Трансэпителиальная топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия в зрительно-функциональной реабилитации пациента с постгерпетическим стромальным помутнением роговицы на глазу после сквозной кератопластики (клинический случай)

     Послойная и сквозная кератопластика часто являются «операциями выбора» при различных заболеваниях роговицы, поскольку обеспечивают удаление патологически измененной или истонченной ткани, обеспечивая функциональную реабилитацию пациента. Рефракционный результат корнеотрансплантации часто остаётся непредсказуемым, сопровождаясь развитием высоких аметропий. Кераторефракционная хирургия в большинстве случаев позволяет решать эту задачу путем применения таких методов коррекции, как ЛАЗИК, ФемтоЛАЗИК и ФРК по стандартному или топографически ориентированному алгоритму [1, 2, 4, 6]. Вместе с тем, приём иммуносупрессивных препаратов и снижение местного иммунитета за счёт деиннервации трансплантата повышают риск возникновения герпетического кератита на таких глазах, что практически неизбежно приводит к формированию помутнения роговицы, снижающего остроту зрения. Как правило, это вынуждает ставить вопрос о проведении повторной пересадки. В качестве менее травматичного решения проблемы устранения зрительно-функциональных нарушений у пациентов с постгерпетическим помутнением роговичного трансплантата и развитием иррегулярного астигматизма нами предлагается методика ТТ-ФРК, используемой в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ (МНТК «МГ») для лечения иррегулярности роговицы различного генеза [3, 5, 7, 8]. Данная методика позволяет устранять иррегулярность роговицы и сопутствующие рефракционные нарушения, а также увеличивать прозрачность роговицы за счёт полного или частичного удаления патологически измененных слоев роговицы со сниженной прозрачностью [9-11].

    Цель

    Оценка результатов проведения трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии в зрительно-функциональной реабилитации пациента с постгерпетическим стромальным помутнением роговицы на глазу после сквозной кератопластики.

    Материал и методы

    Пациентка А. 27 лет, обратилась в МНТК «МГ» с жалобами на низкое зрение правого глаза. В анамнезе – проведена сквозная кератопластика правого глаза в 2014 г. по поводу кератоконуса IV степени. На фоне ОРВИ у пациентки развился метагерпетический кератит правого глаза, который привёл к формированию в центральной части роговицы стойкого помутнения роговицы.

    Для принятия решения о тактике лечения ей был проведен ряд исследований: визометрия без и с коррекцией, кератопография (TMS 4, Tomey, Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4 Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза на приборе Pentacam (Oculus, Германия) и оптическом когерентном томографе Avanti RTVue XR, Optovue, США).

    В качестве альтернативы повторной кератопластики пациентке была предложена технология зрительно-функциональной реабилитации методом ТТ-ФРК для устранения рефракционных нарушений, повышения регулярности и прозрачности роговицы за счет максимально возможного удаления измененной ткани. Операцию производили по технологии «ТТ-ФРК», принятой в МНТК «МГ» для пациентов с выраженной иррегулярностью роговицы и неравномерностью толщины корнеального эпителия: после обработки век антисептическим раствором и инстилляции местного анестетика был поставлен блефоростат, тупфером удалена влага с поверхности роговицы, произведена центровка лазера «МикроСкан-Визум 500 Гц» и топографически ориентированная абляция, рассчитанная по данным кератотопограммы с помощью программного обеспечения «Кераскан» (все ООО «Оптосистемы», медицинский соразработчик МНТК «МГ»), далее производилось удаление эпителия с помощью эксимерного лазера под визуальным контролем конгруэнтно целевой поверхности роговицы. Операция завершалась промыванием конъюнктивальной полости раствором местного антисептика и помещением на роговицу мягкой бандажной контактной линзы. Послеоперационная схема включала инстилляции бромфенака 0,09% и тобрамицина 0,03% до наступления полной реэпителизации, на 6 сутки после ТТ-ФРК с последующим назначением 0,1% раствора дексаметазона по нисходящей схеме на 2,5 мес., профилактическом назначении 0,25% раствора тимолола малеата и бесконсервантных слезозаместителей на основе гиалуроновой кислоты.

    Результаты

     Объективно при первичном осмотре правого глаза определялось центральное помутнение роговицы в оптической зоне трансплантата (рис. 1а). Показания данных остроты зрения, внутриглазного давления (ВГД), оптической когерентной томографии (ОКТ) и кератотопографических индексов регулярности (SRI) и ассиметрии (SAI) роговицы представлены в табл. 1, рис 2а, 3а. По данным исследования с помощью Шеймфлюг-камеры признаков эктазии задней поверхности не выявлено. По данным конфокальной микроскопии в проекции помутнения: плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) – 2411 кл/мм2.

    Зрительные функции стабилизировались через 1 мес. после проведения ТТ-ФРК. После операции к 12 мес. наблюдалось значительное повышение некорригируемой и корригируемой остроты зрения в связи с уменьшением сфероцилиндрического компонента рефракции и увеличение регулярности роговицы практически до нормальных значений (табл. 1, рис. 3б); по данным ОКТ остаточная толщина роговицы в зоне ее максимального истончения не выходила за границы безопасности (табл., рис. 2б). На исследовании с помощью Шеймфлюг-камеры признаков эктазии задней поверхности роговицы не выявлено. ПЭК после операции сохранялась стабильной – 2408 кл/мм2

    Несмотря на то что проведение ТТ-ФРК на глазах после сквозной пересадки роговицы сопровождается более длительным процессом реэпителизации и заживления, проведение данной операции позволяет обеспечить высокие зрительно-функциональные результаты и во многих случаях избежать повторной пересадки.

    В срок наблюдения 12 мес. зрительные функции стабильны, отмечает появление бинокулярного зрения вдаль, жалоб не предъявляет.

    Заключение

    Таким образом, в данном клиническом примере продемонстрирована успешная зрительно-функциональная реабилитация пациента с постгерпетическим стромальным помутнением роговицы на глазу после сквозной кератопластики методом ТТ-ФРК.