Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...

1.4 Псевдоэксфолиативный синдром, как наиболее частая сочетанная патология на глазах с катарактой


    Многочисленные публикации различных авторов свидетельствуют о большой частоте операционных и послеоперационных осложнений при экстракции катаракты при ПЭС [10, 14-16, 27, 37-39, 46, 47, 52-54, 69, 75, 84, 85, 91, 112, 127, 133, 140, 141, 154, 159, 174, 175, 180, 183, 185, 193, 195, 199, 209].

    Частота операционных осложнений нередко в 4-5 раз превышает таковые при хирургии сенильных катаракт [12, 37, 109, 205]. Среди характерных осложнений при ПЭС были отмечены: реактивная гипертензия, гифема, разрывы капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, интраоперационное и послеоперационное смещение хрусталика, экссудативную реакцию. Закономерно, что частота операционных и послеоперационных осложнений во многом зависят от выраженности ПЭС [6, 12, 37, 69, 74, 96, 109, 125]. В тоже время, в научной литературе присутствуют публикации, в которых не выявлена существенная разница в частоте операционных и послеоперационных осложнений в глазах с ПЭС и без него [12, 86].

    С внедрением непрерывного переднего капсулорексиса (ПК) факоэмульсификация катаракты сделала большой шаг вперед, т.к. он принес большое преимущество для стабильной и долгосрочной центрации ИОЛ [8, 11, 108, 147, 170]. Однако офтальмологи получили новое осложнение - синдром сокращения капсулы [108, 130, 175, 183, 195, 228]. В последние годы с большим интересом обсуждается проблема контрактуры капсульного мешка после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Понятие «контрактура капсульного мешка» или «синдром сокращения капсулы» впервые введено J. Davison в 1993 году [175]. Контрактура капсульного мешка не идентична понятию «помутнение капсульного мешка», хотя в литературе многие авторы не всегда их строго дифференцируют. Фактически это стадии одного процесса, который включает пролиферацию клеток капсулярного эпителия с формированием волокон, которые в дальнейшем приводят к уплотнению капсулы с последующим сокращением капсульного мешка и формированием контрактуры [92, 108, 183, 216, 228]. Патогенетический механизм контрактуры капсулы заключается в пролиферации эпителиальных хрусталиковых А-клеток, расположенных под передней капсулой хрусталика, и Е-клеток, расположенных в экваториальной зоне хрусталика. Клетки после хирургической травмы становятся активными и трансформируются в фибробласты и миофибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна вокруг края переднего капсулотомического отверстия. Новообразованные волокна слипаются с капсулой, формируют закрытое пространство, в котором эпителиальные хрусталиковые клетки дифференцируются в хрусталиковые волокна. Регенерированные хрусталиковые волокна формируют кольцо Зоммеринга [132, 175, 194, 216, 228]. Эпителиальные хрусталиковые клетки при контакте с ИОЛ продуцируют цитокины, такие как интерлейкины IL-1, IL-6, IL-8, трансформирующий фактор роста - (3 (TGF-p), основной фибробласт растущий фактор ф - TGF), а также простагландин Е 2 (PGE 2). Все они стимулируют синтез коллагена эпителиальными клетками хрусталика. Помимо цитокинов А-клетки выделяют трансферрины и различные клеточные адгезивные молекулы, такие как интегрин, ICAM-1, CD44. Эти клеточные адгезивные молекулы способствуют прикреплению эпителиальных клеток к капсуле хрусталика [108, 132, 157, 216, 228].

    Помутнение листков передней капсулы, как правило, сопровождается контрактурой капсульного мешка, приводящей к ухудшению зрения и децентрации ИОЛ. Указанные изменения капсульного мешка в настоящее время определяют основные показания к лазерным и хирургическим вмешательствам по репозиции ИОЛ, а в некоторых случаях ее замене или удалению [33, 38, 39,85, 127, 140, 142, 174]. Фиброз капсульного мешка диагностируется в различные сроки после операции, чаще от 3-х месяцев до 5-ти лет в 50% случаев имеется тенденция к прогрессированию с увеличением послеоперационного срока наблюдения [33, 75, 157, 174, 183, 195]. Так, по данным Schaumberg, частота осложнений через 1 год после операции составляет 11,8%; через 3 года - 20,7% и 28,5% - через 5 лет. Проведенные рядом авторов исследования переднего капсулотомического отверстия после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ показали, что идеальный размер капсулорексиса – 5,0-5,5 мм, при этом сокращение капсулорексиса к 3-м месяцам после операции доходит до 15% [104, 118, 124]. Таким образом, диаметр капсулорексиса к 3-м месяцам должен быть равен приблизительно 4,5-4,7 мм. При меньшем диаметре переднего капсулорексиса происходит адгезия листка передней капсулы с оптикой ИОЛ и отмечается не только предрасположенность к контрактуре, но и большая частота помутнения задней капсулы [17, 42, 118, 216, 228].

    Патогенетические механизмы изменения капсульного мешка обусловлены процессами пролиферации, миграции и метаплазии эпителиальных клеток хрусталика. При стандартном выполнении факоэмульсификации сенильных катаракт с визуальным контролем полноты удаления хрусталиковых масс и вакуумной очистке капсулы в большинстве случаев удается добиться высоких зрительных функций. Вместе с тем процесс пролиферации остаточных хрусталиковых клеток может быть активным. К факторам, стимулирующим пролиферацию и последующую метаплазию хрусталиковых клеток относят возраст, этиологию катарактального процесса, выраженность послеоперационной воспалительной реакции, состояние местного и общего иммунного статуса, материал ИОЛ, конструкцию оптической и опорной частей линзы [75, 157, 188,193, 221]. Многократно подтверждена большая частота помутнений задней капсулы у детей и пациентов относительно молодой возрастной группы 40-50 лет.

    Высокая предрасположенность объясняется возрастной регенераторной активностью капсулярного эпителия и сопутствующими иммунными нарушениями при катарактах этого возраста. После 60-ти лет тенденция к фиброзу капсульной сумки и развитию вторичной катаракты в 3 раза ниже, чем у больных моложе сорока лет. Частота помутнений задней капсулы при ПЭС диагностируется в 10-50% случаев [17, 157, 165]. Исследованиями различных авторов доказана высокая частота изменений капсульного мешка у пациентов с системными, синдромными заболеваниями, наличием сопутствующей патологии глаза; при глаукоме, миопии высокой степени, диабетических, травматических и увеальных катарактах, пигментной абиотрофии сетчатки [142]. Частота возникновения фиброза капсульного мешка по данным различных авторов, колеблется в широком диапазоне от 10 до 70 % случаев [28, 34, 142, 157, 174]. Отмечается также увеличение поздних послеоперационных осложнений в глазах с ПЭС – задняя дислокация комплекса «ИОЛ-капсульный мешок», которое обусловлено прогрессированием дистрофического процесса. Частота осложнения, согласно публикациям, не превышает 1-2 %, однако оно не ординарно по методам устранения и является наиболее частой причиной замены и удаления ИОЛ [16, 38, 39, 46, 47, 52, 127, 140, 141, 159, 174, 180, 185, 193, 197].

    В настоящее время для стабилизации положения ИОЛ и предупреждения децентрации используются внутрикапсульные кольца, однако мнения ученых о возможности профилактики контракции капсульного мешка при помощи ВК противоречивы [27, 53, 74, 152, 197]. Для профилактики риска послеоперационной контракции КМ предложены лазерные послабляющие насечки в раннем послеоперационном периоде после хирургии катаракты. Авторами показано, что YAG-лазер был эффективным для предотвращения контракции у пациентов с высоким риском развития пролиферации, и не имел отрицательных воздействий [179]. В то же время, другие исследования выявили что, проведение подобного лазерного вмешательства связано с риском развития таких осложнений, как макулярный отек, отслойка сетчатки, реактивный подъем внутриглазного давления, повреждение ИОЛ [201].

    Несмотря на повышенный риск осложнений, широкое внедрение современных технологий ФЭК обеспечило возможность неосложненного выполнения хирургического вмешательства при ПЭС [5, 8, 101, 102, 109, 118]. Однако, несмотря на это, доказано, что прогрессирование дистрофии радужки с нарушением ее диафрагмальной функции, нарастание симптоматики несостоятельности связочного аппарата зависят от стадии ПЭС и остаются факторами риска послеоперационных осложнений и в современной хирургии катаракты [69, 74, 96, 105, 116]. В литературе встречаются единичные работы, в которых упоминается о возможности имплантации псевдоаккомодирующих ИОЛ при ПЭС и слабости связочного аппарата хрусталика [67, 136, 137], однако исследований, направленных на формирование четких критериев отбора пациентов на имплантацию мультифокальных ИОЛ после факоэмульсификации с учетом стадии ПЭС не проводилось.

    Эффективность проводимых мер профилактики операционных и послеоперационных осложнений зависит от уровня диагностики ПЭС, выявления ранних симптомов несостоятельности связочного аппарата хрусталика [26, 32, 93, 110, 111, 217]. Диагностика ПЭС на доклинических и ранних клинических стадиях заболевания с использованием общепринятых методов клинико-фунциональных исследований остается непростой задачей. Классическая клиническая картина синдрома при биомикроскопии не соответствует стадии выраженных деструктивных изменений структур глаза [43, 44, 135, 217]. Не случайно, поэтому усилилось внимание к прогностически неблагоприятным ситуациям в возникновении осложнений при ПЭС. При этом оценка состояния и степени вовлечения в дистрофический процесс структур переднего сегмента глаза с использованием современного информативного метода ультразвуковой биомикроскопии позволяет выявить патологические изменения раньше, чем световая биомикроскопия [43, 44, 134, 135, 217]. УБМ позволяет на качественном более высоком диагностическом уровне не только визуализировать структуры переднего сегмента глаза в пространственном функциональном взаимодействии друг с другом, но и дать им четкие цифровые выражения [43, 44, 118, 134, 217]. Наиболее частыми осложнениями позднего послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом, приводящими к значительному снижению зрительных функций, являются фиброз капсульного мешка, сужение (фимоз) кольца капсулорексиса, сопутствующее прогрессирование недостаточности связочного аппарата хрусталика и, как следствие, децентрация (дислокация) комплекса ИОЛ-капсульный мешок. Указанные особенности течения послеоперационного периода являются противопоказанием к современной методике зрительной реабилитации с использованием мультифокальных ИОЛ у значительного количества пациентов с катарактой. В то же время четкие показания и противопоказания к имплантации мультифокальных ИОЛ в зависимости от стадии ПЭС в доступной литературе отсутствуют. Для профилактики контракции капсульного мешка после факоэмульсификации катаракты в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом предложена методика YAG-лазерной дисцизии передней капсулы хрусталика, однако результаты применения данной методики противоречивы и не позволяют сделать однозначных выводов о целесообразности ее применения [201].

    Таким образом, восстановление или сохранение аккомодационной функции хрусталика после ФЭК с ИОЛ является одной из самых сложных и актуальных проблем в хирургии катаракты, которая представляет не только научный, но и практический интерес. Использование для этой цели ИОЛ, создающих в глазу сразу несколько фокусов, дает возможность приблизиться к решению этого вопроса наиболее оптимальным и современным путем. Применение в клинической практике мультифокальных ИОЛ определяет уровень катарактальной хирургии клиник и офтальмохирургов [67, 114]. К настоящему моменту выполнены многочисленные исследования, направленные на оценку клинико-функциональных результатов применения мультифокальных ИОЛ в хирургии неосложненной катаракты [9, 49, 67, 70, 121]. В то же время, в доступной литературе присутствуют лишь единичные исследования, рассматривающие эффективность применения мультифокальных ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и сопутствующим ПЭС, распространенность и актуальность которого на сегодняшний день не вызывает сомнений. Поэтому изучение возможности зрительной реабилитации у пациентов с осложненной катарактой в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом на основе факоэмульсификации с имплантацией мультифокальных ИОЛ, определение четких показаний и противопоказаний к операции с учетом стадии патологического процесса и разработка методики профилактики поздних послеоперационных осложнений представляется актуальной задачей.


Страница источника: 24-31

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article25297
Просмотров: 2527



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek