Рисунок 28 - Формирование глубокого склерального лоскута
Рисунок 29 - Микроперфорация трабекуло-десцеметовой мембраны
Учитывая, что в случае микроперфорации ТДМ в ходе НГСЭ, операция приобретает проникающий характер, было предложено, для профилактики блокады зоны операции и послеоперационных осложнений, интраоперационно вводить в переднюю камеру вискоэластик.
Для восполнения объема и создания глубины передней камеры был выбран вискоэластик Провиск (Alcon, США) - 1% гиалуронат натрия, являющийся когезивным препаратом. Данный вискоэластик имеет высокий молекулярный вес, обладает относительно прочными соединениями молекулярных цепочек между собой, за счет чего препарат ведет себя как единая масса, поддерживает объем. Провиск, введенный в переднюю камеру глаза, выполняет необходимый объем передней камеры и позволяет предотвратить ее измельчение и послеоперационное прилегание корня радужки, вследствие повышенной фильтрации через сформированную ТДМ.
В течение 5-7 дней после операции Провиск постепенно рассасывается и вытесняется внутриглазной жидкостью из передней камеры к зоне операции. Постепенная резорбция вискоэластика позволяет предотвратить осложнения, связанные с избыточной фильтрацией внутриглазной жидкости: синдрома мелкой передней камеры, отека и отслойки сосудистой оболочки, смещение и закрытие корнем радужки зоны операции в послеоперационном периоде за счет создания адекватного сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и дополнительной герметизации зоны фильтрации.
1% гиалуронат натрия не оказывает влияния на подлежащие структуры глаза, во всех случаях роговица, хрусталик, стекловидное тело остаются интактными.
Рисунок 30 - Введение вискоэластика в переднюю камеру
Рисунок 31 - Введение дренажного имплантата из ретикулярного гиалуроната натрия под поверхностный склеральный лоскут.
Начальные этапы операции проводились по технологии непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с выполнением конъюнктивального разреза вдоль лимба длиной 3 мм, выкраиванием поверхностного склерального лоскута толщиной ⅓ толщины склеры, основанием к лимбу, размером 3х3 мм с заходом в прозрачные слои склеры.
Под поверхностным лоскутом выкраивали глубокий лоскут почти на всю толщину оставшихся слоев склеры, до обнажения десцеметовой мембраны.
Далее внутренний склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала удаляли (Рисунок 28). В случае интраоперационной микроперфорации ТДМ в момент удаления внутреннего склерального лоскута (Рисунок 29) выполняли парацентез роговицы ножом 20 G в сегментах 9 или 15 ч и в переднюю камеру с помощью канюли 27 G вводили вискоэластик (1% гиалуронат натрия) в соответствии с математическими расчетами, представленными в Главе 5.1. (Рисунок 30). Под склеральный лоскут, вводили 0,1 мл дренажного имплантата из ретикулярного гиалуроната натрия (Рисунок 31), который заполнял углубление удаленного внутреннего склерального лоскута и сохранял форму овала. Сверху имплантат накрывали поверхностным склеральным лоскутом, фиксируя его к склеральному ложу одним узловым швом (8-0). Рану герметизировали наложением одного узлового шва на конъюнктиву (8-0). Операцию завершали инъекцией дексаметазона и антибиотика под конъюнктиву.
В послеоперационном периоде пациентам однократно назначали Ацетазоламид в дозировке 250 мг с учетом соматического статуса пациента.
Таким образом, была разработана хирургическая методика интраоперационной профилактики блокады зоны операции корнем радужки при перфорации трабекуло-десцеметовой мембраны в ходе выполнения непроникающей глубокой склерэктомии с учетом введения в переднюю камеру глаза математически рассчитанного объема вискоэластика.
