Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-3-22-26

Эффективность витрэктомии в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны на фоне газовоздушной тампонады витреальной полости при развитой стадии пролиферативной диабетической ретинопатии


    Актуальность

     Распространенность сахарного диабета (СД) уже достигла масштабов эпидемии во всем мире, и в дальнейшем прогнозируется неуклонный рост числа больных в течение ближайших 20 лет, а значит и увеличение осложнений этого заболевания, в том числе и диабетической ретинопатии (ДР) [13].

    Ведущими причинами потери зрения у больных СД являются прогрессирование ДР до ее пролиферативной стадии и/или диабетического макулярного отека (ДМО) [1, 24]. При длительности СД более 20 лет частота развития пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) достигает 50% при СД типа 1 и 20% – при СД типа 2 [2].

    На сегодняшний день витреоретинальная хирургия (ВРХ) при развитой стадии ПДР является патогенетически обоснованным методом лечения [12, 14]. Однако, несмотря на эффективность ВРХ при развитой ПДР в послеоперационном периоде, в 20-41% случаев встречаются такие осложнения, как отслойка сетчатой оболочки, рецидивы кровоизлияний в витреальную полость, гипотония, офтальмогипертензия на фоне тампонады силиконовым маслом, реже встречаются неоваскулярная глаукома, переднегиалоидная пролиферация, субатрофия глазного яблока [10, 11, 18, 23].

    Нередко в авитреальных глазах, которым выполнялась ВРХ по поводу пролиферативной витреоретинопатии, наблюдался тракционный отек макулярной области за счет образования вторичной эпиретинальной мембраны (ЭРМ). В большинстве случаев вторичная ЭРМ возникает вследствие пролиферативного ответа (миграция клеток ретинального пигментного эпителия, глиальных клеток, моноцитов и макрофагов) на хирургическое вмешательство, чаще в глазах с силиконовой тампонадой витреальной полости, в том числе и при ПДР [3, 8]. В настоящее время в литературе описаны единичные исследования, посвящённые возникновению ЭРМ при ПДР после витрэктомии.

    Пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) часто выполняется во время витрэктомии при макулярных патологиях, таких как макулярные отверстия, отек макулы на фоне окклюзий вен сетчатки и ЭРМ [7]. Витрэктомия в сочетании с удалением ВПМ в лечении рефрактерного ДМО, тракционного макулярного отёка (со стороны ВПМ/ЭРМ) на фоне ДР способствует значительному регрессу отека, стабилизации процесса и улучшению зрительных функций [5, 6]. Опубликованы данные о том, что пилинг ВПМ уменьшает частоту возникновения вторичных ЭРМ после хирургического удаления идиопатических мембран [21, 22]. Некоторые исследования выявили, что удаление ВПМ может препятствовать формированию ЭРМ в послеоперационном периоде в хирургии отслойки сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии и развитой ПДР на фоне силиконовой тампонады витреальной полости [9, 20].

    В связи с выраженностью пролиферативного процесса у больных СД актуальным является изучение эффективности пилинга ВПМ при развитых стадиях ПДР.

    Цель

    Оценить эффективность витрэктомии в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны на фоне газовоздушной тампонады витреальной полости при развитой стадии пролиферативной диабетической ретинопатии.

    Материал и методы

    Обследовано 52 пациента (52 глаза) с СД 2 типа, с развитой стадией ПДР, которая характеризовалась наличием заднегиалоидной пролиферации с глиозом II-III степени. Тракционный синдром был установлен со стороны патологически измененной задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) в макулярной области, в проекции диска зрительного нерва (ДЗН) и/или вдоль сосудистых аркад, без признаков ЭРМ. Тракционный отек макулярной области был диагностирован во всех случаях, локальная тракционная отслойка сетчатки – у 15 пациентов (28,9%).

    Длительность СД 2 типа в среднем составила 13,6±3,4 года, целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) ≤7,86% на момент исследования. Средний возраст пациентов составил 62,1±3,5 года, из них женщины – 35 (67,3%), мужчины – 17 (32,7%).

    Всем пациентам за 8-10 дней перед ВРХ проводилось интравитреальное введение антивазопролиферативного препарата однократно.

    Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 28 больных (28 глаз), которым была проведена 27G-витрэктомия с максимальным иссечением заднегиалоидной пролиферации с последующий эндолазеркоагуляцией критических зон, без пилинга ВПМ, вторую группу – 24 пациента (24 глаза), которым проводился аналогичный объем вмешательства в сочетании с пилингом ВПМ. Окрашивание ВПМ осуществлялось с использованием красителя «Membrane Blue Dual» (Dorc, Netherlands). Круговой пилинг ВПМ выполнялся циркулярно по традиционной методике площадью, не превышающей 2 диаметра ДЗН. Во всех случаях ВРХ завершалась тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью C2F6 в концентрации 16%. Срок наблюдения составил 6 мес.

    Витреоретинальное вмешательство проводилось с использованием микрохирургической системы «Constellation Vision System» (Alcon, США). До и после лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включая ОКТ макулярной области (RetinaScan-3000, NIDEK). Макулярная область протяженностью 6000 мкм тестировалась в режиме «macula multi», включая область «фовеа» – 150-300 мкм от центра, область «парафовеа» 2000-2500 мкм от центра и толщину зоны «слой нервных волокон – ВПМ». Использовалась фоторегистрация глазного дна в режиме «color» и определение оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) в режиме «MPOD» с помощью немидриатической фундус-камеры (VISUCAM 500® (Carl Zeiss Meditec AG)).

    Для статистической обработки полученных результатов использовали методы описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05. Результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде M±у, где: M – среднее значение, у – стандартное отклонение.

    Результаты

     У всех пациентов до комбинированного хирургического лечения максимально корригированная острота зрения в среднем составляла 0,06±0,02, после лечения у пациентов 1-й группы данный показатель улучшился до 0,10±0,02 (р<0,05), 2-й группы – до 0,25±0,05 (р1-2<0,05).

    Регресс неоваскуляризации заднегиалоидной пролиферации в среднем наступал через 1 неделю после инъекции антивазопролиферативного препарата, в связи с чем интраоперационные геморрагические проявления были менее выражены. Однако при иссечении пролиферативной ткани в 51,9% случаях (27 из 52) было использовано перфторорганическое соединение (ПФОС), из них в 23,0% случаях (12 из 52) вследствие разрушения крупных новообразованных сосудов с последующим кровотечением, в 28,9% случаях (15 из 52) – в связи с ранее диагностированной локальной тракционной отслойкой сетчатки. Длительность тампонады ПФОС осуществлялась на протяжении 5-6 дней, после чего выполнялась его замена на газовоздушную смесь C2F6 в концентрации 16%. Следует отметить, что у данных пациентов пилинг ВПМ выполнялся после удаления ПФОС из витреальной полости.

    В большинстве случаев (45 из 52) удалось полностью удалить пролиферативную ткань и только у 7 (7 из 52) больных были оставлены «островки» фиброглиальной пролиферации без тракционного воздействия на сетчатку, отграниченные лазеркаогулянтами. Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у всех пациентов. Отслойки сетчатой оболочки в послеоперационном периоде не обнаруживали на протяжении всего срока наблюдения.

    В раннем (до 1 мес.) и отдаленном послеоперационном периоде (до 6 мес.) геморрагические проявления наблюдались в виде кровоизлияний в витреальную полость в 17,3% случаев (9 из 52), в виде преретинальных и/или премакулярных кровоизлияний – в 30,7% случаев (16 из 52), которые успешно купировались на фоне консервативной терапии.

    По данным ОКТ толщина зоны «слой нервных волокон – ВПМ» в макулярной области до лечения у пациентов обеих групп составила 25,38±3,11 мкм. Через 6 мес. в 1-й группе толщина данной зоны увеличилась почти в 1,6 раза (р<0,05), за счет образования вторичной ЭРМ, которая встречалась в 39,2% случаев (11 из 28), в 54,5% случаев (6 из 11) наблюдался тракционный отек макулярной области, ДМО (без ЭРМ) был установлен в 28,5% случаев (8 из 28) (рис. 1).

    У пациентов 2-й группы слой нервных волокон уменьшился в 1,5 раза (р1-2<0,05), ЭРМ и тракционный отек макулярной области не диагностировались ни в одном случае (0 из 24), однако у 5 (20,8%) пациентов наблюдался ДМО (5 из 24) (рис. 2).

    Толщина сетчатки в области фовеа и парафовеа до витрэктомии у всех пациентов (n=52) составила 457,41±36 и 701,51±24 мкм соответственно. В результате лечения у пациентов обеих групп удалось достичь близкую к нормальной толщину сетчатки в области фовеа и парафовеа, однако через 6 мес. данный показатель у пациентов 2-й группы оставался достоверно меньше, чем в 1-й (р1-2<0,05).

    Среднее значение ОПМП у пациентов обеих групп до лечения составило 0,094±0,01 du и имело тенденцию к увеличению на протяжении всего срока наблюдения.

    Результаты исследования морфологических структур сетчатки у пациентов сравниваемых групп представлены в таблице (табл.).

    Обсуждение

    Эффективность антивазопролиферативной терапии в качестве предоперационной подготовки перед витрэктомией у пациентов с различными стадиями ПДР доказана многочисленными исследованиями [6, 16, 19]. В данном исследовании эффективность предварительной антиангиогенной терапии составила 77,0% (40 из 52) случаев, у 12 пациентов не удалось завершить витреоретинальное вмешательство в один этап в связи с выраженными геморрагическими проявлениями. В общей сложности в 51,9% случаях (27 из 52) возникала необходимость в проведение дополнительного витреоретинального вмешательства в связи с тампонадой ПФОС, что является неудовлетворительным показателем в отношении улучшения морфофункционального результата. Следовательно, необходимым является выполнение ВРХ на более ранних стадиях патологического процесса, не осложненного наличием грубой заднегиалоидной пролиферацией и тракционной отслойкой сетчатки.

    У пациентов 2-й группы в большинстве случаев (21 из 24) по данным ОКТ наблюдалась неровная поверхность внутренних слоев сетчатки в макулярной области, а именно слоя нервных волокон (рис. 2). По данным Сдобниковой С.В. (1996), витреальная поверхность ВМП гладкая, ретинальная имеет неровный рельеф, обусловленный вдавлениями глиальных клеток слоя нервных волокон [4]. Электронно-микроскопически установлено, что ВПМ являясь единственной истинной мембраной сетчатки, состоит из четырех элементов: коллагеновые волокна, протеогликаны (главным образом гиалуроновая кислота стекловидного тела), базальная мембрана, плазматическая мембрана Мюллеровских клеток и глиальных клеток слоя нервных волокон [15].

    Таким образом, мы пришли к предварительному выводу о том, что неровная поверхность внутренних слоев сетчатки в макулярной области, в частности слоя нервных волокон после удаления ВПМ, может служить критерием правильно выполненного мембранопилинга.

    Схожее и единственное на сегодняшний день исследование было проведено группой польских ученых (Michalewska Z. с соавт.) в 2013 г. [17]. По результатам, представленным авторами, в группе пациентов с пилингом ВПМ средняя толщина сетчатки в макулярной области составила 193 мкм, ДМО не наблюдался ни в одном случае, ЭРМ без тракционного компонента наблюдалась в 20,7% (11 из 53) случаев. Следует отметить, что возникновение ЭРМ, скорее всего, было связано с использованием силиконового масла в качестве тампонирующего средства витреальной полости.

    Заключение

    Выполнение витреоретинального вмешательства при развитой стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, несмотря на предварительную антивазопролиферативную терапию, только в половине случаев завершается в один этап. Длительная тампонада витреальной полости ПФОС (5-6 дней) с правильно выполненной эндолазеркоагуляцией сетчатки позволяет произвести замену ПФОС на газовоздушную смесь без необходимости использования силиконового масла, даже при наличии локальной тракционной отслойки сетчатки.

    Проведение витрэктомии в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны у пациентов с развитой стадией пролиферативной диабетической ретинопатии способствует получению более высокой остроты зрения, минимизации риска возникновения вторичной эпиретинальной мембраны и диабетического макулярного отека.

    По данным оптической когерентной томографии, неровная поверхность внутренних слоев сетчатки в макулярной области, в частности слоя нервных волокон после удаления ВПМ, может служить критерием правильно выполненного мембранопилинга.


Страница источника: 22-26

Просмотров: 16849









Bausch + Lomb
thea