Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Все видео...

Заключение


    Одной из актуальных проблем офтальмохирургии является удаление осложнённой катаракты и интраокулярная коррекция афакии при выраженной слабости или полном отсутствии капсульной поддержки.

    Это обусловлено прежде всего ростом количества осложнённых катаракт, связанное как с увеличением продолжительности жизни населения, так и с влиянием неблагоприятных экологических факторов окружающей среды на здоровье человека [180].

    Сопутствующие осложнённой катаракте изменения связочного аппарата хрусталика повышают риск развития операционных и послеоперационных осложнений, что может привести к значительному снижению функционального результата операции [1; 5; 178].

    Технический прогресс и развитие метода ФЭ в последние годы привело к возможности её успешного выполнения при наличии подвывиха хрусталика различной степени, который в прежние годы считался противопоказанием к применению данного метода [46; 81].

    Этому способствовало использование для стабилизации капсульного мешка при отсутствии адекватной связочной поддержки таких дополнительных устройств, как ирис – ретракторы и внутрикапсульные кольца, позволяющие обеспечить оптимальные условия для выполнения ФЭ катаракты, осложнённой подвывихом хрусталика [30 - 32; 48; 49; 57; 81; 98; 124; 126].

    Важное значение для полноценной реабилитации пациентов с катарактой, осложнённой слабостью или полным отсутствием капсульной поддержки, имеет выбор оптимальной модели ИОЛ и способа её фиксации.

    Трансцилиарная фиксация ИОЛ при полном отсутствии капсульной поддержки завоевала наибольшую популярность у офтальмохирургов, так как является наиболее физиологичной. При этом виде фиксации восстанавливается почти естественная иридохрусталиковая диафрагма, нет контакта ИОЛ с эндотелием роговицы и тканями угла передней камеры глаза [19; 50; 88; 123; 166; 210; 211; 212; 221; 238$ 251; 255; 279].

    В то же время, существует ряд вопросов, касающихся выбора ИОЛ, оптимального способа её фиксации при полном отсутствии капсульной поддержки, тактики хирурга при выраженном подвывихе хрусталика, которые требуют дальнейшей проработки.

    В связи с этим, целью данной работы стала разработка технологии комбинированного хирургического вмешательства при осложнённой катаракте и интраокулярной коррекции афакии с шовной трансцилиарной фиксацией ИОЛ при слабости или полном отсутствии капсульной поддержки.

    Для осуществления поставленных задач в рамках данной работы был разработан комплекс хирургических методик, который включал в себя новые инструменты и технические приёмы для удаления подвывихнутого хрусталика и имплантации трёхчастной ИОЛ с шовной фиксацией в цилиарной борозде.

    Поскольку на момент начала работы для коррекции афакии при полном отсутствии капсульной поддержки применяли ИОЛ из ПММА, требовавшие расширения роговичного разреза до 6,5–7,0 мм, был предложен усовершенствованный способ имплантации интраокулярной линзы с шовной фиксацией в цилиарной борозде при люксации в стекловидное тело хрусталика, а также при отсутствии капсулы хрусталика. Этот способ предполагал использование для имплантации любой трёхчастной ИОЛ, которую можно имплантировать через роговичный разрез 2,5 мм как с помощью пинцетной техники, так и с помощью картриджной системы.

    Для шовной фиксации гаптических элементов ИОЛ, имплантируемой при полном отсутствии капсульной поддержки, был предложен способ, заключающийся в выполнении несквозных надрезов склеры в местах фиксаци и наложении погружного шва с использованием как одинарной, так и двойной нити.

    Был создан оригинальный инструмент для фиксации капсулы хрусталика при подвывихе и предложена хирургическая техника ФЭ при выраженном нарушении связочного аппарата хрусталика.

    Для оценки клинической эффективности предложенных методик в соответствии с задачами исследования были сформированы 4 группы пациентов: 2 основные (1-я и 3-я) и 2 контрольные (2-я и 4-я).

    Для оценки эффективности и безопасности предложенного способа имплантации ИОЛ с шовной фиксацией в цилиарной борозде были сформированы 1- я группа (основная) и 2- я (контрольная).

    В 1-ю группу (основную) вошли 65 пациентов (65 глаз), которым для коррекции афакии с полным отсутствием капсульной поддержки была имплантирована трёхчастная ИОЛ Secura-sSAY «Human Optics» (Германия) с помощью картриджа через роговичный разрез 2,5 мм с шовной фиксацией в цилиарную борозду по предложенным способам (патент РФ № 2323704 от 18.08.2006 г., № 2427356 от 31.09.201 г., № 260115 от 03.03.205 г., № 2352306 от 15.11.2007 г., № 2472474 от 10.08.2011 г.).

    Во 2-ю группу – контрольную вошли пациенты с альтернативными способами фиксации ИОЛ при полном отсутствии капсульной поддержки, широко применяемыми в клинической практике офтальмохирургами. С целью создания этой группы был проведён ретроспективный анализ амбулаторных карт и стационарных историй болезни пациентов, прооперированных в клинике ВФ ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Фёдорова» с 2006 по 2016 гг. Контрольная группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от способа фиксации ИОЛ.

    В подгруппу 2.1 вошли 57 пациентов (57 глаз), которым для коррекции афакии с полным отсутствием капсульной поддержки была имплантирована жёсткая ИОЛ из ПММА CZ70BD « Alcon» (США) через расширенный до 7,0 мм роговичный разрез с шовной фиксацией в цилиарной борозде по стандартной технологии с выкраиванием треугольных лоскутов склеры.

    В подгруппу 2.2 вошли 59 пациентов (59 глаз), которым для коррекции афакии была имплантирована переднекамерная ИОЛ OPAB-130 «HANITA LENSES LTD.» (Израиль). В исследование были включены только пациенты, которым удаление подвывихнутого хрусталика проводилось методом ФЭ через малый роговичный разрез, который затем расширялся до размера оптики ИОЛ.

    В подгруппу 2.3 вошли 35 пациентов (35 глаз) c приобретённой афакией, которым была имплантирована стандартная гибкая ИОЛ с шовной фиксацией к радужке. Пациентам имплантированы следующие интраокулярные линзы: 14 глаз - гидрофильная акриловая моноблочная ИОЛ r - Aqua SENSES «Rumex» (Великобритания); 10 глаз - гидрофильная акриловая моноблочная ИОЛ Akreos A. O. «Baush& Lomb» (США); 11 глаз - акриловая ИОЛ C - flex «Rayner» (Великобритания). ИОЛ фиксировалась швами к радужке в верхнем и нижнем отделах.

    Срок наблюдения составил от 6 мес. до 3 лет.

    Для оценки эффективности предложенного способа хирургического лечения катаракты, осложнённой выраженной недостаточностью связочного аппарата хрусталика, были сформированы 3 - я группа (основная) и 4 - я (контрольная).

    В 3-ю группу вошли 30 пациентов (30 глаз), выделенных из 1- й группы, с катарактой, осложнённой недостаточностью связочного аппарата хрусталика, которым после выполнения ФЭ по предложенному способу с использованием модифицированных крючков для фиксации капсулы хрусталика, капсульный мешок удалялся и имплантировалась трёхчастная ИОЛ с шовной трансцилиарной фиксацией (патент РФ № 2438634 от 16.06.2010 г., № 2445942 от 28.09.2010 г.).

    Возраст пациентов варьировал от 55 до 85 лет и составил в среднем 68,4 ± 7,3 года. Мужчин – 19 (63,3%), женщин – 11 (36,7%).

    Особенностью включения пациентов в данную группу было то, что в 19 случаях имелся изначально выраженный дефект связочного аппарата хрусталика (более 180°) в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом ІІІ ст., делающий невозможной стандартную фиксацию ИОЛ в капсульном мешке. В 11 случаях, несмотря на использование дополнительных крючков для фиксации капсульной сумки во время проведения ФЭ, в ходе операции произошло усиление повреждения оставшихся волокон цинновой связки и имплантация ВК перед имплантацией заднекамерной ИОЛ не могла обеспечить стабильное положение комплекса «капсульный мешок – ИОЛ» как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

    В 4 - ю группу вошли 40 пациентов (40 глаз) с катарактой, осложнённой недостаточностью связочного аппарата хрусталика, которым после выполнения ФЭ сначала имплантировалось ВК, с последующей имплантацией заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок. Возраст пациентов составил от 52 до 86 лет, средний возраст 71,9 ± 6,6 лет. Мужчин - 25 (62,5%), женщин – 15 (37,5%).

    Все группы исследования были сопоставимы по половому и возрастному составам, что подтверждается отсутствием статистически значимых различий между ними по большинству исследуемых параметров в дооперационном периоде.

    Всем пациентам было выполнено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя определение остроты зрения вдаль без коррекции и с максимальной коррекцией, тонометрию, тонографию, авторефрактометрию, кератометрию, эхобиометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, ультразвуковое B-сканирование, электрофизиологические исследования. Дополнительно проводились следующие методики обследования: конфокальная микроскопия, ультразвуковая биомикроскопия, по показаниям оптическая когерентная томография заднего отрезка глазного яблока

    Для оценки эффективности предложенного способа имплантации трёхчастной ИОЛ с трансцилиарной шовной фиксацией был проведён сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения пациентов 1-й основной и 2-й контрольной групп.

    Результаты сравнительного анализа динамики послеоперационных осложнений показали, что уровень этих осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде в основной группе был ниже, чем уровень осложнений, возникавших у пациентов, которым имплантировались ИОЛ с альтернативными методами фиксации.

    Ареактивное течение раннего послеоперационного периода (I степень ответной реакции) отмечалось в 51 случае (78,5%) в 1-й группе, в 39 случаях (70,9%) – в подгруппе 2.1, в 38 случаях (64,4%) – в подгруппе 2.2, в 23 случаях (65,7%) в подгруппе 2.3.

    Основное количество осложнений, зафиксированных в раннем послеоперационном периоде как в основной группе, так и в группах сравнения, было обусловлено тяжестью исходного состояния глаза и большим объёмом хирургической травмы.

    В 1 - й группе осложнения раннего послеоперационного периода отмечались у 14 пациентов (21,5%). В сравнении с данными количества случаев ранних послеоперационных осложнений в контрольных подгруппах, в 1- й группе отмечались отмечалось статистически значимое снижение случаев отёка роговицы в сравнении с подгруппами 2.2 и 2.3 (t ≥ 2,0, p < 0,05), что объясняется меньшим количеством манипуляций в передней камере при трансцилиарной фиксации, что свидетельствует о безопасности предлагаемой методики.

    В позднем послеоперационном периоде осложнения выявлены в 1-й группе в 15 случаях (22,4%), что более чем в 2 раза меньше, чем в подгруппах сравнения: в 2.1 подгруппе – 26 случаев (45,5%), в 2.2 подгруппе – 27 случаев (61%), в 2.3 подгруппе – 18 случаев (51,5%).

    По данным ряда авторов, имплантация любых типов ИОЛ при полном отсутствии капсульной поддержки (имплантация ИОЛ в переднюю камеру, фиксация к радужке или к склере) вызывает раздражение тканей радужки и цилиарного тела, что может стать причиной воспалительной реакции в дальнейшем. В то же время данные в литературе очень неоднородны, поскольку исследования охватывают различные хирургические методы и разные модели ИОЛ [112].

    Так, частота воспалительной реакции при склеральной шовной фиксации ИОЛ составляет по данным ряда авторов от 1,5% до 22,6% случаев в раннем послеоперационном периоде [103; 163; 191; 195; 199; 246; 262; 276].

    В нашем исследовании было отмечено небольшое количество случаев воспалительной реакции как в раннем, так и в позднем (1,5%) послеоперационном периоде, что является подтверждением слабого раздражения тканей цилиарного тела гаптическими элементами трёхчастной ИОЛ.

    Макулярный отёк относится к одному из самых распространённых осложнений при хирургическом вмешательстве. Предрасполагающими факторами его развития считают патологию стекловидного тела и сосудов глазного яблока, а также дистрофические изменения сосудистой оболочки. Частота его, согласно литературным данным, варьирует от 1,4% до 16,6% [219; 228; 251]. В данной работе отмечено 3 случая (4,6%) макулярного отёка.

    Ряд авторов отмечает значительное количество случаев повышения ВГД в послеоперационном периоде: от 0,4% [191] до 40% [117; 228; 262]. Vote B. J., (2006) отмечал повышение ВГД в 25% случаев и полагал, что основными факторами риска развития этого осложнения являются уже имеющаяся ранее глаукома, травма глаза, используемые при имплантации вискоэластики, применение кортикостероидов в послеоперационном периоде [276].

    В основной группе повышение ВГД в позднем послеоперационном периоде было выявлено у 8 пациентов (11,9%), причём только в 3 случаях (4,6%) глаукома была выявлена впервые. У остальных пациентов уже ранее был поставлен диагноз глаукомы.

    Эти данные сопоставимы с результатами Yaguchi S. с соавт. (2009) и Hazar L. (2013), которые отмечали повышение ВГД в 9,1% после имплантации трёхчастной ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией [163, 279].

    Наиболее характерными осложнениями склеральной фиксации ИОЛ в позднем послеоперационном периоде, требующим повторного хирургического вмешательства, считаются эрозия шва, которая может стать причиной развития эндофтальмита в позднем послеоперационном периоде, и дислокация ИОЛ вследствие биодеградации или развязывания шва, соскальзывания нити с опорного элемента [3; 268; 269;276]. По литературным данным, эрозия шва встречалась в 5–50% при покрытии шва коньюнктивой [140; 167]. После того, как 107

    Lewis J. S. модифицировал технику фиксации и предложил для покрытия швов выкраивать склеральные лоскуты, частота эрозии шва снизилась и составила 11– 17,9%, а при ротации шва 0–6,7% [167; 262; 276]. Solomon A. с соавт. отмечал, что эрозия шва была наиболее часто встречаемым осложнением в его исследовании результатов склеральной фиксации, и считал, что это связано с тем, что тонкое склеральное ложе под лоскутом со временем может быть прорезано узлом, что приводит к смещению ИОЛ, поэтому рекомендовал выкраивать лоскут на половину толщины склеры [162; 262]

    По данным ряда авторов частота децентраций и дислокаций ИОЛ при шовной трансцилиарной фиксации составила от 0,8% до 24% [96; 108; 154; 191].

    Так Asadi с соавт. (2008) сообщают о 24% случаев дислокации ИОЛ в позднем периоде из-за деградации шва, Ma D. J (2011) – 20,5% [96; 202]. Кроме того, на конечный визуальный результат может повлиять наклон ИОЛ, обусловленный тем, что при отсутствии капсульной опоры ИОЛ может наклоняться или поворачиваться вокруг точек фиксации [139]. Также к наклону и децентрации ИОЛ может приводить разное расположение фиксирующих швов относительно лимба, или когда эти швы не расположены точно на 180°[139]. Применение в данной работе разработанного способа шовной фиксации ИОЛ, заключающегося в выкраивании несквозных надрезов склеры и наложении погружных швов, позволило добиться надежной фиксации и стабильного положения ИОЛ на протяжении всего срока наблюдения. В 1-й группе не было зафиксировано случаев эрозии шва и дислокации ИОЛ, что является подтверждением предложенной методики. В 3 - х случаях (10%) была выявлена незначительная децентрация ИОЛ (до 0,6 мм), однако она не повлияла на зрительные функции и не вызывала жалобы у пациентов.

    Одним из осложнений, характерных для имплантации ИОЛ в цилиарную борозду, является также захват ИОЛ. По данным Бобровой Н. Ф. с соавт. (2003) предпосылкой для развития этого осложнения является непосредственный контакт зрачкового края радужки с оптической частью ИОЛ, в результате чего при определённых условиях (наличие дистрофии радужки, мидриаза, развитие синехий) может сформироваться данная патология. В этом случае помимо изменения формы зрачка и децентрации оптической части ИОЛ, иногда могут наблюдаться дистрофические изменения в зоне захвата зрачкового края радужки [11]. По литературным данным захват ИОЛ отмечался в 2% - 12,9% случаев [11; 163; 202]. В данной работе отмечались только 3 случая (4,6%) захвата ИОЛ в сроки от 1 до 3 мес. после операции.

    Весьма характерными для метода склеральной фиксации являются также геморрагические осложнения, которые могут возникать в раннем послеоперационном периоде при прохождении иглы через ткани цилиарного тела при подшивании, а в позднем послеоперационном периоде – при раздражении цилиарной зоны гаптическими элементами. Частота развития гемофтальма по литературным данным, составляет от 1,4% [131; 228] до 52% [96].

    В основной группе гемофтальм был зафиксирован в 5 случаях (7,7%): в раннем послеоперационном периоде в 3 случаях (4,6%), в позднем – в 2 (3,1%).

    Это сопоставимо с данными Ma D. J. с соавт. (2011), которая при транссклеральной шовной фиксации заднекамерной ИОЛ отмечала наличие частичного гемофтальма в 8,3% случаев, Yaguchi S. с соавт. (2009) – в 9,1% случаев [202; 279].

    Анализ зрительных функций показал, что при выписке максимально корригированная острота зрения 0,5 и выше отмечалась в 1-й группе в 52 случаях (80%). Это сравнимо с данными Rahman A. С с соавт. [244], который получил такое зрение в 86,7% случаев. Nottage J. M. с соавт. (2009) отмечал такое зрение в 56,5% случаев после имплантации ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией, Wallmann A. C. с соавт. (2015) – в 41,3% [228; 284]. В группах сравнения МКОЗ 0,5 и выше на момент выписки отмечалось в 2.1 подгруппе – в 66,7% случаев, в 2.2 подгруппе – 37,2%, в 2.3 – в 71%. При этом отмечалось явное преимущество тех групп, где ИОЛ имплантировалась через малый роговичный разрез. В 1 -й группе средняя МКОЗ через 1 мес. после операции составила 0,52 ± 0,26, в подгруппе 2.3 – 0,51 ± 0,25. Стабилизация зрительных функций в 1-й группе произошла через 3 мес., в 2.3 подгруппе через 1 мес., однако через 1 год в основной группе отмечались более высокие показатели: 0,61 ± 0,21 в 1-й группе и 0,53 ± 0,19 в подгруппе 2.3. Более высокая острота зрения в 1-й группе по сравнению с подгруппой 2,1, где имплантировалась жёсткая ИОЛ с трансцилиарной шовной фиксацией, объяснялась снижением индуцированного астигматизма при уменьшении операционного разреза. Так при выписке степень астигматизма в основной группе была в 2,3 раза меньше по сравнению с 2.1 подгруппой, где имплантировалась жёсткая ИОЛ. Эти данные сопоставимы с литературными данными [8; 82; 219].

    Таким образом, применение разработанного способа имплантации трёхчастной ИОЛ с шовной трансцилиарной фиксацией позволило получить более высокий уровень отдаленных функциональных результатов операции.

    Клиническое сравнение результатов хирургического лечения пациентов с катарактой, осложнённой недостаточностью связочного аппарата хрусталика, проводилось для оценки эффективности предложенного метода ФЭ с использованием модифицированных крючков и имплантацией трёхчастной ИОЛ с шовной трансцилиарной фиксацией.

    Совершенствование хирургической техники, разработка более совершенной аппаратуры привели к тому, что удаление катаракты с помощью ультразвуковой факоэмульсификации стало возможным в случае выраженной недостаточности связочного аппарата хрусталика [81].

    Использование в таких случаях крючков – ретракторов и имплантация внутрикапсульного кольца позволяют стабилизировать ослабленную капсульную сумку, завершить факоэмульсификацию и имплантировать заднекамерную ИОЛ [30; 87; 91; 161; 164].

    По литературным данным, стандартное ВК рекомендуется использовать при подвывихе до 40°. При более выраженной степени подвывиха до 250° рекомендуется использовать модифицированные ВК с подшиванием к склере. [17; 47; 126; 161;175]. Однако такие кольца не всегда имеются в арсенале операционной.

    В настоящее время сохранение капсульного мешка для размещения ИОЛ стало наиболее предпочтительной задачей. В то же время ряд авторов описывают случаи дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» или «ИОЛ – капсульный мешок – ВК» в отдалённом периоде, что чаще всего связано с дальнейшим прогрессированием дистрофии волокон цинновой связки [10; 20; 24; 80; 152; 158].

    В литературе немного данных о сравнительных результатах удаления катаракты, осложнённой подвывихом и имплантации ИОЛ в капсульную сумку вместе с ВК и имплантации в цилиарную борозду с шовной фиксацией, а также сравнительной оценке эффективности и безопасности этих методов [9,270].

    Несмотря на применение во время ФЭ катаракты, осложнённой подвывихом, дополнительных устройств для поддержки капсулы, в ряде случаев происходит дальнейшее разрушение сохранных волокон цинновой связки в ходе операции, что может привести в отдалённом периоде к децентрации или дислокации ИОЛ вместе с капсульным мешком.

    Интраоперационное расширение зоны дефекта волокон цинновой связки было отмечено в 3-й группе в 5 случаях (16,6%) и в 4-й группе в 4 случаях (10%) на 20–40°.

    Jacob S. С. с соавт. (2003) отмечал интраоперационное расширение диализа волокон связки при факоэмульсификации катаракты, осложнённой подвывихом до 150°, в 9,52% случаев [175]. По данным Das P. (2009) интраоперационное расширение диализа с 150° до 180° произошло в 11,1% случаев [129].

    Ареактивное течение раннего послеоперационного периода отмечалось в 3-й группе в 28 случаях (93,3%), в 4-й группе – в 36 случаях (90%).

    Осложнения в раннем послеоперационном периоде в обеих группах были немногочисленными и включали отёк роговицы в 3-й группе в 2 случаях (6,7%) и в 4-й группе – в 5 случаях (12,5%), транзитторную гипертензию в 3 группе в 1 случае (3,3%). Эти данные сопоставимы с литературными данными. Так Thapa B. B. с соавт. (2016) отметил наличие в 14,2% случаях отёка роговицы и в 7,1% случаях повышения ВГД в группе пациентов, которым после удаления подвывихнутого хрусталика имплантировали ВК и заднекамерную ИОЛ [270]. В позднем послеоперационном периоде осложнения в 3-й группе выявлены в 7 случаях (23,3%) и в 4-й группе в 17 случаях (42,5%).

    Повышение ВГД было отмечено на 3 глазах (10%) в 3-й группе, причём во всех случаях глаукома была выявлена ранее. В 4-й группе повышение ВГД отмечалось на 9 глазах (22,5%), причём в 2 случаях ВГД до операции было нормальным, а в 7 случаях была ранее выявлена глаукома. Сравнение динамики средних показателей ВГД в этих группах выявило тенденцию к повышению ВГД в отдалённом периоде (через 1 год) в 4-й группе, в то время как в 3-й группе ВГД осталось на прежнем уровне. Эти данные подтверждаются исследованиями других авторов. По данным Щуко А. Г. с соавт. (2017), повышение ВГД является основным сопутствующим осложнением поздних дислокаций комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок» [80]. Нарушение гидродинамики были выявлены ими у 59,2% пациентов с дислокацией ИОЛ.

    Вялотекущий увеит был зафиксирован в 1 случае (3,3%) в 3-й группе и в 1 случае (2,5%) – в 4-й группе.

    Также отмечалось по 1 случаю макулярного отёка в 3-й группе (3,3%) и 4-й группе (2,5%)

    В 3-й группе отмечался в 1 случае (3,3%) частичный гемофтальм. Других осложнений, характерных для склеральной фиксации, в 3 группе отмечено не было.

    Исследование положения ИОЛ и состояния волокон цинновой связки методом УБМ показало, что в 3-й группе отмечалось стабильное положение ИОЛ на протяжении всего срока наблюдения. В 4-й группе в 5% случаев отмечалось усиление степени повреждения волокон связки, что привело к дислокации комплекса «капсульный мешок – ИОЛ» в стекловидное тело. В 5 случаях (12,5%) в 4-й группе была выявлена умеренная децентрация ИОЛ в отдаленном периоде, не вызывающая субъективных жалоб пациентов и не требующая хирургического лечения.

    Tribus C. с соавт. (2007), анализируя результаты имплантации ВК на обширном клиническом материале (9528 катаракт), отмечал наличие децентрации в 5% случаев [272]. Vasavada A. R. с соавт. (2012) оценили результаты имплантации внутрикапсульного кольца Cionni на 41 глазу с подвывихом от 180° до 250° и выявили децентрацию ИОЛ в 7,3% случаев, из которых 2 случая (4,9%) потребовали повторного хирургического вмешательства [274].

    Увеличение подвывиха с дислокацией комплекса «капсульный мешок – ВК – ИОЛ» в стекловидное тело отмечал Konradsen T. с соавт. в 2007 в 5,4% случаев [188].

    Сравнение результатов хирургического лечения в 3-й и 4-й группах показал увеличение МКОЗ в обеих группах в послеоперационном периоде. Острота зрения 0,5 и выше при выписке отмечалась в 3-й группе в 83,3%, в 4-й группе – в 79%.

    Полученные данные позволяют рекомендовать использование предложенного способа ФЭ при удалении катаракты, осложнённой недостаточностью связочного аппарата хрусталика, в тех случаях, когда или изначально или в ходе операции выявлена значительная несостоятельность капсульного мешка, и имплантация капсульного кольца и заднекамерной ИОЛ не может гарантировать стабильное положение комплекса «ИОЛ – капсульный мешок - кольцо» в отдалённом периоде, а в арсенале операционной отсутствуют специальные ВК для подшивания.

    Таким образом, полученные в ходе данной работы результаты являются достоверным свидетельством эффективности и безопасности предложенной технологии комбинированного хирургического лечения катаракты и интраокулярной коррекции афакии при слабости или полном отсутствии капсульной поддержки.


Страница источника: 100-112

Просмотров: 406