Эффективность лечения язв роговицы

    Актуальность

     Воспалительные заболевания глаз остаются серьезной проблемой практической офтальмологии как причиной нетрудоспособности (80%) и как причиной слепоты (10-20%) [7, 9, 16, 20]. В основе развития язв роговицы лежит повреждения переднего эпителия и стромы роговицы, которые могут быть вызваны механической травмой, инфекцией, химическими веществами, температурным фактором [17, 18, 22]. Частота поражений, вызванных вследствие ношения контактных линз, значительно варьирует от 1,1 до 50,3% [5, 6, 11]. В 5-48,9% случаев заболевание (язва) имеет осложненное течение: абсцесс роговицы, десцеметоцеле, перфорация, эндофтальмит [1, 2, 14]. По данным Green M.D., частота неблагоприятных исходов достигает 54,2% [14], а в 1,2-23,7% заболевание заканчивается энуклеацией, что существенно снижает качество жизни пациентов и затрудняет их социальную адаптацию [3, 4, 12]. Ежегодно в мире 1,5-2 млн. чел. получают слепоту в связи с язвой и травмой роговицы [10, 12]. В офтальмологической практике применялись различные методы лечения язв роговицы (механическое выскабливание острой ложечкой краев или дна язвы, криоаппликация язв, микродиатермокуагуляция (МДК), воздействие эксимерного лазера, паралимбальное введение лекарственных веществ), которые, в свою очередь, также имеют свои недостатки [8, 15, 19, 21]. Поэтому проблема поиска новых методов лечения язв роговицы остается актуальной в практической офтальмологии.

    Цель

    Оценить эффективность лечения язв роговицы путем интрастромального введения антибиотика в слои роговицы.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 44 чел., из них 23 женщины, 21 мужчина в возрасте от 35 до 70 лет с язвой роговой оболочки. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 1-го типа у 9-ти пациентов; гайморит – у 5-ти пациентов; отит – 4 чел.; патология ротовой полости – у 7-ми пациентов; у 6-ти пациентов воспалительные заболевания роговицы на фоне системных заболеваний (ревматоидный артрит, синдром Рейтера). У 8-ми пациентов наблюдались воспалительные заболевания при ношении линз длительного использования. У 5-ти чел. – язва развилась на фоне нелеченного кератита.

    Больные с язвами роговицы были разделены на две группы соответственно избранному способу лечения. В контрольную группу вошел 21 пациент, которые получали только традиционное лечение (цефуроксим внутривенно (в/в), субконъюктивально (с/к), метрогил в/в, солкосерил с/к, диклоберл в/м; местно: офтаквикс, униклофен, солкосериловый глазной гель, масло облепихи, глазная мазь флоксал). Основную группу наблюдения составили 23 пациента, которым к традиционному лечению добавлен предложенный метод введения лекарственного вещества в роговицу. Он заключается в следующем: с помощью алмазного ножа у лимба производят дозированный надрез роговой оболочки на ½ ее толщины длиной 2-4 мм. Слои роговицы расслаивают с помощью ножа по направлению к пораженному участку роговой оболочки. С помощью канюли с тупым концом, изогнутым под 110-130°, упираясь в край сформированного тоннеля, производят нагнетание в слои роговицы лекарственного вещества (цефуроксима (зинацеф) 0,01-0,02 мл) до появления отека роговицы, захватывающего участок поражения и окружающего его части роговой оболочки (деклараційний патент на корисну модель від 24.04.14 г. № 8755/ЗУ/14).

    Всем пациентам проводилось бактериальное исследование соскобов с роговицы. Этиологическим фактором поражения роговой оболочки у обеих групп являлась бактериальная инфекция (см. рис. 1, 2). В обеих группах больных грамположительная флора была обнаружена в большинстве случаев. У пациентов основной группы S. Aureus и Streptococcus pneumaniae составили абсолютное большинство – 73,9% среди всех выявленных микроорганизмов. Грамотрицательная флора была обнаружена в 26,04% случаев. У пациентов контрольной группы – 71,4 и 28,6% случаев соответственно. Оценку тяжести поражений роговицы определяли по локализации воспалительно-деструктивного очага, его глубине и протяженности, наличию осложнений [классификация по Ситнику Г.В., 2007 г.] (табл. 1). Среди больных с язвами роговицы 39,1% (9 чел.) составили пациенты с легкой степенью тяжести в основной группе и 38,1% (8 чел.) в контрольной; 21,7% (5 чел.) – средней степени тяжести у пациентов основной группы и 19% (4 чел.) в контрольной группе; 21,7% (5 чел.) – тяжелой степени в основной группе и 23,8% (5 чел.) в контрольной группе; 17,4% (4 чел.) – особо тяжелая степень поражения в основной группе и 19% (4 глаза) – в контрольной группе. Группы по степени тяжести статистически сравнимы.

    Эффективность проводимого лечения оценивали по срокам завершения эпителизации, срокам исчезновения гнойного отделяемого, срокам затухания воспалительной реакции, возникновению осложнений – панофтальмита, перфорации роговицы. Сроки наблюдения – 6 мес.

    Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы «Statistics 16.0 for Windows».

    Результаты и обсуждение

     Ранние результаты: сроки эпителизации в обеих группах зависели от степени тяжести и составляли в среднем в основной группе до 14-го дня у 13-ти чел., что составило 56±7,0%, и у 6-ти пациентов контрольной группы – 28,57±6,4% (р<0,05). Воспалительная реакция уменьшалась к 10-му дню у 15-ти пациентов (65,2±6,8%) в основной группе и у 9-ти пациентов (42,85±7,1%, р<0,05) – в контрольной группе. У 16-ти (70±6,4%) больных основной группы на 7-й день лечения происходило очищение язвы роговицы, тогда как в контрольной группе – только у 8-ми пациентов (38,1±7,1%, р<0,05). В контрольной группе развитие осложнений (увеит, панофтальмит, перфорация роговицы) выявлено у 7-ми пациентов, что составило 33,3%. У пациентов основной группы (увеит, панофтальмит) – у 4-х пациентов, что составило 17,4%. Таким образом, развитие осложнений у пациентов основной группы на 52,3% меньше по сравнению с контрольной группой. К удалению глаза прибегали в контрольной группе у 3-х пациентов, а в основной – у одного пациента, что на 28,6% меньше.

    Отдаленные результаты лечения: острота зрения у пациентов в основной группе до лечения составляла 0,026±0,01, а у пациентов контрольной группы – 0,029±0,01. Функциональные результаты проведенного лечения считали удовлетворительными при сохранении остроты зрения 0,1 и выше. Частота удовлетворительных функциональных результатов лечения была наиболее высокой при язвах роговицы легкой степени тяжести и составила 39,1% (9 чел.) у пациентов основной группы и 23,8% (5 чел.) – у пациентов контрольной группы. При среднетяжелых и тяжелых язвах роговицы острота зрения была значительно ниже и составила 0,05 у 26,1% (6 чел.) и 0,08 у 30,4% (7 чел.) в основной группе и 23,8% (5 чел.) и 14,3% (3 чел.) соответственно у пациентов контрольной группы. Острота зрения осталась прежней, сформировалось бельмо роговицы у 1-го пациента – 4,3% в основной группе и у 4-х пациентов – 19% в контрольной группе. Одному человеку в контрольной группе была выполнена кератопластика (в связи с перфорацией роговицы). Неоваскуляризация роговицы была в целом более выражена после перенесенных тяжелых и особо тяжелых язв роговицы. В основной группе наблюдалось уменьшение степени неоваскуляризации роговицы в исходе язв легкой и средней степени тяжести (индекс 0,86). При этом в контрольной группе имело место усиление неоваскуляризации роговицы в результате заболевания (индекс 1,75) (табл. 2).

    Выводы

    1. Интрастромальное введение антибиотика цефуроксима наряду с традиционным лечением позволяет повысить эффективность лечения язв роговицы: ускорение сроков эпителизации на 26,83±6,7% (р<0,05), исчезновение воспалительных реакций в более ранние сроки, ускорение очищения язвы роговицы, повышение остроты зрения до 0,1 и выше.

    2. Разработанный способ является щадящим методом лечения больных с язвами роговицы, который отличается высокой эффективностью и снижением частоты осложнений (панофтальмит, перфорация роговицы) на 15,9±1,6% (р<0,05).

    3. Применение данного метода при тяжелых и особо тяжелых язвах роговицы дает возможность сохранить глаз как анатомический орган, улучшить возможные перспективы оптической реабилитации больного.