАП) и макулярной телеангиоэктазии 2 типа.
Рис. 7. Пример протокола сканирования здорового глаза с применением широкопольной ОКТ-А
Рис. 8. Широкопольная ОКТ для сканирования переднего отрезка глаза
При ретинальной ангиоматозной пролиферации ОКТ-ангиография позволяет с высокой точностью определять локализацию интраретинальной неоваскуляризации и ангиоархитектонику хориоретинального анастомоза, расположение которого точно коррелировало с «горячей точкой» на снимках индоцианиновой ангиографии.
Далее Шаимов Т.Б. представил собственные данные еженедельного применения ОКТ-ангиографии у пациентов с 1-м и 2-м типами ХНВ на фоне трех последовательных ежемесячных инъекций ранибизумаба. Было выявлено, что площадь ХНВ в результате лечения более заметно уменьшается при 2-м типе ХНВ. При обоих типах ХНВ наибольший эффект отмечался в период от 7-го до 10-го дней после каждой инъекции.
В докладе Жуковой С.И. (Иркутск) были представлены собственные данные с использованием ОКТ-А в диагностике центральной серозной хориоретинопатии.
Докладчик подчеркнула, что несмотря на то, что центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) широко распространена во всем мире, на сегодняшний день нет единого мнения о механизме ее развития. Большое количество в некоторых случаях противоречащих друг другу теорий формирования заболевания остаются предметом научных дискуссий.
Применение оптической когерентной томографии сетчатки в режиме ангиографии позволяет визуализировать сосудистое русло сетчатки и хориоидеи, оценить степень и характер структурных изменений с учетом гемодинамических расстройств при диагностике различных форм ЦСХР значительно расширяя возможности диагностики, понимания патогенеза заболевания с позиций анатомии и физиологии.
Сопоставление степени альтеративных изменений ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и нарушений гемодинамики при различных формах заболевания позволили убедительно продемонстрировать что ключевым звеном патогенеза ЦСХР является хориоидальная дисфункция, а своеобразной мишенью в реализации патологического процесса – РПЭ. Выявленные изменения РПЭ и хориоидеи, являясь классификационными и прогностическими критериями заболевания, определяют эффективность лечебных мероприятий и функциональный прогноз заболевания.
Справка
Профессор Дэйвид Хуанг – выпускник Гарварда, получил степень PhD в Массачусетском Технологическом Институте (МИТ), где совместно с Джеймсом Фуджимото разработал оптическую когерентную томографию – технологию, совершившую переворот в медицине в целом и в офтальмологии в частности. Наилучшими объектами ОКТ являются коронарная артерия и сетчатка. Первая публикация на эту тему, датированная автором 1991 годом, к настоящему времени процитирована 10 тысяч раз. Позднее профессор Хуанг разработал ОКТ с функцией ангиографии, что также ознаменовало революционный переворот в диагностике глазных заболеваний. Хуангом Д. впервые предложено анализировать внутренние слои сетчатки для диагностики нейродегенеративных заболеваний, в частности глаукомы. Им введены такие понятия, как Комплекс гангилиозных клеток сетчатки (ГКС), который в настоящее время является неотъемлемой частью структурного анализа в диагностике глаукомы.
