Рис. 1. Слева – лазер с использованием микроджоулевой энергии с малым апертурным числом, большим диаметром пятна и выраженными явлениями кавитации. Справа – лазер с большим апертурным числом, низкими значениями энергии (наноджоули) с формированием малого диаметра пятна и минимальными явлениями кавитации.
Рис. 2. В левом верхнем углу корреляция между толщиной трансплантата и остаточным ПЭК; в правом верхнем углу – гибель клеток по краю капсулотомии в зависимости от энергии импульса; в правом нижнем углу ровный сформированный край капсулотомии при использовании системы Ziemer Z8.
Открыл симпозиум президент компании Ziemer Ophtalmic System Frank Ziemer. Он отметил, что на данный момент в клиниках более 40 стран установлено 800 лазеров, из которых 155 приходится на Femto LDV Z8, проведено более 4500000 операций по всему миру. Важным отличием данной лазерной установки от большинства других является применение наноджоулевой технологии – использование низких значений энергии лазера. На сегодняшний день компания Ziemer предлагает лазер с использованием наноджоулевой энергии с высокой частотой повторения импульсов, который представляет собой мобильную и компактную систему с превосходной интеграцией. Ее ключевыми особенностями стали разработки по совершенствованию технологий в микроэлектронике, микромеханике, оптоэлектронике, фотонике, технологии сканеров.
Доклад доктора Werner Bernau, вице-президента компании Ziemer Ophtalmic System, был посвящен теме: «Основы технологии и преимущества системы Ziemer nJ Femto LDV Z8. Технологии и их применение». Доктор показал два различных концепта фемтодиссекции с использованием высокой и низкой энергии импульсов в микроджоулях и наноджоулях.
При использовании малого апертурного числа с низкой частотой пульсов (кГц) в лазерах с высокой энергией формируется пятно энергии большего диаметра с наличием расстояния между импульсами с выраженным эффектом кавитации. Для устранения этих недостатков во втором концепте с лазером низкой энергии используется большее апертурное число с высокой частотой пульсов (МГц), что позволяет формировать маленький диаметр пятна энергии с частичным наложением импульсов, и, в конечном итоге, обеспечить более точный срез с минимальными явлениями кавитации (рис. 1).
Вторым преимуществом наноджоулевой энергии данного лазера считается возможность работать близко к эндотелию роговицы при выполнении пересадок, что подтверждается наличием корреляции низкого значения гибели клеток эндотелия от использования низкой энергии импульсов (рис. 2). Применение наноджоулевой энергии фемтосекундного лазера Ziemer Z8 позволяет избежать гибели клеток, прилегающей к зоне капсулотомии и обеспечить формирование её ровного края.
Использование высокого апертурного числа и низкой энергии импульсов, по мнению докладчика, определяют компактный дизайн лазера Femto LDV Z8. В данном лазере задействуются два интерфейса для роговичной и для катарактальной хирургии: в первом случае он является аппланационным, а во втором жидким, при котором не происходит изменения формы роговицы. Гибкий оптический рукав позволяет обеспечить легкую стыковку рукоятки, а регулируемая высота - адаптацию к различным ситуациям.
Рис. 3. Оптическая когерентная томография. В поверхностных слоях роговицы имеется рубцовое образование, глубина разреза расположена ниже края рубцовых изменений.
Рис. 4 Оптическая когерентная томография. Формирование тоннеля для проведения канюли и введения воздуха с целью по технике большого пузыря.
При проведении ламеллярной кератопластики (DALK) встроенный в прибор ОКТ позволяет производить фемтодиссекцию ниже имеющегося рубца роговицы. (рис. 3), а также регулировать как глубину разреза стромы, так и глубину тоннеля для введения канюли с воздухом при проведении глубокой передней глубокой послойной кератопластики (рис. 4)
Подводя итоги, докладчик отметил, что система является компактной, полностью мобильной и совмещает в себе все возможности для хирургии как роговицы, так и катаракты. Уже начаты клинические исследования по применению Femto LDV Z8 при проведении заднего капсулорексиса, в том числе при хирургии катаракты у детей, и выполняются операции фемтолазерной рефракционной аутокератопластики (ФРАК), а также фемтоассистированной хирургии птеригиума.
С докладом на тему «Опыт проведения 350 факоэмульсификаций катаракты с фемтосопровождением. Достоинства и недостатки» выступил профессор Антонюк С.В. С 2014 г. его группой было прооперировано 350 глаз 223 пациентов (средний возраст 67 лет), из них 96 больным была проведена операция на одном глазу, а оставшимся 127 - на оба глаза. Во всех случаях использовалась фемтосекундная лазерная система для хирургии хрусталика Ziemer LDV Z8.
Докладчик отметил ряд некоторых трудностей, с которыми пришлось столкнуться во время проведения операций с фемтосопровождением на этапе освоения технологии: такие как неполных капсулорексис на глазах с набухающей катарактой и неполная факофрагментация ядра хрусталика. Среди преимуществ было отмечено, что фемтосопровождение катаракты позволяет автоматизировать и стандартизировать выполнение операции (роговичные разрезы, капсулорексис), снизить количество осложнений у начинающих хирургов, сократить количество осложнений вследствие снижения общего времени воздействия на ткани глаза и повысить рефракционные результаты вследствие точности и дозированности роговичных разрезов. К достоинствам системы также были отнесены её мобильность, компактность, простой понятный интерфейс с большими возможностями настройки, высокая надежность оборудования.
Рис. 5. Повреждение эндотелия после FemtoDSEK в сравнении с использованием микрокератома в эксперименте с использованием кальцеина и этидиума.
Рис. 6. Клинический случай проведения фемто DSEK у пациентки с артифакией и иридофакией. На оптической когерентной томографии через 3 месяца виден полностью адаптированный равномерный лоскут.
В докладе доктора Оганесяна О.Г. на тему «Эндотелиальная кератопластика с использованием фемтосекудного лазера» было отмечено, что за последние 10 лет количество проводимых во всем мире сквозных пересадок роговицы уменьшилось в 2 раза, а количество различных вариантов селективной (послойной) кератопластики увеличилось в 15 раз. На сегодняшний день существует много модификаций ЭК, отличающихся составом ткани трансплантата. Самой часто используемой из них является стандартная операция DSAEK с механическим выкраиванием лоскута трансплантата, что связано с простотой её применения и доступностью. Несмотря на это, во многих случаях даже при правильном приживлении доля пациентов с потенциально высокой остротой зрения остаётся низкой. По мнению докладчика, это может быть связано с толщиной лоскута и качеством интерфейса. В связи с этим стремления хирургов направлены на увеличение качества формирования максимально тонкого трансплантата. В качестве альтернативы имеется вариация UT DSAEK, при которой формируется ультратонкий лоскут около 50-100 мкм за счет 2-х или 3-х кратного среза микрокератомом, но существует высокий риск его перфорации. Другой альтернативой является операция инвертированой FemtoDSEK с использованием фемтосекундного сопровождения и формированием лоскута со стороны эндотелия. При данной модификации, по данным публикаций, представленных в докладе, повреждение эндотелия после фемтодиссекции было сравнимо с использованием микрокератома в эксперименте с использованием кальцеина и этидиума (рис. 5).
Доктором Оганесян О.Г. с соавт. было проведено исследование с целью анализа эффективности эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата фемтолазером LDV Z6 с эндотелиальной стороны. В исследование вошли данные о 47 пациентах (49 глаз, средний возраст 64,6 года), которые были поделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с первичной дистрофией Фукса, а во вторую - со вторичными эндотелиальными дистрофиями роговицы. Средний срок наблюдения составил 12-24 месяца. Инвертный FemtoDSEK проводился на фемтосекундном лазере LDV Z6 с формированием трансплантата со средним диаметром – 8,5 мм. Эндотелиальная керапластика проводилась только при II и III стадиях эндотелиальной дистрофии. В качестве донорского материала использовались нативные глазные яблоки со средним возрастом доноров 50,7±9,2 лет с плотностью эндотелиальных клеток (ПЭК) не менее 2200 кл/мм².
После проведения всех операции в срок наблюдения прозрачность роговицы была достигнута во всех 49 случаях, и только в 4 случаях (8%) понадобилась повторная кератопластика.
Также доктор представил ряд клинических случаев, показывающих прозрачное приживление тонкого трансплантата с равномерной толщиной лоскута (рис. 6, 7).
Рис. 7. Клинический случай проведения фемто-DSEK у пациентки после сквозной кератопластики. На оптической когерентной томографии через 3 месяца отмечается равномерное приживление лоскута по всей его поверхности.
Рис. 8 Сравнение значений ЦТР группы с первичной дистрофией Фукса с группой со вторичными дистрофиями.
Важным показателем функционирования трансплантата является резорбция отёка. Максимальная его резорбция происходила на 3-й месяц после операции FemtoDSEK со средней толщиной роговицы (ЦТР) около 554 мкм.
При сравнении значений ЦТР в 2 группах было установлено, что их разброс был меньше в группе с дистрофией Фукса, чем в группе со вторичными ЭД (рис. 8).
Острота зрения после проведения FemtoDSEK повышалась постепенно и достигла максимальных значений к 12 месяцам (0,3), в дальнейшем не изменяясь в ходе наблюдения. При сравнении 2 групп были отмечены более высокие показатели остроты зрения в группе с дистрофией Фукса, чем в группе со вторичными ЭД (рис. 9).
При сравнении ПЭК в 2 группах максимальное снижение количества клеток наблюдалось в первые 3 месяца в обеих группах, но с большими значениями в группе со вторичными ЭД (рис. 10).
В зависимости от толщины трансплантата все пациенты были поделены на 3 группы: А, Б и В со значениями 120-150 мкм, 110-120 мкм и менее 100 мкм соответственно. Была установлена статистическая зависимость толщины трансплантата от величины послеоперационного астигматизма. Минимальное его значение наблюдалось в группе А, и составило 1,7±0,7 диоптрий к 12 мес. после операции.
Рис. 9. Сравнение остроты зрения в динамике между группой с вторичными ЭД и группой с первичной дистрофией Фукса.
Рис. 10. Сравнение значения ПЭК в динамике между группой с вторичными ЭД и группой с первичной дистрофией Фукса за 2 года.
В своем докладе «Первые результаты фемтолазерной экстракции катаракты на платформе Ziemer Femto LDV Z8» доктор Немсицверидзе М.Н. подчеркнула, что на данный момент фемтосекундные лазеры прочно вошли в практику катарактального хирурга и являются её неотъемлемой частью. Автором было представлено собственное исследование. В него вошли 63 пациента (40 женщин и 23 мужчины) в возрасте от 56 до 88 лет с различной степенью зрелости катаракты - от начальной до перезрелой. Сопутствующая патология отмечалась у 15 пациентов, 4 из них имели миопию высокой степени, а 11 страдали компенсированной первичной глаукомой. Этап фемтодиссекции проводился на лазере Femto LDV Z8 у всех пациентов.
Среди проблем, с которыми пришлось столкнуться во время проведения первых фемтоопераций, были необходимость повторного докинга в некоторых случаях и неполный капсулорексис у пациентки с перезрелой катарактой и фиброзированной капсулой. Несмотря на это, по мнению докладчика, данный лазер позволил произвести лучшее открытие роговичного разреза при его выполнении, не выявлено ни одного случая миоза во время операции, отсутствовали явления офтальмогипертензии, а также отмечалось низкое газообразование и качественное деление ядра. Докладчик отметила высокую максимально корригируемую остроту зрения у 86,7 % пациентов на первые сутки после операции – 0,8 и выше, а также низкий процент потери эндотелиальных клеток после операции – 4,8 %.
В заключение она отметила, что фемтосекундная лазерная установка Femto LDV Z8 позволяет получить качественные роговичные разрезы, правильный капсулорексис с хорошим делением ядра хрусталика и помогает в освоении хирургии катаракты даже начинающему хирургу.
Завершал симпозиум профессор Чурашов С.В. с докладом «Особенности кератопластики с фемтосекундным сопровождением при использовании нативного донорского материала». Профессор поделился своим первым клиническим опытом. Он напомнил, что на данный момент роговичная слепота - одна из 3-х причин потери зрения, и только пересадка роговицы позволяет достичь зрительно-функциональной реабилитации. Совершенствование инструментов и методов, а также появление энергетической хирургии в XXI веке вывело пересадку роговицы на новый уровень. В сегодняшнее время базовым подходом кератопластики является селективная замена поврежденных тканей роговицы, позволяющая удалить только пораженные участки роговицы, а также снизить риск отторжения донорской ткани с повышением клинико- функциональных результатов.
Профессор представил исследование, цель которого - оценка первых результатов кератопластики с фемтосекундным сопровождением в различных модификациях, особенностей хирургического лечения и исходов при использовании нативного донорского материала.
Проводилась до- и послеоперационная оценка остроты зрения, оценивалась толщина пересаживаемого трансплантата по данным как встроенной в лазер ОКТ, так и отдельной ОКТ переднего сегмента.
Докладчик отметил, что на данный момент сквозная кератопластика, несмотря на свою большую значимость, отходит на второй план и уступает место послойным модификациям. Использование фемтосекундного сопровождения обеспечивает точность разрезов, а также даёт возможность варьировать профилем.
После проведения операций были отмечены достаточно высокие показатели некорригированной остроты зрения после проведения сквозной и глубокой послойной кератопластики (повышение с 0,04±0,02 до 0,23±0,04 и с 0,1 до 0,3±0,1 к 3 неделям после операции соответственно), и незначительные изменения после задней автоматизированной пересадки эндотелия с десцеметовой мембраной (DSEK) (повышение с 0,1 до 0,17±0,09 к 3 неделям после операции).
Интраоперационных осложнений не отмечалось ни в одном случае, в послеоперационном периоде в 1 случае наблюдалась отслойка десцеметовой мембраны, которая прилегла после повторного введения газа в переднюю камеру.
