Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-4-26-30

Анализ эффективности прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии


    Актуальность

     По данным Международной федерации диабета, число больных СД в мире сегодня составляет более 380 млн, и это число, по прогнозам, увеличится до 600 млн к 2035 г. [11].

    Среди микрососудистых осложнений СД диабетическая ретинопатия (ДР) является наиболее распространенной и служит ведущей причиной слепоты у взрослых людей трудоспособного возраста в развитых странах [5, 12]. Среди лиц с СД распространенность ДР находится на уровне около 40,3%, в том числе угрожающей зрению – 8,2% [9]. Частота пролиферативной ДР и диабетического отека макулы составляет около 2% случаев [15].

    Согласно результатам некоторых эпидемиологических исследований ПДР является наиболее распространенной причиной кровоизлияний в стекловидное тело [4, 10]. Средний возраст пациентов с данной патологией составляет около 54 лет [4].

    Среди пациентов с инсулиннезависимым СД и инсулинзависимым СД, имеющих спонтанное кровоизлияние в стекловидное тело, ПДР является причиной 64 и 89% кровоизлияний в стекловидное тело соответственно [4]. У больных с ДР интравитреальное кровоизлияние может располагаться в ретрогиалоидном пространстве – в 34,1%, в стекловидном геле – в 5,6% или в обоих пространствах – в 32,3% случаев [14].

    Основными методами хирургического лечения ПДР являются лазерная коагуляция сетчатки и субтотальная витрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки (ЭЛКС). Методика лазеркоагуляции заключается в нанесении ожогов на сетчатку, исключая макулярную область, с целью разрушения всех зон с нарушенным кровоснабжением. Воздействие на эти зоны лазером приводит к тому, что облегчается транспорт кислорода и питательных веществ в сетчатку из хориоидеи, происходит снижение метаболической нагрузки на сетчатку и уменьшение выработки фоторецепторами проангиогенных цитокинов. Сетчатка прекращает вырабатывать вещества, стимулирующие рост новообразованных сосудов, в том числе и фактор роста эндотелия сосудов, в результате имеющиеся участки неоваскуляризации уменьшаются или исчезают.

    Рядом исследований было доказано, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки уменьшает риск потери зрения на 60% в течение двух лет после проведенного лечения [6]. Однако воздействие лазерной энергии на обширные зоны сетчатки обусловливает развитие таких осложнений, как снижение остроты зрения, цветовой и контрастной чувствительности, сужение полей зрения [7].

    На сегодняшний день при обследовании больных с ДР используют достаточно широкий спектр методик, среди которых особая роль принадлежит ФАГ. ФАГ используется при оценке поражения глаз при диабете и в настоящее время является золотым стандартом оценки сосудистой сети сетчатки. ФАГ выявляет на глазном дне те изменения, которые не обнаруживаются никакими другими методиками: проницаемость сосудов, окклюзию ретинальных сосудов, ишемические зоны сетчатки.

    Кроме того, данное исследование помогает отличить микроаневризмы от геморрагий, достоверно определяет неоваскуляризацию сетчатки и диска зрительного нерва [2]. Поэтому для убедительного решения вопроса о необходимости проведения лазеркоагуляции, уточнения её объёма, а также для решения вопроса о выполнении лазерной коагуляции сетчатки необходима ФАГ.

    Кровоизлияние в стекловидное тело может затруднить проведение и интерпретацию результатов диагностического обследования, в том числе прямой офтальмоскопии и ФАГ, перед субтотальной витрэктомией [3]. Интерпретация результатов ФАГ после данного вмешательства тоже может быть затруднена.

    Микроскоп TOPCON OFFISS OMS-800 (Япония) с фильтром для проведения флуоресцеиновой ангиографии позволяет выявить зоны ишемии и неоваскуляризации во время операции с возможностью эндолазеркоагуляции сетчатки на операционном столе [13].

    Интраоперационная ФАГ проста в исполнении и позволяет непосредственно в ходе операции осуществлять диагностику сосудистых патологий сетчатки, изучение которых было невозможно в предоперационном периоде. Этот метод позволяет диагностировать макулярный отек и ишемию, определять расположение аваскулярных областей сетчатки и зон неоваскуляризации. С использованием «бескрасного» фильтра возможна визуализация преретинальных мембран. Также упрощается идентификация областей кровотечения [8].

    Цель

    Провести анализ эффективности первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки при проведении субтотальной витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной ФАГ.

    Материал и методы

    Всего в исследование было включено 55 пациентов (61 глаз), из них 34,5% мужчин (19 чел.) и 65,5% женщин (36 чел.), с диагнозом «Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Тотальный гемофтальм».

    Возраст больных колебался от 23 до 80 лет, средний возраст составил 59±13,7 года (указано среднее и стандартное отклонение). Все пациенты были разделены на 2 группы по технике проведения хирургического вмешательства: I группа (24 пациента, 29 глаз) – микроинвазивная 27G субтотальная витрэктомия c проведением интраоперационной ФАГ и прецизионной ЛКС, II группа (31 пациент, 32 глаза) – микроинвазивная 27G субтотальная витрэктомия с проведением ЛКС по стандартной методике без проведения ФАГ.

    Причиной ПДР у 10 пациентов (18,2%) являлся СД первого типа, у 45 пациентов (81,8%) – СД второго типа. Сроки от момента начала заболевания до поступления в стационар и начала проведения терапии составили от 2 мес. до 1 года, средняя продолжительность СД – 2-10 лет, ПДР – 1 год.

    Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции варьировала от pr. in certae до 0,3. Показатели офтальмотонуса колебались от 12 до 20 мм рт.ст. в обеих группах. По данным В-сканирования наблюдалась картина тотального гемофтальма у 100% пациентов в обеих группах. Локальные тракции сетчатки выявлялись на 11 глазах (18% случаев).

    Критериями включения больных в исследование являлись: возраст от 18 лет; выявленное кровоизлияние в стекловидное тело на фоне ПДР; компенсированный или субкомпенсированный уровень глюкозы в крови; отсутствие в анамнезе диабетической нефропатии; отсутствие лазеркоагуляции сетчатки в анамнезе; наличие прозрачной роговицы; прозрачного хрусталика или начального помутнения хрусталика, не снижающего качество интраоперационной визуализации сетчатки, артифакии; возможность обеспечить медикаментозное расширение зрачка диаметром более 4 мм; наличие локальных тракций, не вызывающих высокую распространенную отслойку сетчатки; пациенты с неотягощенным аллергологическим анамнезом.

    Всем пациентам проведено комплексное предоперационное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковое А- и В-сканирование, биомикроофтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), компьютерную периметрию (КП). Был проведен статистический анализ с использованием следующих методов исследования: критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Краскела-Уоллеса, Стьюдента, дисперсионный анализ, двухфакторный ранговый дисперсионный анализ Фридмана для связанных выборок, многомерный дисперсионный анализ. Сроки наблюдения – от 1 до 6 мес.

    Накануне хирургического вмешательства всем пациентам ставили пробу на флуоресцеин. Проверка результата пробы производилась не ранее чем через 48 часов. Индурация отмечалась, измерялась, документировалась и оценивалась. В 18% случаев отмечалось покраснение до 1 мм, в 3,3% – 2 мм, в 77% – покраснение в зоне укола и в 1,6% – пробу не ставили.

    Пациентам I группы (24 пациента, 29 глаз) проводилась 3-портовая 27G-витрэктомия на приборах Constellation (Alcon, США) и Dorc Associate 2500 (США) с использованием 27 Short Totalplus Vitrectomy Pak под операционным микроскопом Topcon OFFISS OMS 800 (Япония) с фильтрами для ангиографии.

    Пациентам после удаления мутного стекловидного тела выполнялась интраоперационная флуоресцеиновая ангиография, по данным которой проводилась эндолазеркоагуляция сетчатки. Далее происходило удаление преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран.

    Проведение визуализации интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии: внутривенно струйно вводили 5 мл 10%-го раствора флуоресцеина (Новартис, Швейцария) в течение 2 мес. На операционном микроскопе включали фильтры, предназначенные для проведения данного исследования. С 13-й секунды от момента введения отмечали артериальную фазу, с 15-30 секунды – артериовенозную, с 30 секунды – венозную фазу, через 1 минуту – позднюю венозную фазу.

    По периметру и в области ишемии, в зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов с помощью эндолазеркоагулятора наносили коагуляты, которые являлись опознавательными маркерами (рис. 1). Они определяли топографию патологически измененных зон для прицельного нанесения лазеркоагулятов. Данная методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне.

    Далее в максимально полном объеме удаляли преретинальное стекловидное тело, эпиретинальные мем-браны. ЭЛКС проводили в зонах, от-меченных маркерами(рис. 2). Средние параметры лазеркоагуляции: средняя мощность – 0,15 Вт, экспозиция – 200 мс, расстояние рабочего торца наконечника эндолазерко-агулятора от сетчатки – 1-3 мм, ди-аметр коагулята варьировал от 500-1000 мкм в зависимости от этого расстояния. Операцию заканчивали введением в полость стекловидного тела сбалансированного соле-вого раствора (BSS) (в 4,9% случаев), газовоздушной смеси (в 62,3% случаев), тампонада воздухом использовалась в 11,5% случаев и силиконо-вым маслом – в 19,7% случаев.

    Пациентам II группы (31 пациент, 32 глаза) также проводилась 3-портовая 27G-витрэктомия на операционном микроскопе Topcon OFFISS OMS 800 (Япония) с удалением преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран, ЭЛКС (без данных ангиографии) в зонах предполагаемых сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов, ретинальной ишемии. Средняя мощность – 0,15 Вт, экспозиция – 200 мс, количество коагулятов – до 500, суммарная энергия – 14,76 Дж.

    Сравнение основной и контрольной групп по параметрам с распределением, отличным от нормального МКОЗ, и порогу чувствительности производилось с использованием критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости был принят равным 0,05. По итогам проверки гипотез было получено, что распределение МКОЗ до операции является одинаковым для основной и контрольной групп (группы сравнимы).

    Сравнение основной и контрольной групп по параметрам с нормальным распределением (ВГД и лабильность) производилось с использованием критерия Стьюдента. Критический уровень значимости был принят равным 0,05.

    Результаты и обсуждение

    Интра- и ранний послеоперационный периоды протекали без осложнений. Максимальная корригированная острота зрения непосредственно после операции в обеих группах варьировала от движения руки у лица при газовоздушной тампонаде до 0,3 при силиконовой тампонаде и тампонаде BSS – 0,1-0,3 (0,2±0,06). Показатели офтальмотонуса были от 11 до 23 мм рт.ст. в обеих группах.

    Распределение МКОЗ после операции, через 1, 3 и 6 мес. после операции и порога чувствительности для основной и контрольной групп не является одинаковым, и нулевая гипотеза в этих случаях была отклонена. Таким образом, зрение в основной группе было лучше, чем в контрольной, после операции, через 1, 3 и 6 мес. после операции. Порог чувствительности в основной группе был статистически значимо ниже, чем в контрольной.

    В раннем послеоперационном периоде в обеих группах выраженного отека сетчатки, появления новых геморрагий выявлено не было.

    В раннем послеоперационном периоде были выявлены транзиторная гипертензия в I группе – 2 глаза (6,9%), во II группе – 1 глаз (3,1%); взвесь форменных элементов крови в витреальной полости в I группе – 7 глаз (11,5%), во II группе – 10 глаз (34,5%). В отдаленном периоде: рецидив гемофтальма в I группе – 2 глаза (6,9%), во II группе – 10 глаз (34.5%); макулярный отек в I группе – 10 глаз (34,5%), во II группе – 12 глаз (37,5%).

    Прямой зависимости от типа локализации неперфузионных зон сетчатки, а также от уровня глюкозы крови, уровня АД и рецидива гемофтальма в обеих группах не выявлено.

    При выявлении обширных патологически измененных зон у пациентов I группы интраоперационно наносили опознавательные метки и выполняли лазеркоагуляцию сетчатки в зонах максимальной ишемии, интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов в объеме, не превышающем 500 коагулятов. При наличии генерализованного типа локализации неперфузионных зон сетчатки следующие этапы лазеркоагуляции выполнялись транспупиллярно через 1-2 недели после операции с использованием данных интраоперационной ФАГ и видеорегистрационного материала. В случае тампонады витреальной полости воздухом или газо-воздушной смесью следующие этапы транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки выполнялись после их резорбции.

    Данная методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне и в подавляющем большинстве случаев сократить количество лечебных процедур.

    Через 3 мес. после операции проводилась дополнительная ФАГ. По результатам исследования у пациентов I и II групп выявлены зоны гиперфлуоресценции периферических отделов сетчатки вне зоны ЛКС (на 4 глазах (20% случаев) и на 12 глазах (60% случаев) соответственно) и макулярный отек (на 1 глазу (5%) и на 6 глазах (30% случаев) соответственно). Выявление вышеуказанных изменений определило необходимость проведения у данных пациентов дополнительной лазеркоагуляции сетчатки и/или интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (Ранибизумаба) (1 глаз – в I группе и 2 глаза – во II группе). Кроме того, через 3 мес. пациентам обеих групп была проведена компьютерная периметрия (КП).

    В 28 случаях (45,9%) абсолютные скотомы выявлены в зоне лазеркоагулятов, в 30 случаях (49,2%) – вне зоны лазеркоагулятов, в 2 случаях (3,3%) – трубчатое зрение и в 1 случае (1,6%) – вне и внутри зоны лазеркоагулятов.

    Применение интраоперационной ФАГ позволило провести эндолазеркоагуляцию сетчатки у пациентов I группы дозированно, локально, по нашему мнению – более эффективно. Интраоперационное проведение ФАГ позволило определить топографию зон ишемизированной сетчатки и с максимальной точностью выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки только там, где это необходимо. ЛКС при этом направлена на подавление неоваскуляризации и локальную облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью. Благодаря сокращению времени и зоны лазерного воздействия снижается избыточный разогрев сосудистой оболочки вследствие диффузии термальной энергии. При этом удается избежать массивного повреждения ретинальной ткани с последующим ее рубцеванием. Это, в свою очередь, способствует более быстрому восстановлению зрительных функций и сокращает период реабилитации пациентов.

    Таким образом, данная методика позволяет оптимизировать и уменьшить количество коагулятов и, тем самым, избежать осложнений, связанных с лазеркоагуляцией, исключить повреждения интактной сетчатки и сохранить периферическое зрение.

    Выводы

    1. Интраоперационная ФАГ при ПДР, осложненной гемофтальмом, показана пациентам, имеющим прозрачные оптические среды переднего отрезка глаза (прозрачную роговицу, прозрачный хрусталик или начальное помутнение хрусталика, не снижающее качество интраоперационной визуализации сетчатки, ИОЛ); при возможности обеспечить медикаментозное расширение зрачка диаметром более 4 мм; при локальных тракциях, не вызывающих высокую распространенную отслойку сетчатки; пациентам с неотягощенным аллергологическим анамнезом.

    2. Впервые разработана лечебно-диагностическая хирургическая методика при ПДР, осложненной гемофтальмом, заключающаяся в 27G-витрэктомии, нанесении опознавательных маркеров – эндолазеркоагулятов по периметру и в области ишемии, зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов для определения топографии патологически измененных зон для прицельного нанесения лазеркоагулятов по результатам интраоперационной ФАГ, удалении преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран. Доказана безопасность и эффективность данной методики.

    3. Определение локализации и объема интраоперационной лазеркоагуляции при помощи интраоперационной ФАГ позволяет сделать процедуру эндолазеркоагуляции целенаправленной, уменьшить суммарную дозу лазерного излучения и исключить повреждение интактной сетчатки.

    4. Комплекс лечебно-диагностических мер, включающий проведение одномоментной витрэктомии, интраоперационной ФАГ, эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом, имеет меньшее количество осложнений в сравнении с витрэктомией с первичной ЭЛКС без проведения интраоперационной ФАГ, обеспечивает лучшие клинико-функциональные результаты, сокращает количество проводимых лечебно-диагностических процедур, дополнительной лазеркоагуляции сетчатки и приводит к ускорению процесса реабилитации пациентов.


Страница источника: 26-30

Просмотров: 1080