3.1. Изменения при блокаде зоны операции корнем радужки у пациентов после непроникающей глубокой склерэктомии

     Целью данной части работы явилось изучение причин возникновения и особенностей морфогенеза блокады хирургической зоны корнем радужки после непроникающей глубокой склерэктомии.



    Для решения данной задачи была проанализирована 1-ая группа пациентов (65 глаз), с блокадой ТДМ корнем радужки после проведения НГСЭ.



    3.1.1. Клинико-функциональные показатели



     При ретроспективном анализе хода операций у пациентов 1-ой группы с блокадой зоны операции после НГСЭ, в 38-ми (58,5%) случаях была отмечена микроперфорация в ходе формирования ТДМ или снятия стенки шлеммова канала, которая сопровождалась уменьшением глубины передней камеры во время операции или на первые сутки после нее. В таких случаях операцию завершали наложением дополнительного шва на поверхностный склеральный лоскут. В остальных 27-ми случаях признаков перфорации ТДМ в ходе операции отмечено не было.



    В раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-ой группы в 42-х случаях (64,6%) была отмечена гипотония с ВГД менее 7 мм рт. ст. (3-6 мм рт. ст.), в том числе на 25-ти глазах после микроперфорации ТДМ (Таблица 6). При биомикроскопии в первые сутки после операции у 37-ми пациентов (57%) было отмечено уменьшение глубины передней камеры глаза на 0,5-1,5 мм со смещением иридо-хрусталиковой диафрагмы вперед и сопровождалось появлением гифемы в 26-ти случаях (40%), которая была купирована назначением медикаментозной терапии.



     По данным ультразвукового в-сканирования у пациентов 1-ой группы с первых по третьи сутки на 16-ти глазах (24,6%) была зафиксирована ЦХО (Таблица 6), в том числе на 9-ти глазах после интраоперационной перфорации ТДМ. На фоне медикаментозной терапии в 9-ти случаях ЦХО была устранена, а в 7-ми случаях потребовалась проведение задней трепанации склеры.



    При проведении гониоскопии в момент диагностики блокады зоны НГСЭ корнем радужки визуализировался контакт прикорневой зоны радужки с ТДМ различной протяженности. В 40 случаях (61,5%) из 65-ти, была выявлена частичная блокада зоны операции корнем радужки, протяженность которой варьировала от локальной подтянутости до контакта радужки с ⅔ зоны ТДМ (Рисунок 2). В 25-ти случаях (38,5%) ТДМ при гониоскопии не визуализировалась, что указывало на наличие полной блокады ТДМ корнем радужки.



    При диагностике блокады зоны НГСЭ корнем радужки в 11-ти случаях (16,9%) она была зафиксирована в сроки от 10 дней до 1 месяца после операции, на 23-х глазах в сроки от 1 до 6 месяцев, в 15-ти случаях через 6-12 месяцев, а в остальных 16-ти случаях контакт корня радужки с ТДМ был выявлен в более поздние сроки от 1 года до 3-х лет после НГСЭ. При биомикроскопии на 3-х глазах отмечалось смешение зрачка вверх, в других случаях зрачок находился в центре и имел круглую форму. Средний уровень ВГД (Po) в момент диагностики блокады у пациентов после НГСЭ варьировал от 15 до 34 мм рт. ст., в среднем составив 25,57±3,37 мм рт. ст., при этом в 57-ми (87,7%) случаях Ро было выше 21 мм рт. ст.



     3.1.2. Морфологические изменения при блокаде зоны операции после непроникающей глубокой склерэктомии



    При проведении ОКТ переднего отрезка глаза у пациентов 1-ой группы толщина ТДМ в среднем составила 0,09±0,02 мм, при этом при диагностике блокады в сроки до 1-го месяца после НГСЭ толщина ТДМ была тоньше (от 0,05 до 0,11 мм), чем при диагностике блокады в более поздние сроки (диапазон от 0,06 до 0,16 мм) (Таблица 7).



     В 16-ти случаях выявлена локальная подтянутость корня радужки к месту перфорации ТДМ (Рисунок 3), в 24-х случаях протяженность контакта радужки с зоной НГСЭ была более половины протяженности ТДМ (Рисунок 4), а на 25-ти глазах диагностирована полная блокада зоны операции корнем радужки (Рисунок 5). Характер гидродинамических изменений высоко коррелировал с выраженностью ОКТ картины морфологических изменений ТДМ. При локальной подтянутости радужки к зоне операции уровень ВГД был в пределах 23 мм рт. ст., полная блокада ТДМ сопровождалась повышением ВГД до 34 мм рт. ст.



    Протяженность блокады ТДМ высоко коррелировала с размером ИСП, при этом в 19 случаях (29%) выявлено отсутствие ИСП, а в 15 случаях (23%) значительное уменьшение ее размера (менее 0,2 мм).



     При диагностике блокады в ранние сроки, до 1 месяца после НГСЭ (11 глаз), у пациентов с частичной блокадой (6 глаз) наблюдалась сохранность ИСП и ФП, однако полная блокада в 2-х из 5-ти случаев сопровождалась исчезновением ИСП и уплощением ФП. В сроки обнаружения блокады до 6 месяцев после операции (23 глаза) выявлено, что при частичной (16 глаз) и полной (7 глаз) блокаде ТДМ корнем радужки наблюдалось уменьшение размеров ИСП (среднее значение 0,30±0,13 мм) с возрастанием количества внутриполостных включений (Рисунок 6) до полного ее исчезновения в 6 случаях (Рисунок 7), что коррелировало с протяженностью контакта ТДМ с корнем радужки и сопровождалось уменьшением высоты ФП, со средним значением 0,54±0,15 мм, при этом оптическая плотность склерального ложа и склерального лоскута увеличивалась (Рисунок 8, 9). В случаях диагностики блокады после 6 месяцев после НГСЭ (31 глаз) пролиферативный процесс охватывал все структуры дренажной системы с уменьшением ИСП и ФП с их исчезновением в 11 случаях, что свидетельствовало о диффузном пролиферативном процессе (Рисунок 10,11). Превалирования определенной стадии глаукомы на глазах с развитием блокады зоны НГСЭ корнем радужки не выявлено.



    Таким образом, выше представленные результаты дают основание утверждать, что основной причиной возникновения блокады зоны операции корнем радужки после НГСЭ является интраоперационная перфорация трабекуло-десцеметовой мембраны. При оценке морфологических изменений в зоне операции методом ОКТ были выявлены изменения всех структур дренажной системы: нарушение фильтрующей функции ТДМ за счет ее блокады корнем радужки, что сопровождалось выраженным уменьшением размеров ИСП, вплоть до ее исчезновения, заполнением ИСП включениями, а также уплощением и уплотнением ФП.