Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

1.2. Современный уровень хирургической техники при недостаточности связочного аппарата хрусталика


    В настоящее время «золотым стандартом» катарактальной хирургии является факоэмульсификация катаракты через малый самогерметизирующийся разрез с имплантацией в капсульный мешок заднекамерных интраокулярных линз [2; 4; 50; 72; 77; 93; 109].

    В то же время, несмотря на высокий уровень развития офтальмохирургии, хирургическое лечение катаракты, осложнённой подвывихом хрусталика, является одной из актуальных проблем, что обусловлено трудностями в хирургической технике, более высоким уровнем послеоперационных осложнений, неудовлетворительными визуальными результатами у значительной части пациентов [28; 32; 33; 47; 139; 190; 242; 270].

    До недавнего времени при невозможности факоэмульсификации или экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) в случае выраженного подвывиха хрусталика многие хирурги вынужденно прибегали к интракапсулярной экстракции (ИЭК) сублюксированного хрусталика. Недостатками этого метода являлся относительно большой корнеосклеральный или роговичный разрез (до 14–16 мм), а также травматичность операции ввиду использования дополнительных инструментов (криоэкстрактора, петли), механического воздействия на задний эпителий роговицы, радужку. Все это нередко приводило к повреждению передней гиалоидной мембраны и выпадению стекловидного тела, что в свою очередь влекло за собой возникновение серьезных послеоперационных осложнений, таких, как экспульсивная геморрагия, тракционная отслойка сетчатки, синдром Ирвина – Гасса, иридоциклит, вторичная глаукома [17; 42; 43; 196; 249].

    Технический прогресс и бурное развитие метода ФЭ в последние годы привели к возможности её успешного выполнения с высоким функциональным результатом и минимальным числом осложнений в случае наличия подвывиха хрусталика различной степени, который в прежние годы считался противопоказанием к применению данного метода [45; 81; 261].

    По данным Малюгина Б. Э. с соавт. (2011) основной проблемой при ФЭ катаракты, осложнённой подвывихом хрусталика, является обеспечение сохранности капсульной сумки хрусталика в ходе операции и стабильного положения комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в долгосрочной перспективе [48]. Поэтому крайне важно постараться избежать тракций цинновой связки во время проведения факоэмульсификации катаракты и дальнейшей имплантации ИОЛ. Для обеспечения оптимальных условий выполнения ФЭ катаракты, осложненной недостаточностью связочного аппарата хрусталика, используют различные дополнительные устройства и приёмы, стабилизирующие капсульную сумку при отсутствии адекватной связочной поддержки: глайды, фиксацию в ране лоскута передней капсулы, внутрикапсульные кольца, ирис-ретракторы и др. [30; 31; 47; 48; 57; 81; 291]. Некоторые из них не получили широкого распространения вследствие ряда ограничений и достаточной сложности. Другие, такие, как крючки – ретракторы и внутрикапсульные кольца, завоевали широкую популярность и позволили значительно расширить возможности применения хирургии малых разрезов при недостаточности связочного аппарата хрусталика [151; 124; 125].

    Полноценный капсулорексис признается в литературе важнейшим условием успешной факоэмульсификации и сохранения капсулы хрусталика при подвывихе, поскольку выполнение его в таких случаях представляет собой достаточно сложную задачу, особенно в случае выраженного подвывиха. Для облегчения выполнения этого этапа хирургии Dick H.B с соавт. (2008) рекомендует использование трипанового синего для снижения эластичности капсулы и облегчения выполнения дальнейшего капсулорексиса [133]. Капсула хрусталика в таких случаях может вскрываться с помощью стандартного цистотома, микрохирургического витреоретинального лезвия или прямой иглы 25 G [259].

    На этом этапе весьма полезным является использование фемтосекундного лазера, чему в литературе последних лет посвящено большое количество работ.

    Преимущество использования этого вида энергетического обеспечения хирургии катаракты связано с тем, что эффективность его воздействия не зависит от степени связочной поддержки хрусталика и от эластичности его капсулы. С помощью фемтолазера можно осуществлять достаточно точные и быстрые разрезы передней капсулы хрусталика при его эктопиях в тех случаях, когда необходимая площадь передней капсулы хрусталика видна в просвете зрачка и когда сам хрусталик не слишком сильно смещён [134; 224; 240].

    Для предотвращения смещения капсульного мешка во время экстракции катаракты, осложнённой подвывихом, в настоящее время широкое распространение получила технология применения различных ретракторов для фиксирования краев капсулорексиса и поддержки капсулы [118; 206; 215; 227].

    В 1997 году практически одновременно Merriam J. C. с соавт. и Novak J. предложили использовать пластиковые ирис-ретракторы, разработаные первоначально для расширения зрачка во время операции [130; 206; 229], для фиксации края капсулорексиса в процессе факоэмульсификации у пациентов с подвывихом хрусталика. В дальнейшем этот метод получил широкое распространение среди хирургов [196; 205; 249]. Однако несмотря на предложенные различные модификации отечественных и зарубежных ирис- ретракторов для расширения узкого зрачка, не все их можно использовать для фиксации ослабленной капсулы [47; 227]. Для более надёжной фиксации ослабленного капсульного мешка были предложены модифицированные капсульные крючки, представляющие собой нейлоновые ретракторы, отличающиеся петлеобразной формой поддерживающего конца большей площади [120; 196; 250; 253]. Однако такие ретракторы не всегда имеются в арсенале хирурга, поэтому разработка вспомогательных инструментов для поддержки капсулы хрусталика во время удаления катаракты, позволяющая выполнить ФЭ, сохраняет свою актуальность.

    Кроме того, капсульные ретракторы позволяют удерживать капсульную сумку только интраоперационно и лишь временно решать проблему недостаточности связочного аппарата. Удаление ретракторов на заключительном этапе операции может приводить к децентрации или дислокации в полость стекловидного тела капсульного мешка вместе с имплантированной линзой вследствие перерастяжения и разрыва сохранных волокон цинновой связки [48]. Поэтому чаще используют комбинированную технологию применения крючков – ретракторов для стабилизации капсульной сумки во время факоэмульсификации катаракты и имплантацию ВК для расправления её [47; 81].

    Внутрикапсульное кольцо стало одним из основных устройств, используемых для стабилизации капсульной сумки во время ФЭ при подвывихе хрусталика.

    В 1991 году Hara T. с соавт. предложил использовать силиконовое «экваториальное кольцо» для расправления капсульного мешка после удаления катаракты и профилактики помутнения задней капсулы [160]. В 1993 г. рядом авторов были предложены модифицированные капсульные кольца с открытым контуром [22; 223]. Позднее в литературе появились сообщения о клинических результатах применения модифицированных капсульных колец в открытые с тонким контуром у пациентов с выраженным подвывихом хрусталика [30; 31; 124; 151; 214; 223; 225]

    По мнению многих авторов, применение ВК создаёт условия для выполнения хирургического вмешательства малоинвазивным путем с интракапсулярной имплантацией интраокулярной линзы в условиях локального ослабления связочного аппарата хрусталика, так как предупреждает коллапс капсульного мешка, выход стекловидного тела во время операции, восстанавливает круговой симметричный контур капсульного пространства, облегчает имплантацию ИОЛ в капсульный мешок и способствует профилактике децентрации [21; 27; 30; 31; 32; 33; 68; 121; 124; 151; 164; 161; 175; 226; 242].

    В настоящее время используются различные модификации внутрикапсульных имплантатов для подшивания. Henderson B. A. (2006) предложил кольцо с волнообразным наружным контуром, что позволяет избегать плотного контакта кольца с экватором капсульной сумки и облегчает удаление кортикальных масс [164]. Cionni R. и Osher R. H. (1995) было предложено модифицированное кольцо с 1 или 2 петлями для подшивания,которое можно было использовать при подвывихе хрусталика с дефектом волокон цинновой связки до 250° [124; 126]. Однако недостатком этого кольца была достаточная сложность имплантации, поэтому были предложены различные виды капсульных сегментов авторами Ahmed I., (2003), Yaguchi S. (2006), Assia E. (2009) или капсульных якорей-клипс [67; 90; 98; 271; 279].

    Малюгин Б. Э. и Головин А. В. (2009) предложили оригинальное ВК для склеральной фиксации, выполненное в виде разомкнутого кольца с петельками на концах. Один конец устройства спиралевидно загнут внутрь и служит для фиксации к склере. Преимуществом этого устройства является возможность его имплантации с помощью инжектора, что позволяет обеспечить микроинвазивную технику ФЭ, стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке с последующими высокими клинико-функциональными результатами [47].

    Следует отметить также внутрикапсулярное стабилизирующее кольцо (ВСК), предложенное Кузнецовым С. Л. (2008). Конструктивной особенностью этого ВСК явилось наличие на его внутренней поверхности двух эластичных элементов в виде трёх зубцов с зазорами между ними для фиксации ИОЛ, расположенных в противоположных сегментах кольца. Использование внутрикапсульных стабилизирующих колец (ВСК) предусматривает возможность их шовной ирис- или склеральной фиксации для обеспечения дополнительной стабильности заднекамерных ИОЛ в условиях отсутствия капсульной поддержки и может являться методом выбора при вмешательствах, требующих дополнительной шовной фиксации заднекамерных линз, а также альтернативой имплантации зрачковых и переднекамерных ИОЛ [35].

    В целом, хирургический подход при дефектах связочного аппарата хрусталика, а также вопрос выбора типа ВК определяется степенью выраженности недостаточности связочной поддержки хрусталика. Так, в случае наличия дефекта связочного аппарата хрусталика, совокупно располагающегося на площади менее четверти окружности лимба, особенно являющегося следствием травмы, рядом авторов рекомендуется выполнение стандартной факоэмульсификации, выполняемой с большей осторожностью, с низкой скоростью потока и вакуума, с пониженной высотой бутылки, с использованием вискоэластиков повышенной вязкости [32; 234; 248; 273].

    При наличии дефекта связочного аппарата хрусталика от 30° до 100° целесообразно имплантировать стандартное внутрикапсульное кольцо. При этом, по мнению Assia E. I. et al. (2009), возможна комбинация из внутрикапсульного кольца и сегмента [14; 47; 48; 58; 126; 129; 147; 178; 220].

    На сегодняшнй день нет единого мнения о наилучшем моменте имплантации ВК во время операции. Ряд авторов предпочитают имплантировать ВК перед имплантацией [242], другие считают более эффективной имплантацию перед выполнением ФЭ [151], после гидродиссекции [129] или после удаления ядра [91].

    Однако при выраженном нарушении связочного аппарата обеспечить надёжную профилактику смещения всего хрусталика кзади ВК не способно в полной мере. В некоторых случаях само введение кольца может спровоцировать дальнейший отрыв сохранных волокон цинновой связки. Поэтому при выраженном дефекте волокон цинновой связки более 100° или в случае расширения зоны повреждения волокон цинновой связки в ходе операции, ряд авторов рекомендует использовать комбинированный метод фиксации капсулорексиса с помощью ретракторов и выполнять имплантацию модифицированных ВК с последующей склеральной фиксацией [26; 32; 47; 67; 81; 125; 128; 206; 249; 295]. При этом Blecher M. H. и Kirk M. R. (2008) отмечают, что в случае шовной фиксации внутрикапсульного кольца появляется возможность дополнительной центровки установленной в капсульный мешок ИОЛ посредством регулирования натяжения фиксирующих нитей [107].

    В то же время ряд авторов предлагают удалять капсулу хрусталика после экстракции катаракты в случае выраженного подвывиха [9; 129; 270], поскольку в литературе имеются многочисленные сообщения о дислокации комплекса «капсульный мешок – кольцо – ИОЛ» в отдаленном послеоперационном периоде, что связано как с разрывом слабых цинновых связок во время капсулорексиса, так и с последующим их лизисом в ходе прогрессирования псевдоэксфолиативного синдрома [37; 42; 43; 63; 252].

    По данным ряда авторов, при имплантации ИОЛ в капсульный мешок после предварительного введения ВК или капсульного сегмента с последующей его фиксацией к склере, или путём смешанной фиксации [63; 153], в 45,5–61% случаев развивается вторичная катаракта, часто сопровождающаяся выраженным фиброзом и сморщиванием капсульного мешка, что может потребовать повторного вмешательства [287].

    Кроме того, некоторыми авторами подчёркиваются технические трудности при удалении ВК, люксированного в полость стекловидного тела, поскольку это может привести к повреждению сетчатки [90; 91; 122; 129; 285].

    По данным Miraldi U. V. et al. (2014) при удалении задней капсулы усложняется хирургическая техника, однако при этом не возникает фиброза капсулы, что обеспечивает более стабильные зрительные результаты [217].

    Выбор вида ИОЛ, имплантируемой при наличии дефектов связочного аппарата хрусталика, определяется степенью успешности выполнения предшествующих этапов операции. Если эти этапы были выполнены успешно и хрусталиковая капсула достаточно стабилизирована, то возможна имплантация гибкой монолитной или трехчастной ИОЛ по стандартной схеме. Исследования последних лет также показывают возможность интракапсулярной фиксации ИОЛ даже при значительной степени повреждений связочного аппарата хрусталика (разрыв более половины цинновых связок) с использованием различных видов внутрикапсульных колец и сегментов, хотя по данным ряда авторов, рекомендуется избегать в таких случаях использования торических и аккомодирующих ИОЛ, ввиду того, что возможное прогрессирование дефектов связочного аппарата может свести на нет их преимущества перед обычными монофокальными ИОЛ [121; 188].

    Также, большинство авторов не рекомендуют использовать ВК в случае имеющегося разрыва задней капсулы или при нарушении непрерывности переднего капсулорексиса [17; 90; 97; 104]

    В случае существенной децентрации хрусталиковой капсулы из-за недостаточности связочного аппарата Ventura M. и Endriss D. (2010) предложили использовать ИОЛ с асимметричной гаптикой. При установке в децентрированный капсульный мешок такая асимметричная ИОЛ может занять центральное положение и успешно выполнять свои функции [275].

    Оригинальный метод имплантации заднекамерной ИОЛ после удаления возрастной катаракты, осложнённой І степенью подвывиха хрусталика был предложен Белоноженко Я. В. с соавт. (2012), который заключался в экстракции катаракты методом факоэмульсификации через малый роговичный тоннельный разрез, последующем удалении капсульного мешка и имплантации ИОЛ модели РСП-3 при помощи картриджа и с ее последующим подшиванием к радужке.

    Проведя сравнительный анализ этой методики и случаев, когда капсульный мешок оставлялся, имплантировалось ВК и заднекамерная ИОЛ, авторы пришли к выводу о том, что разработанный ими способ позволил добиться более высокой стабильности положения ИОЛ в отдаленном периоде, более высоких показателей визометрии. Кроме того, при выполнении предложенного способа теряет актуальность неизбежное интраоперационное повреждение цинновых связок, поскольку удаляется целиком капсульный мешок. В то же время, при методике ВК оно имело место в 46,6% глаз, что, соответственно, усугубляет в данных глазах риск развития спонтанной дислокации ИОЛ в отдаленном периоде [9].

    В целом, представленные данные показывают достаточную степень разработанности хирургической техники экстракции катаракты и имплантации ИОЛ при подвывихе хрусталика І степени. Использование различных приёмов и вспомогательных инструментов для стабилизации капсульного мешка во время операции позволило значительно расширить возможности применения хирургии малых разрезов при дефектах цинновых связок. В то же время, остаётся предметом дискуссии вопрос тактики при выраженной недостаточности связочного аппарата хрусталика или в случае расширения зоны дефекта волокон цинновой связки в ходе удаления катаракты.


Страница источника: 18-26

Просмотров: 949