1.1. Общая характеристика и виды классификаций патологии хрусталика, сопровождающейся недостаточностью его связочного аппарата

    Катаракта в XXI веке по-прежнему остается главной причиной функциональной недостаточности зрительного анализатора в мире. По данным ВОЗ, около 39 млн человек во всём мире являются слепыми, несмотря на тот факт, что 80% всех случаев слепоты можно предотвратить. Как таковая, катаракта является причиной 33% слабовидения и 51% общей мировой слепоты, причём 82% всех слепых составляют люди старше 50 лет [237; 264].

    Распространённость катаракты в Российской Федерации по критерию обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения, а абсолютное число людей, страдающих данным заболеванием, превышает 1,7 млн человек [38; 46].

    Согласно Бранчевскому С. Л и Малюгину Б. Э. (2013) доля катаракты в структуре фактической слепоты составляет 62%, что почти в 5 раз выше доли катаракты в структуре инвалидности (12%). Количество случаев неоперированной катаракты в 2–2,5 раза выше количества прооперированных случаев. Авторами, кроме того, выявлены и некоторые гендерные различия распространенности слепоты от катаракты. Такая ситуация не может быть признана удовлетворительной и требует принятия мер по совершенствованию как технической стороны лечения катаракты, так и организационного обеспечения этого лечения [12; 74].

    Катаракта является полиэтиологическим заболеванием, вероятность развития которого зависит от возраста, пола, наследственной предрасположенности, наличия вредных привычек (курение), диабета, употребления некоторых медикаментов и воздействия значительных доз УФ -излучения [83; 277].

    Во многих работах показано, что хирургическое лечение этой патологии увеличивает не только величину ожидаемой продолжительности жизни пациентов, но и качество их жизни [143; 256].

    Отмечаемый в последние годы неуклонный рост количества осложнённых катаракт вследствие увеличения продолжительности жизни населения и влияния неблагоприятных экологических факторов окружающей среды на здоровье человека обусловил актуальность проблемы хирургического лечения осложнённой катаракты [180].

    Сопутствующие осложнённой катаракте изменения клинико-функциональных параметров глаза значительно повышают риск развития операционных и послеоперационных осложнений, что может значительно снизить функциональный результат операции [178].

    Одним из частых признаков осложнённой катаракты является подвывих хрусталика, для которого характерны лизис, частичное или полное повреждение волокон цинновой связки [65]. С этим связан значительный интерес исследователей к вопросам этиологии, патогенеза, динамики и исходов патологии связочного аппарата хрусталика [9].

    В последние годы в литературе становится все более популярным мнение о том, что имеется определенная взаимосвязь между различными вариантами анатомо-топографического расположения цилиарного тела (переднее, среднее, заднее) и формированием глазной патологии [52]. Так Егоровым В. В. с соавт. (2015) была выявлена закономерность в частоте наличия слабости связочного аппарата хрусталика в зависимости от анатомического положения цилиарного тела: при заднем положении цилиарного тела она имела место в 50% случаев, при среднем – в 33%, при переднем – в 8% случаев (p < 0,01) [20].

    Слабость связочного аппарата может быть врождённой или приобретенной. Врожденная слабость связочного аппарата хрусталика связана с генетически обусловленными заболеваниями, такими как синдром Марфана, синдром Вайля – Марчезани, гомоцистинурия, доминантная сферофакия, гиперлизинемия и др. [173; 204; 243]. При часто встречаемом синдроме Марфана эктопия хрусталика встречается в 70–80% случаев и вместе с сопутствующей врождённой катарактой и увеличением аксиального размера глазного яблока приводит к изменению рефракции, значительным аберрациям оптической системы, невозможности коррекции с помощью очков или контактных линз [63; 69]. Приобретённой эта слабость может быть как последствие травмы, глаукомы, хронического увеита, атрофических изменений волокон, связанных с возрастной инволюцией переднего отрезка глаза, псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), миопии высокой степени (МВС) и др., причём круг заболеваний, сопровождающихся сублюксацией хрусталика различной степени, становится всё шире [57; 138; 165; 187].

    Распространённость слабости связочного аппарата у пациентов с катарактой составляет, по данным разных авторов, 15 - 20% [1; 60; 61]. Кроме того, примерно у 20% пациентов имеются скрытые нарушения связочного аппарата хрусталика, которые не всегда удаётся выявить в предоперационном периоде. Дефекты волокон цинновой связки, выявленные уже на операционном столе, нередко заставляют хирурга менять тактику операции и срочно решать проблему выбора ИОЛ с адекватной в данной ситуации фиксацией [9; 51].

    В литературе представлен широкий спектр разнообразных классификаций дислокаций хрусталика, связанных со слабостью его связочного аппарата. В нашей стране наиболее распространена классификация Паштаева Н. П. (1986).

    Автор различает следующие виды дислокации хрусталика:

    1. Подвывих хрусталика

    1-я степень: отмечается частичная сохранность волокон цинновой связки и равномерное распределение их по всей окружности хрусталика, нет бокового смещения хрусталика.

    2-я степень: отмечается ограниченный разрыв цинновой связки, который вызывает боковое смещение хрусталика по отношению к оптической оси глаза, в сторону оставшихся волокон. Может быть виден край хрусталика, как при широком, так и при узком зрачке в зависимости от степени разрыва цинновых связок. Может наблюдаться неравномерное углубление передней камеры, факодонез, иридодонез. Снижается острота зрения, появляется миопическая рефракция.

    3-я степень: отмечается разрыв цинновой связки больше, чем на половину своей окружности со смещением края хрусталика за оптическую ось глаза. Имеется выраженный иридодонез, хрусталик подвижен как в передне-заднем направлении, так и может значительно отклоняться в стекловидное тело.

    2. Вывих хрусталика.

    1. В переднюю камеру

    2. В стекловидное тело (СТ)

    – фиксированный хрусталик,

    – подвижный хрусталик,

    – мигрирующий хрусталик.

    Собственная классификация врождённых эктопии хрусталика была предложена Шиловских О. В. и Ивановым Д. И. (2005). Основываясь на анатомо – топографических особенностях переднего отрезка глаза с учётом состояния цинновой связки и передней гиалоидной мембраны, авторы выделяют 3 степени эктопии хрусталика с 2 вариантами для каждой степени [78].

    За рубежом в настоящее время предлагаются несколько иные классификации дислокаций хрусталика. Так, простая классификация сублюксации хрусталика была предложена Waiswol M. и Kasahara N. (2009) [283]. Авторы предлагают разделение сублюксации по ее объему на 4 класса:

    1) хрусталик полностью заполняет зрачковое отверстие;

    2) в зрачковом отверстии асимметрично виден край хрусталика, по площади хрусталик заполняет зрачок на 2/3;

    3) в зрачковом отверстии асимметрично виден край хрусталика, по площади хрусталик заполняет зрачок на 1/2;

    4) хрусталик отсутствует в зрачковом отверстии.

    Авторы подтверждают диагностическую ценность своей классификации обнаруженными ими достоверными различиями в послеоперационных функциональных результатах, полученных на глазах с различными степенями сублюксации хрусталика.

    На основании описанной выше классификации Chandra А. et al. в 2013 году предложили собственную расширенную классификацию дислокации хрусталика

    В этой классификации авторы различают дислокацию, т. е. смещение хрусталика в переднюю камеру глаза или в стекловидное тело, и сублюксацию, т. е. смещение оптического центра хрусталика во фронтальной плоскости при сохранении его положения за радужкой. В случае сублюксации хрусталика авторы выделяют для каждого направления смещения по 2 градации выраженности в зависимости от того, выходит ли осевой край хрусталика за центральную зрачковую ось или нет.

    Кроме того, для каждого из выделяемых состояний авторы предлагают краткий идентификационный код [116].

    В целом, все представленные классификации нарушений поддерживающего аппарата хрусталика были разработаны с целью повышения диагностической точности выявления подвывиха хрусталика и для определения хирургической тактики.