Рисунок 12 - Гониоскопия зоны НГСЭ пациента Т., III стадия глаукомы. ВГД 26 мм рт. ст. на комбинированном режиме. Полная блокада ТДМ корнем радужки (отмечена стрелками) через 1 неделю после ДГП, 8 месяцев после НГСЭ.
Рисунок 13 - Количество пациентов с полной и частичной блокадой в 1 и 2 группах
Для решения данной задачи была проанализирована 2 группа пациентов (30 глаз), у которых контакт корня радужки с ТДМ был диагностирован после лазерной десцеметогониопунктуры.
3.2.1. Клинико-функциональные показатели
Блокада зоны операции после проведения лазерной ДГП была зафиксирована в сроки от 1-го дня до 10-ти месяцев после операции.
Рисунок 14 - Сканограмма при исследовании ОКТ переднего отрезка глаза у пациента С., 67 лет, через 1 месяц после лазерной ДГП (7 месяцев после НГСЭ). II стадия глаукомы, ВГД = 35 мм рт. ст. Локальная подтянутость корня радужки к перфорационному отверстию в ТДМ (выделено на рисунке), ТДМ толщиной 0,1 мм, ИСП высотой до 0,38 мм, ФП высотой 0,45 мм
Рисунок 15 - Сканограмма при исследовании ОКТ переднего отрезка глаза у пациента В., 79 лет, через 5 месяцев после лазерной ДГП (12 месяцев после НГСЭ). III стадия глаукомы, ВГД = 29 мм рт. ст. Частичный контакт корня радужки с ТДМ, радужка частично втянута в ИСП, ТДМ толщиной 0,09 мм, ИСП высотой до 0,23 мм, ФП выстой 0,38 мм, оптически уплотнена
При ретроспективном анализе выявлено, что во всех случаях уровень ВГД до лазерной операции был высокий и варьировал от 27 до 42 мм рт. ст. (31,94±3,66 мм рт. ст.). На 1-е сутки после ДГП средний уровень ВГД составил 8,56±3,46 мм рт. ст. в пределах от 4 до 15 мм рт. ст. В 16-ти случаях (53,3%) в раннем послеоперационном периоде наблюдалась гипотония с уровнем ВГД менее 7 мм рт. ст. Перепад ВГД до и после ДГП варьировал от 17 до 31 мм рт. ст.
В раннем послеоперационном периоде после выполнения лазерной ДГП в 3-х случаях наблюдалось появление гифемы до 2 мм, которая была купирована назначением медикаментозной терапии.
По данным ультразвукового в-сканирования у пациентов 2-ой группы после ДГП с первых по пятые сутки на 6-ти глазах (20%) была зафиксирована ЦХО, которая была устранена назначением медикаментозной терапии.
Рисунок 16 - Сканограмма при исследовании ОКТ переднего отрезка глаза у пациента К. через 1 сутки после лазерной ДГП (8 месяцев после НГСЭ). II стадия глаукомы, ВГД = 35 мм рт. ст. Полный контакт корня радужки с ТДМ (выделено на рисунке), ТДМ толщиной 0,1 мм, визуализируется перфорационное отверстие, ИСП высотой до 0,38 мм
Рисунок 17 - Сканограмма при исследовании ОКТ переднего отрезка глаза у пациента С. через 1 сутки после лазерной ДГП (3 месяца после НГСЭ). III стадия глаукомы, ВГД = 35 мм рт. ст. Полный контакт корня радужки с ТДМ, ТДМ втянута в ИСП, границы ее четко не визуализируются, ИСП высотой до 0,23 мм, заполнена включениями.
Уровень ВГД (Ро) у пациентов с блокадой зоны операции после лазерной ДГП, в момент ее диагностики, в среднем составил 28,57±5,90 мм рт. ст. (в диапазоне от 19 до 43 мм рт. ст.), при этом, уровень ВГД был достоверно (p<0,05) выше, чем у пациентов после НГСЭ.
3.2.2. Морфологические изменения у пациентов с блокадой зоны операции после лазерной десцеметогониопунктуры
При анализе ретроспективных данных ОКТ-сканограмм до выполнения лазерной десцеметогониопунктуры в 28-ми случаях (93%) была отмечена тонкая (0,05-0,1 мм), оптически плотная ТДМ, которая проминировала в ИСП. Во всех случаях наблюдалась ИСП высотой от 0,1 до 0,65 мм, которая частично была заполнена включениями.
По данным ОКТ, выполненной при диагностике блокады зоны операции корнем радужки, у пациентов после лазерной ДГП, при частичном контакте радужки (21 глаз) с ТДМ была характерна сохранность ИСП с локальной подтянутостью корня радужки к месту перфорации (Рисунок 14). Обращало на себя внимание уменьшение размеров ИСП, вплоть до отсутствия в 4-х случаях, с увеличением количества включений в ней в более поздние сроки диагностики блокады, что напрямую коррелировало с площадью контакта радужки и ТДМ и сопровождалось уменьшением высоты ФП (Рисунок 15). При полной блокаде (9 глаз) зоны операции визуализировалось перфорационное отверстие и неплотный контакт корня радужки с ТДМ (Рисунок 16), а в 5-ти случаях наблюдалась втянутость ТДМ и исчезновение ИСП (Рисунок 17).
При сравнении параметров дренажной системы у пациентов двух групп статистически значимых отличий не было выявлено (Таблица 8).
Анализ случаев блокады зоны НГСЭ после выполнения лазерной ДГП показал, что наиболее частой причиной блокады зоны операции корнем радужки является резкий перепад ВГД после выполнения перфорации ТДМ лазером. Высокий градиент перепада ВГД является неблагоприятным фактором развития сосудистых реакций.
ОКТ-исследования зоны операции, выполненные до проведения лазерной десцеметогониопунктуры выявили, что в 93% случаев наблюдалась тонкая плотная ТДМ, а также проминенция ТДМ в ИСП. При оценке морфологических изменений при диагностике блокады зоны операции корнем радужки после лазерной десцеметогониопунктуры выявлены диффузные изменения дренажной системы с утолщением ТДМ, уменьшением размеров ИСП и уплощением и уплотнением ФП.
Таким образом, основной причиной блокады зоны операции корнем радужки после НГСЭ является интраоперационная перфорация трабекуло-десцеметовой мембраны и сопутствующие ей осложнения, такие как гипотония и ЦХО. Основными морфологическими изменениями структур дренажной системы при блокаде зоны операции корнем радужки были: нарушение фильтрующей функции ТДМ за счет ее блокады корнем радужки, выраженное уменьшением размеров ИСП, вплоть до ее исчезновения, заполнением ИСП включениями, а также исчезновение и уплотнение ФП.
Основной причиной блокады зоны НГСЭ корнем радужки после лазерной ДГП является резкий перепад ВГД после выполнения перфорации ТДМ лазером. Характерными анатомо-топографическими изменениями в зоне операции были диффузные изменения дренажной системы с утолщением ТДМ, уменьшением размеров ИСП и уплощением и уплотнением ФП.
