Особенности клинического течения, диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» у детей

    В последние годы синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой одно из самых распространенных заболеваний органа зрения. Вместе с тем, он традиционно ассоциируется с «взрослой» глазной патологией и, на первый взгляд, имеет относительно небольшое значение для детей [2,7,8].

    Однако в последние годы все большую значимость приобретают экзогенные факторы развития ССГ, связанные с достижениями цивилизации: широкое распространение компьютеров, кондиционеров, средств контактной коррекции зрения, косметических средств и др. И если раньше эти этиологические факторы синдрома «сухого глаза» имели значение только для взрослых, то теперь все чаще встречаются и у детей. Кроме того, не следует игнорировать в указанном отношении и прочие причины развития ССГ: функциональную недостаточность век, патологию эпителия глазной поверхности, некоторые синдромальные состояния и др. [3, 6-8].

    Недостаток информации, касающейся особенностей развития и клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей, явился стимулом к проведению комплексного исследования в этой области.

    Цель

    Изучить наиболее значимые этиологические факторы ССГ у детей, охарактеризовать особенности его клинического течения, эффективность современных методов диагностики и лечения.

    Материал и методы

    В период с 2008 по 2015 годы нами, с использованием традиционных клинических офтальмологических и функциональных методов исследования, обследованы 350 детей в возрасте от одной недели жизни до 18 лет с клиническими признаками CCГ [3].

    Результаты

    Среди довольно широкого перечня этиологических факторов синдрома «сухого глаза», применительно к детскому возрасту, оказались основными следующие:

    компьютерный зрительный синдром;

    ношение мягких контактных линз и ортокератологических линз;

    артифициальные факторы, связанные с особенностями пребывания ребенка в помещении и вне его;

    инстилляции препаратов, снижающих слезопродукцию или тактильную чувствительность роговицы;

    последствия хирургических операций на роговице, конъюнктиве и структурах глазницы;

    последствия заболеваний (в т.ч. врожденных), повреждений (в т.ч. в результате операции) структур головного мозга с нарушением чувствительной и трофической иннервации глазного яблока и/или секреторной иннервации слезных желез;

    дисфункция мейбомиевых желез, мейбомиевый блефарит;

    врожденные и посттравматические колобомы век, нарушение конгруэнтности век и глазного яблока (на почве дермоидов и других образований);

    некоторые системные заболевания (ревматоидный артрит, сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.);

    врожденные заболевания и синдромы, сопровождающиеся снижением слезопродукции (аплазия слезной железы, врожденная алакримия, семейная наследственная дизавтономия – синдром Райли-Дея и др.).

    Несмотря на то, что рассматриваемая патология у детей, с одной стороны, по патогенезу максимально сходна с таковой у взрослых, однако в то же время имеет специфику, касающуюся клинического течения этого заболевания. Она связана со скудными (относительно взрослых) жалобами ребенка, в сочетании с относительно маловыраженными объективными признаками ксероза (за исключением его крайне тяжелых форм). Зачастую даже обширная врожденная колобома века длительное время может не осложняться ксеротическим процессом, безусловно, при сохранности трофической и двигательной иннервации глазного яблока.

    Синдром «сухого глаза» у детей, так же, как и у взрослых, может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой клинических формах. Вместе с тем, как показали наши наблюдения, у детей в большинстве своем (за исключением случаев выраженного ксероза) патогномоничные для него клинические признаки отступают на задний план, маскируясь косвенными симптомами. Поэтому только тщательный анализ всей совокупности клинических проявлений роговично-конъюнктивального ксероза в комбинации с функциональным исследованием продукции и стабильности слезной пленки позволит выставить такому ребенку правильный диагноз и своевременно назначить ему лечение.

    Соответственно, и диагностика ССГ у детей отличается от таковой у взрослых, за счет существенной потери значимости оценки жалоб и анамнеза ребенка и/или его родителей, тогда, как у взрослых она несет чрезвычайно высокую диагностическую информацию. Тем не менее, активное исключение факторов риска развития синдрома «сухого глаза» в детском возрасте и грамотный анализ субъективных признаков заболевания, в ходе расспроса ребенка и/или его родителей, служит первым шагом в диагностике роговично-конъюнктивального ксероза.

    Кроме того, у детей раннего возраста, за счет их беспокойного поведения при обследовании, оказалось весьма затруднительным проведение ряда функциональных диагностических тестов.

    В таких случаях на первый план выступают результаты биомикроскопии глазной поверхности с использованием витальных красителей [1,2].

    Вместе с тем, у детей, так же, как и у взрослых, ведущим функциональным признаком ССГ является снижение стабильности прероговичной слезной пленки. Обычно о снижении стабильности слезной пленки говорят, когда время ее разрыва не превышает 9 с, однако у детей возрастными нормативами служат следующие значения пробы Норна: до 6 лет – 8-12 с; 7-11 лет – 10-14 с и 12-18 лет – 14-17 с [3].

    Что же касается оценки слезопродукции, то, применительно к детскому возрасту, ее проще оценить по профилю слезного мениска [5], чем с помощью традиционных проб по Ширмеру и Джонес. С учетом того, что для их постановки необходимо поместить тестовые полоски из фильтровальной бумаги в конъюнктивальную полость ребенка, осуществить эти пробы удается не всегда. К тому же на их результат оказывает влияние слезотечение в случае «закономерного» плача ребенка. Тем не менее, исследованиями О.А.Воронцовой все же удалось определить возрастные нормативы слезопродукции. И если в норме (у взрослых) суммарная слезопродукция составляет не менее 15мм/5мин, то у здоровых детей младше 6 лет нормативом является диапазон 26-33 мм; 7-11 лет – 17-26 мм и 12-18 лет – 20-28 мм. Величины основной слезопродукции у здоровых взрослых превышают 10 мм/5мин, а у детей в возрасте до 6 лет – составляют 12-18мм; 7-11 лет – 6-11 мм и 12-18 лет – 12-17 мм. Соответственно, количество рефлекторной слезы у взрослых должно быть не менее 5 мм, в то время, как у детей младше 6 лет – 12-18 мм; в возрасте 7-11 лет – 10-16 мм и старше 12 лет – 6-12 мм [3]). Однако «pезеpв» ее существенно выше этой величины, так как используемый в рассмотренных пробах раздра­житель (фильтровальная бумага) является далеко не самым сильным.

    Безусловно, лечение детей с ССГ также имеет специфику. Главным образом, она связана с наличием возрастных ограничений в отношении большинства медикаментозных препаратов, широко использующихся в лечении взрослых. В первую очередь это касается стероидных и нестероидных препаратов, а также циклоспорина А и, даже, ряда метаболических препаратов, широко использующихся в терапии тяжелых и крайне тяжелых форм роговично-конъюнктивального ксероза у взрослых [2]. Вместе с тем, и в отношении препаратов «искусственной слезы» рассмотренная проблема столь же актуальна, что требует также ориентироваться на возрастные ограничения к назначению каждого такого препарата.

    Наряду с перечисленными выше мероприятиями, в лечении детей с тяжелым и крайне тяжелым роговично-конъюнктивальным ксерозом успешное применение находят мероприятия, направленные на устранение дегенеративных изменений роговицы. В указанных целях, в зависимости от выраженности язвенного дефекта, степени помутнения роговицы и прочих обстоятельств, использование нашли биологические покрытия роговицы: амниопластика, пластика аутоконъюнктивой и др. При этом варианты технического исполнения таких вмешательств столь же разнообразны, как и клиника ксеротических изменений роговицы у детей. Так, распространение получили пластика по Кунту, так называемое биопломбирование роговицы лоскутом конъюнктивы «на ножке-основании» (в т.ч. с теноновой оболочкой) и др. [4]. При этом амниотическая мембрана нашла как самостоятельное применение (в целях покрытия роговицы в один или несколько слоев), так и в сочетании с конъюнктивальной пластикой.

    Вместе с тем, к перечисленным выше хирургическим методам лечения ССГ и его осложнений у детей пришлось нам обращаться заметно реже, чем у взрослых.

    В целом же, арсенал терапевтических и хирургических методов лечения больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом достаточно велик. Вместе с тем, разнообразие клинических форм синдрома «сухого глаза», этиологии и патогенеза этого заболевания у детей требуют индивидуального подхода к каждому конкретному ребенку, что способствует востребованности и успешному клиническому применению всего рассмотренного выше арсенала.

    Заключение

    В целом, синдром «сухого глаза» представляет актуальность и в детском возрасте. Хотя, с одной стороны, по этиологии и патогенезу ССГ у детей максимально сходен с таковым у взрослых, однако в то же время имеет специфику, преимущественно касающуюся клинического течения и терапии этого заболевания. Прежде всего – это крайне скудные жалобы ребенка, в сочетании с относительно слабовыраженными объективными признаками ксероза (за исключением его крайне тяжелых форм). И, наконец, специфика терапии детей с роговично-конъюнктивальным ксерозом связана с отсутствием разрешения назначать детям большинство из медикаментозных препаратов, широко и успешно использующихся в лечении синдрома «сухого глаза» у взрослых.

    Вместе с тем, возможности диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» в настоящее время достаточно высоки, что требует более настойчивого их внедрения в детскую офтальмологию.

    Сведения об авторах

    Бржеский Владимир Всеволодович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

    Воронцова Ольга Анатольевна - к.м.н., врач-офтальмолог офтальмологического центра СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница».