Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности клинического течения, диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» у детей


1«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
2Городская Мариинская больница

    В последние годы синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой одно из самых распространенных заболеваний органа зрения. Вместе с тем, он традиционно ассоциируется с «взрослой» глазной патологией и, на первый взгляд, имеет относительно небольшое значение для детей [2,7,8].

    Однако в последние годы все большую значимость приобретают экзогенные факторы развития ССГ, связанные с достижениями цивилизации: широкое распространение компьютеров, кондиционеров, средств контактной коррекции зрения, косметических средств и др. И если раньше эти этиологические факторы синдрома «сухого глаза» имели значение только для взрослых, то теперь все чаще встречаются и у детей. Кроме того, не следует игнорировать в указанном отношении и прочие причины развития ССГ: функциональную недостаточность век, патологию эпителия глазной поверхности, некоторые синдромальные состояния и др. [3, 6-8].

    Недостаток информации, касающейся особенностей развития и клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей, явился стимулом к проведению комплексного исследования в этой области.

    Цель

    Изучить наиболее значимые этиологические факторы ССГ у детей, охарактеризовать особенности его клинического течения, эффективность современных методов диагностики и лечения.

    Материал и методы

    В период с 2008 по 2015 годы нами, с использованием традиционных клинических офтальмологических и функциональных методов исследования, обследованы 350 детей в возрасте от одной недели жизни до 18 лет с клиническими признаками CCГ [3].

    Результаты

    Среди довольно широкого перечня этиологических факторов синдрома «сухого глаза», применительно к детскому возрасту, оказались основными следующие:

    компьютерный зрительный синдром;

    ношение мягких контактных линз и ортокератологических линз;

    артифициальные факторы, связанные с особенностями пребывания ребенка в помещении и вне его;

    инстилляции препаратов, снижающих слезопродукцию или тактильную чувствительность роговицы;

    последствия хирургических операций на роговице, конъюнктиве и структурах глазницы;

    последствия заболеваний (в т.ч. врожденных), повреждений (в т.ч. в результате операции) структур головного мозга с нарушением чувствительной и трофической иннервации глазного яблока и/или секреторной иннервации слезных желез;

    дисфункция мейбомиевых желез, мейбомиевый блефарит;

    врожденные и посттравматические колобомы век, нарушение конгруэнтности век и глазного яблока (на почве дермоидов и других образований);

    некоторые системные заболевания (ревматоидный артрит, сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.);

    врожденные заболевания и синдромы, сопровождающиеся снижением слезопродукции (аплазия слезной железы, врожденная алакримия, семейная наследственная дизавтономия – синдром Райли-Дея и др.).

    Несмотря на то, что рассматриваемая патология у детей, с одной стороны, по патогенезу максимально сходна с таковой у взрослых, однако в то же время имеет специфику, касающуюся клинического течения этого заболевания. Она связана со скудными (относительно взрослых) жалобами ребенка, в сочетании с относительно маловыраженными объективными признаками ксероза (за исключением его крайне тяжелых форм). Зачастую даже обширная врожденная колобома века длительное время может не осложняться ксеротическим процессом, безусловно, при сохранности трофической и двигательной иннервации глазного яблока.

    Синдром «сухого глаза» у детей, так же, как и у взрослых, может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой клинических формах. Вместе с тем, как показали наши наблюдения, у детей в большинстве своем (за исключением случаев выраженного ксероза) патогномоничные для него клинические признаки отступают на задний план, маскируясь косвенными симптомами. Поэтому только тщательный анализ всей совокупности клинических проявлений роговично-конъюнктивального ксероза в комбинации с функциональным исследованием продукции и стабильности слезной пленки позволит выставить такому ребенку правильный диагноз и своевременно назначить ему лечение.

    Соответственно, и диагностика ССГ у детей отличается от таковой у взрослых, за счет существенной потери значимости оценки жалоб и анамнеза ребенка и/или его родителей, тогда, как у взрослых она несет чрезвычайно высокую диагностическую информацию. Тем не менее, активное исключение факторов риска развития синдрома «сухого глаза» в детском возрасте и грамотный анализ субъективных признаков заболевания, в ходе расспроса ребенка и/или его родителей, служит первым шагом в диагностике роговично-конъюнктивального ксероза.

    Кроме того, у детей раннего возраста, за счет их беспокойного поведения при обследовании, оказалось весьма затруднительным проведение ряда функциональных диагностических тестов.

    В таких случаях на первый план выступают результаты биомикроскопии глазной поверхности с использованием витальных красителей [1,2].

    Вместе с тем, у детей, так же, как и у взрослых, ведущим функциональным признаком ССГ является снижение стабильности прероговичной слезной пленки. Обычно о снижении стабильности слезной пленки говорят, когда время ее разрыва не превышает 9 с, однако у детей возрастными нормативами служат следующие значения пробы Норна: до 6 лет – 8-12 с; 7-11 лет – 10-14 с и 12-18 лет – 14-17 с [3].

    Что же касается оценки слезопродукции, то, применительно к детскому возрасту, ее проще оценить по профилю слезного мениска [5], чем с помощью традиционных проб по Ширмеру и Джонес. С учетом того, что для их постановки необходимо поместить тестовые полоски из фильтровальной бумаги в конъюнктивальную полость ребенка, осуществить эти пробы удается не всегда. К тому же на их результат оказывает влияние слезотечение в случае «закономерного» плача ребенка. Тем не менее, исследованиями О.А.Воронцовой все же удалось определить возрастные нормативы слезопродукции. И если в норме (у взрослых) суммарная слезопродукция составляет не менее 15мм/5мин, то у здоровых детей младше 6 лет нормативом является диапазон 26-33 мм; 7-11 лет – 17-26 мм и 12-18 лет – 20-28 мм. Величины основной слезопродукции у здоровых взрослых превышают 10 мм/5мин, а у детей в возрасте до 6 лет – составляют 12-18мм; 7-11 лет – 6-11 мм и 12-18 лет – 12-17 мм. Соответственно, количество рефлекторной слезы у взрослых должно быть не менее 5 мм, в то время, как у детей младше 6 лет – 12-18 мм; в возрасте 7-11 лет – 10-16 мм и старше 12 лет – 6-12 мм [3]). Однако «pезеpв» ее существенно выше этой величины, так как используемый в рассмотренных пробах раздра­житель (фильтровальная бумага) является далеко не самым сильным.

    Безусловно, лечение детей с ССГ также имеет специфику. Главным образом, она связана с наличием возрастных ограничений в отношении большинства медикаментозных препаратов, широко использующихся в лечении взрослых. В первую очередь это касается стероидных и нестероидных препаратов, а также циклоспорина А и, даже, ряда метаболических препаратов, широко использующихся в терапии тяжелых и крайне тяжелых форм роговично-конъюнктивального ксероза у взрослых [2]. Вместе с тем, и в отношении препаратов «искусственной слезы» рассмотренная проблема столь же актуальна, что требует также ориентироваться на возрастные ограничения к назначению каждого такого препарата.

    Наряду с перечисленными выше мероприятиями, в лечении детей с тяжелым и крайне тяжелым роговично-конъюнктивальным ксерозом успешное применение находят мероприятия, направленные на устранение дегенеративных изменений роговицы. В указанных целях, в зависимости от выраженности язвенного дефекта, степени помутнения роговицы и прочих обстоятельств, использование нашли биологические покрытия роговицы: амниопластика, пластика аутоконъюнктивой и др. При этом варианты технического исполнения таких вмешательств столь же разнообразны, как и клиника ксеротических изменений роговицы у детей. Так, распространение получили пластика по Кунту, так называемое биопломбирование роговицы лоскутом конъюнктивы «на ножке-основании» (в т.ч. с теноновой оболочкой) и др. [4]. При этом амниотическая мембрана нашла как самостоятельное применение (в целях покрытия роговицы в один или несколько слоев), так и в сочетании с конъюнктивальной пластикой.

    Вместе с тем, к перечисленным выше хирургическим методам лечения ССГ и его осложнений у детей пришлось нам обращаться заметно реже, чем у взрослых.

    В целом же, арсенал терапевтических и хирургических методов лечения больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом достаточно велик. Вместе с тем, разнообразие клинических форм синдрома «сухого глаза», этиологии и патогенеза этого заболевания у детей требуют индивидуального подхода к каждому конкретному ребенку, что способствует востребованности и успешному клиническому применению всего рассмотренного выше арсенала.

    Заключение

    В целом, синдром «сухого глаза» представляет актуальность и в детском возрасте. Хотя, с одной стороны, по этиологии и патогенезу ССГ у детей максимально сходен с таковым у взрослых, однако в то же время имеет специфику, преимущественно касающуюся клинического течения и терапии этого заболевания. Прежде всего – это крайне скудные жалобы ребенка, в сочетании с относительно слабовыраженными объективными признаками ксероза (за исключением его крайне тяжелых форм). И, наконец, специфика терапии детей с роговично-конъюнктивальным ксерозом связана с отсутствием разрешения назначать детям большинство из медикаментозных препаратов, широко и успешно использующихся в лечении синдрома «сухого глаза» у взрослых.

    Вместе с тем, возможности диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» в настоящее время достаточно высоки, что требует более настойчивого их внедрения в детскую офтальмологию.

    Сведения об авторах

    Бржеский Владимир Всеволодович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

    Воронцова Ольга Анатольевна - к.м.н., врач-офтальмолог офтальмологического центра СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница».


Страница источника: 15-18

Просмотров: 498