Структурные изменения переднего сегмента глаза у больных с закрытоугольной глаукомой после УЗ факоэмульсификации по результатам исследования методом оптической когерентной томографии

    Актуальность

     Изучение пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) представляет значительный интерес в связи анатомическими предпосылками к закрытию угла передней камеры (УПК) у данной категории пациентов. Предрасположенность к закрытию УПК определяется коротким аксиальным размером глаза, мелкой передней камерой и утолщением хрусталика. Эти особенности вместе с ростом хрусталика приводят к развитию относительного зрачкового блока [1, 2, 5, 9]. Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует углублению передней камеры, расширению её угла и, соответственно, снижению внутриглазного давления (ВГД) [3-8, 10]. В связи с этим возрос интерес к изучению топографии переднего сегмента глаза с прижизненной оценкой её структур.

    С появлением метода оптической когерентной томографии (ОКТ) значительно расширились возможности для динамического наблюдения за изменениями топографии переднего отрезка глаза. Его использование позволяет получить детальное изображение переднего отрезка глаза. ОКТ представляет большой практический интерес, так как является неинвазивным бесконтактным способом исследования, предлагает быстрый и простой анализ структур переднего отрезка, обеспечивает сканирование с высоким разрешением роговицы и УПК и карту пахиметрии со скоростью 4000 аксиальных сканирований в секунду.

    Цель

     Изучение пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) после УЗ факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и оценка количественных изменений глубины и угла передней камеры (УПК) с помощью метода оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Материал и методы

    Обследован 101 пациент (137 глаз). Средний возраст больных составил 71,7 года (от 51 до 82 лет).

     Всем больным выполнена неосложнённая стандартная УЗ факоэмульсификация роговичным доступом с имплантацией различных модификаций гибких ИОЛ фирмы Alcon Laboratories на аппарате Infinity (Alcon, США) одним хирургом, что позволило сформировать однородные группы. В исследование не включены случаи, где ранее имели место хирургические вмешательства.

    Основную группу составили пациенты с ПЗУГ – 47 глаз, контрольные группы состояли из пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) – 45 глаз и пациентов с катарактой, неосложнённой глаукомой – 45 глаз.

    Клинико-функциональные исследования были дополнены оптической когерентной томографией (ОКТ). Исследование переднего отрезка глаза выполнялось на аппарате Visante™ OCT Anterior Segment Imaging Carl Zeiss Meditec перед операцией, через 5–10 дней и 3–6 мес. после операции. В процессе исследования световые условия были тождественны. Один исследователь получал все изображения и проводил измерения, отбирались и анализировались изображения с лучшей центрацией и качеством.

     Оценка структуры переднего отрезка глаза и УПК определялась по нескольким показателям. До операции глубина передней камеры (ГПК 1) определялась как расстояние от эндотелия в центре роговицы до передней капсулы хрусталика в оптическом центре, после операции (ГПК 2) как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии, соединяющей пигментный эпителий зрачка. В псевдофакичных глазах измерялась ширина иридохрусталикового канала (ШИХК). Этот показатель определялся как расстояние от центра линии плоскости зрачка до передней поверхности ИОЛ. Выполнены измерения ширины иридокорнеального угла (ИКУ) по меридиану 0°–180°. При этом до операции выбирался сегмент, в котором величина этого параметра была наименьшей. После операции ширина ИКУ оценивалась в этом же сегменте.

    Для оценки топографии зоны УПК нами выполнены измерения расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 250 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула – радужка» 250) и расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 500 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула – радужка» 500), которые мы рассчитывали по меридиану 0°–180°. До операции мы выбирали сегмент, в котором эти расстояния были наименьшими, а в послеоперационном периоде сравнение проводили в этом же сегменте. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета прикладных программ математической статистики.

    Результаты

    С первых дней после операции на всех глазах отмечено достоверное (p<0,001) увеличение глубины передней камеры от исходного уровня, которая через 5–7 дней после операции в среднем составила 3,18 мм в глазах с ПЗУГ, в контрольных группах – 3,38 мм и 3,44 мм (табл. 1). Не было выявлено статистически значимых отличий в послеоперационных параметрах между различными группами, однако обращает на себя внимание значительный прирост глубины передней камеры в основной группе (рис. 1-4). Если до операции этот показатель в глазах с ПЗУГ составлял 1,91 мм, то в послеоперационном периоде он возрос до 3,18 мм, т.е. в 1,66 раза. В глазах с ПОУГ глубина передней камеры увеличилась в 1,45 раза, в глазах без глаукомы в 1,44 раза. По сравнению с контрольными группами разница в приросте глубины передней камеры в основной группе является статистически достоверной (p<0,001). Во всех группах существенных колебаний глубины передней камеры в различные сроки после операции отмечено не было.

     В артифакичных глазах зафиксировано появление пространства между радужкой и передней поверхностью ИОЛ, которое мы определяли как ширину иридохрусталикового канала (ШИХК). В контрольных группах это пространство выявлено во всех случаях. ШИХК варьировала в пределах 0,44–0,57 мм. В группе больных с ПЗУГ появление такого пространства зафиксировано только в 20 из 47 глаз (42,6 %), его величина колебалась от 0,20 до 0,57 мм.

    До операции отмечались существенные различия в топографии иридокорнеального угла основной и контрольных групп (табл. 2, рис. 1-4). В контрольных группах ИКУ был значительно шире (19,6° и 21,2°), в глазах с ПЗУГ этот показатель в среднем составлял 11,1° (p<0,0001). Достоверные дооперационные различия в ширине ИКУ утратили своё значение после удаления хрусталика. Наибольшее открытие угла имело место в группе пациентов с ПЗУГ, где ИКУ в послеоперационном периоде расширился в 2,8 раза. В двух других группах эти показатели увеличились в 1,49 и 1,35 раза. Разница в расширении ИКУ между основной и контрольными группами является статистически достоверной (p<0,001).

    Значительные изменения топографии переднего отрезка глаза после удаления хрусталика подтверждаются анализом и оценкой параметров дистанций «трабекула – радужка». Выполненные до операции измерения дистанций «трабекула – радужка» выявили значительную разницу этих показателей между группой пациентов с ПЗУГ и контрольными группами (табл. 3, рис. 5-8). В глазах с ПЗУГ дистанция «трабекула – радужка 250» в среднем составляла 0,10 мм, дистанция «трабекула – радужка 500» – 0,15 мм, причём в 19 случаях (40,4 %) минимальное их значение было равно 0, то есть УПК был закрыт. Величины этих показателей в контрольных группах были существенно больше (p<0,0001). После операции наиболее существенное увеличение дистанций «трабекула – радужка 250» и «трабекула – радужка 500» было зарегистрировано в группе пациентов с ПЗУГ, соответственно, с 0,10 до 0,17 мм и с 0,15 до 0,29 мм (p<0,0001). Величина этих показателей в послеоперационном периоде выросла в 1,7 и 1,9 раза. Разница параметров дистанций «трабекула – радужка» после удаления хрусталика отмечена и в двух контрольных группах, но она была менее значимой. Изменения топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, выявленные в раннем послеоперационном периоде, сохранялись и в последующие сроки наблюдения.

    Выводы

     В результате анализа данных, полученных с помощью метода оптической когерентной томографии, доказано, что УЗ факоэмульсификация способствует изменению пространственных соотношений структур переднего отрезка глаза.

    Наиболее выраженными были изменения топографии переднего отрезка в глазах с первичной закрытоугольной глаукомой. После удаления хрусталика в таких глазах происходит достоверное значительное углубление передней камеры, расширение УПК, появление пространства между радужкой и ИОЛ; таким образом, нивелируются патогенетические механизмы ПЗУГ, улучшается циркуляция внутриглазной жидкости, что особенно важно для регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ. Полученные результаты позволяют использовать различные способы удаления хрусталика для лечения больных с закрытоугольной глаукомой.