Рис. 1. Этапы фемтофрагментации на аппарате FEMTO LDV Z 8
Рис. 2. Удаление передней капсулы, край лоскута свободный, без перемычек, видна фемтофрагментация ядра хрусталика
В последнее десятилетие развитие и внедрение лазерных технологий привело к появлению фемтосекундных лазеров (ФСЛ), которые без вскрытия полости глаза с высокой точностью позволяют провести капсулотомию, фрагментацию ядра хрусталика и сформировать тонельные разрезы [1, 3, 7]. На сегодняшний день используются различные модели ФСЛ: Victus Technolas Perfect Vision, LenSx Laser System, ZEISS VisuMax Femtosecond Laser и т.д [2, 4, 10]. В 2014 г. на российском рынке появилась еще одна фемтолазерная система Ziemer FEMTO LDV Z 8 (Швейцария) [11].
Наибольшие преимущества фемтолазерной факоэмульсификации обнаруживаются у пациентов, которым имплантируются интраокулярные линзы (ИОЛ) «премиум»-класса (мультифокальные и торические) в связи со сверхточностью разрезов и заданной величиной капсулорексиса, минимизацией послеоперационного астигматизма и более коротким периодом реабилитации [9, 12]. Неоспоримым преимуществом ИОЛ с двумя фокусами является возможность для пациента получить высокое зрение на различных расстояниях [6, 8].
Цель
Оценить результаты имплантации мультифокальных ИОЛ при проведении факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением на аппарате Ziemer FEMTO LDV Z8.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 89 пациентов (178 глаз) в возрасте от 21 до 84 лет (средний возраст 61,8±0,9 года). Острота зрения до операции без коррекции составила в среднем 0,23±0,21, ВГД – 17-20 мм рт.ст. Всем пациентам была выполнена фемто-ассистированная факоэмульсификация катаракты с имплантацией МИОЛ.
Больные разделены на 2 группы: первая – 66 пациентов (132 глаза) с имплантацией мультифокальных линз «ActySof IQ ReSTOR» (Alcon, США), вторая – 23 пациента (46 глаз) – мультифокально-торических линз «ActySof IQ ReSTOR TORIC» (Alcon, США). Имплантация ИОЛ в обеих группах проводилась по методу «blended», т.е. в доминантный глаз МИОЛ с аддидацией +2,5 D (модель «SV25T0»), а в недоминантный +3,0 D (модель «SN6AD1»). В первой группе пациентов роговичный астигматизм составлял менее 0,75 дптр, во второй – от 0,75 до 2,75 дптр.
Рис. 3. Глаз пациента В. на 1-е сутки после операции, виден край капсулорексиса, кольца МИОЛ
Таблица Динамика бинокулярной НКОЗ у пациентов в различные сроки после операции в исследуемых группах, (М±m)
Факоэмульсификация выполнялась на аппарате «Stellaris PC Vision Enhancement system» (Bausch+Lomb, США) по методике «crack and cram» с использованием линейного ультразвука с максимальным значением мощности 40%.
Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, кератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотонометрию, В-сканирование. Основными показателями оценки хирургического лечения пациентов были послеоперационная бинокулярная некорригированная острота зрения вдаль, вблизи (30-45 см) и на среднем расстоянии (50-70 см) при выписке, которые определялись через 1, 3 и 6 мес.
Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты осуществляли при помощи фемтосекундного лазера Ziemer FEMTO LDV Z 8, одним из преимуществ которого является мобильность, что позволяет выполнять сложные многоэтапные вмешательства без перемещения пациента из одной операционной в другую. Отличительной чертой этого аппарата является то, что источник лазерного излучения находится в непосредственной близости от роговицы глаза (10 мм), что позволяет использовать меньшие значения энергии при проведении лазерных резов. Кроме того, эта система обладает самой низкой продолжительностью импульса (200-500 фс), что обеспечивает высокое качество резов при меньшей затрате лазерной энергии в сравнении с аналогичными приборами других производителей [5].
Техника фемтолазерного этапа: после инстилляции анестетика (инокаина 0,4% или алкаина) на глаз устанавливали пластиковый интерфейс в виде пластиковой воронки с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12,5 мм и наружным диаметром 18,5 мм, затем проводилась вакуумная фиксация интерфейса к глазу. На поверхность глаза в «воронку» наливали сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл. Следующим этапом осуществляли стыковку – «докинг» интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазера. С помощью встроенного оптического когерентного томографа определяли положение передней капсулы, толщину хрусталика и ширину зрачка. На «рабочем окне» задавали требуемые параметры переднего капсулорексиса: диаметр, местоположение относительно центральной оси, энергетические параметры. Фрагментация ядра хрусталика проводилась по четырём меридианам на 6 равных частей. Роговичные разрезы выполнялись точно заданных размеров, глубины и локализации (рис. 1).
После завершения процедуры вакуум автоматически отключался, и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединялся от глаза. Затем тупым шпателем раскрывали сформированные лазером основной разрез и парацентезы роговицы. В переднюю камеру глаза вводили раствор мезатона и вискоэластик. Следующие этапы факоэмульсификации проводили по стандартной методике. Операцию заканчивали герметизацией роговичных доступов путем их гидратации и внутрикамерным введением антибиотика.
Результаты и обсуждение
Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае. У всех пациентов использованные значения энергетического воздействия обеспечили полноценное разделение ядра хрусталика по всей его толщине.
Тоннельные роговичные разрезы и парацентезы, выполненные с помощью фемтолазера, хорошо визуализировались в операционный микроскоп и свободно открывались с помощью факошпателя. У 23 пациентов (17,4%) в первой группе и у 7 (15,2%) во второй отмечено интраоперационное сужение зрачка, которое устранялось введением в переднюю камеру 1% раствора мезатона. В дальнейшем мидриаз был достаточным и стабильным в течение всей операции. Интраоперационная ревизия капсулорексиса показала, что край лоскута передней капсулы был свободным по всей окружности и не имел перемычек (рис. 2).
Послеоперационный период протекал гладко. При осмотре оперированного глаза отмечалось незначительное раздражение, роговица была прозрачной, передняя камера – глубокой, влага передней камеры – прозрачной, медикаментозный мидриаз составлял от 5 до 9 мм, положение ИОЛ внутри капсульного мешка центральное. Биомикроскопически край капсулорексиса выглядел ровным, гладким и создавал впечатление идеального круга (рис. 3).
Он имел центральную локализацию с диаметром от 4,8 до 5,5 мм, что являлось важным фактором именно для линз «премиум»-класса, так как слишком маленький капсулорексис за счет фиброза передней капсулы в отдаленном послеоперационном периоде мог дать гиперметропический сдвиг, в то же время слишком широкий капсулорексис мог изменить угол наклона ИОЛ и создать дополнительные аберрации [13].
У части пациентов (у 9,1% в первой и 8,7% – во второй группе) отмечался временный косметический недостаток – след от вакуумного кольца, который заключался в паралимбальных гематомах различной степени выраженности. Гематомы рассасывались в сроки от 1 до 2 недель самостоятельно и не требовали дополнительного лечения. ВГД сохранялось на нормальном уровне без гипотензивной терапии, ИОЛ занимали правильное положение, витреальная полость во всех случаях была прозрачная, оболочки прилежали. Бинокулярная НКОЗ в различные сроки после операции в обеих исследуемых группах представлена в табл. Достоверных отличий в остроте зрения в группах выявлено не было.
Выводы
1. Факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением на аппарате Ziemer FEMTO LDV Z 8 с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз показала себя эффективным и безопасным методом хирургии катаракты. Все манипуляции, выполненные фемтолазерной установкой, позволили достигнуть точной локализации, глубины и диаметра разрезов.
2. Комбинированная билатеральная имплантация МИОЛ по методу «blended» позволила получить высокую некорригированную остроту зрения на средних и ближних расстояниях, при сохранении высокой остроты зрения вдаль в разные сроки наблюдения.
