Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713-004.1:617.735

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-4-31-36

Результаты хирургического лечения витреоретинальной патологии у пациентов с сосудистыми бельмами IV категории после кератопротезирования


    Актуальность

     Реабилитация пациентов с сосудистыми бельмами различной этиологии является одной из трудноразрешимых проблем офтальмологии. В большинстве случаев это стойкие помутнения роговицы, развившиеся в результате тяжелых травм, ожогов глазного яблока, а также терминальные стадии дистрофии роговицы. Изменения переднего отрезка глаза сопровождаются грубой рубцовой деформацией век, конъюнктивы, склеры, укорочением конъюнктивальных сводов, лимбальной недостаточностью, дистрофическими изменениями всех слоев роговицы, формированием ретрокорнеальных и зрачковых мембран, зрачковым блоком, вторичной глаукомой на фоне топографо-анатомических изменений структур угла передней камеры, хроническим кератоувеитом, помутнением хрусталика. Патология переднего отрезка глаза нередко сочетается с поражением заднего отрезка глаза, которая проявляется грубой деструкцией и помутнениями стекловидного тела, наличием эпиретинальных мембран, шварт, дистрофическими изменениями сетчатки, атрофией зрительного нерва, высокой степенью риска развития отслойки сетчатки. Лечение таких пациентов многоэтапное, требующее высококвалифицированных хирургических навыков.

    Единственно возможным методом восстановления зрения у пациентов этой тяжелой группы является кератопротезирование, которое при отсутствии грубой патологии со стороны структур заднего отрезка глаза может дать высокие оптические результаты после операции [2, 3, 6, 8, 9]. Наличие целого ряда сопутствующей патологии глаза увеличивает риски осложненного течения послеоперационного периода на любом этапе реабилитации. Так, по данным литературы, среди осложнений заднего сегмента глаза после кератопротезирования выявляются эндофтальмит (1,7-36,4%), отслойка сетчатки (0,9-27,3%), воспаление сосудистой оболочки (1,9-20%), гемофтальм (0,9-3,6%) [2, 5, 7]. В таких случаях возникает необходимость в проведении хирургического вмешательства на заднем отрезке глаза и в первую очередь – витрэктомии. Однако особенности исходного состояния глаза, а также следствие перенесенных ранее хирургических вмешательств существенно ограничивают возможности микроинвазивной витрэктомии и делают её операцией высокой степени сложности, ввиду грубых рубцовых деформаций переднего отрезка глаза, наличия ретропротезной мембраны, небольшого диаметра оптического цилиндра.

    Цель

    Проанализировать результаты хирургического лечения витреоретинальной патологии у пациентов с сосудистыми бельмами IV категории после кератопротезирования.

    Материал и методы

     Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения заднего отрезка глаза у 17 пациентов (17 глаз) с сосудистыми бельмами IV категории по классификации В.Г. Копаевой (1982) [4]. В исследование вошли пациенты, которым была выполнена имплантация кератопротеза модели Фёдорова-Зуева по классической методике в два этапа (12 глаз) и пересадка роговично-протезного комплекса с реконструкцией переднего отрезка глаза (5 глаз) в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» за период с 2000 по 2014 гг. Причиной возникновения сосудистого бельма явился ожог щелочью (8 глаз), кислотой (3 глаза), у 6 пациентов проводились неоднократные (от 2 до 4) сквозные кератопластики по поводу терминальных дистрофий роговицы по классификации В.В. Волкова и М.М. Дронова [1]. Тяжесть глазной патологии усугублялась наличием сопутствующих заболеваний: частичной атрофии зрительного нерва (10 глаз), оперированной вторичной глаукомы (12 глаз), афакии (11 глаз). У всех пациентов в анамнезе проведены оптико-реконструктивные хирургические вмешательства: укрепление бельма аутослизистой полости рта или аутоконъюнктивой (10 глаз), реконструкция передней камеры с экстракцией катаракты (8 глаз), сквозная (10 глаз) или послойная (7 глаз) кератопластика с лечебной целью, антиглаукомная операция (12 глаз), из них с имплантацией клапана Ахмеда (7 глаз). В ходе операций осложнений не отмечалось. Однако в послеоперационном периоде в сроки до 2-х лет была диагностирована патология заднего отрезка глаза, которая потребовала проведения витрэктомии. Причиной отслойки сетчатой оболочки на 2 глазах явилась тупая травма глаза, на 3 глазах на фоне протрузии опорной пластинки кератопротеза с фильтрацией водянистой влаги развилась отслойка сосудистой оболочки. В раннем послеоперационном периоде на 5 глазах с афакией выявлен субтотальный гемофтальм в сроки от 1 до 3 мес. после кератопротезирования в результате кровотечения из новообразованных сосудов роговицы и радужки, гипотонии, развившейся в ходе выполнения кератопротезирования, отслойки задней гиалоидной мембраны. Люксация хрусталиковых масс в стекловидное тело в одном случае была связана с разрывом задней капсулы в результате выполнения экстракапсулярной экстракции хрусталика через корнеосклеральный разрез спустя 5 лет после кератопротезирования. На 3 глазах с артифакией показанием к проведению витрэктомии явилось развитие зрачковой мембраны, заращение зрачка и вторичной катаракты. На 3 глазах витрэктомия проводилась при наличии преретинального фиброза. Основной причиной обращения пациентов являлось снижение остроты зрения, показатели которой варьировали в пределах от светоощущения до 0,01, фотопсии, появление черной «занавески» перед глазом. Средний возраст больных составлял ±51,8 года (от 34 до 89 лет). Всем пациентам выполнялось диагностическое обследование с применением биомикроскопических, ультразвуковых и электрофизиологических методов для определения целесообразности и планирования объема хирургического вмешательства.

    Ультразвуковое В-сканирование выявило воронкообразную тотальную отслойку сетчатки у 2 пациентов, частичный или тотальный гемофтальм – на 5 глазах, деструкцию стекловидного тела разной степени выраженности – на 7 глазах, преретинальный фиброз – на 3 глазах, вторичную катаракту и заращение зрачка – на 3 глазах.

    При помощи УБМ и пОКТ проводилась анатомо-топографическая оценка структур переднего отрезка глаза: роговицы (равномерность, толщина, положение кератопротеза в слоях роговицы), глубины и равномерности передней камеры, степень закрытия угла передней камеры, наличия иридокорнеальных сращений, состояния и положения радужки, хрусталика и цилиарного тела, глубины задней камеры, положения интраокулярных имплантатов (дренаж Ахмеда, ИОЛ). Следует отметить, что в 3 случаях было характерно грубое нарушение топографо-анатомических соотношений всех структур переднего отрезка глаза. У 5 пациентов – наличие васкуляризованной ретропротезной мембраны по задней поверхности оптического цилиндра.

    Проведенные ЭФ-исследования выявили грубые изменения со стороны аксиального пучка зрительного нерва и внутренних слоёв сетчатки у 6 пациентов.

    Во всех случаях проводилось витреоретинальное вмешательство с использованием трехпортовой витрэктомии. Для достижения удовлетворительного функционального и анатомического результата использовалась техника 25G-хирургии с обязательным применением широкоугольных систем. Ввиду отсутствия визуализации зоны лимба и избегания повреждения плоской части цилиарного тела установка портов выполнялась на расстоянии 11 мм от центра оптического цилиндра с обязательным учётом данных УБМ. В 5 случаях визуализация заднего отрезка глаза осложнялась наличием васкуляризованной ретропротезной мембраны по задней поверхности оптического цилиндра. В связи с этим на первом этапе выполнялось её иссечение при помощи 25G-витреотома, а после формирования свободного края мембраны изогнутым концом 25G-иглы или эндовитреальными ножницами калибра 25G проводили её фрагментацию с эндокоагуляцией и последующим удалением из передней камеры. Дальнейшие манипуляции проводились с использованием оптических широкоугольных систем, что позволило достичь максимальной визуализации периферических участков сетчатки через оптический цилиндр кератопротеза диаметром 2,5 мм. Кроме того, при работе на периферии использовали технику склерокомпрессии, которая позволяла с наибольшим качеством провести витрэктомию, точнее локализовать зону разрыва и снизить риск интраоперационных осложнений. В связи с выраженной деформацией структур глазного яблока удаление эпиретинальных мембран и полную ревизию сетчатки проводили в среде ПФОС. После полной мобилизации сетчатки выполняли эндолазеркоагуляцию с последующей заменой на тяжелый силикон «Densiron» (Geuder, Германия) для продолжительной тампонады.

    У пациентов с частичным и тотальным гемофтальмом (5 глаз) проводилась трёхпортовая 25G-витрэктомия со склерокомпрессией, по окончании которой полость стекловидного тела тампонировали газо-воздушной смесью.

    Результаты

     Критериями оценки хирургического лечения данных пациентов явились анатомический и функциональный результат. В ходе хирургических вмешательств осложнений не отмечалось. К концу операции полного прилегания сетчатки удалось добиться во всех случаях. На 3-4 сутки в послеоперационном периоде у всех пациентов при ультразвуковом сканировании был выявлен положительный анатомический результат (табл. 2). У 11 пациентов отмечалось улучшение остроты зрения в пределах от светоощущения до движения руки у лица, у 6 пациентов острота зрения осталась без изменений ввиду грубых изменений сетчатки, диагностированных интраоперационно (табл. 1). При пальпаторном исследовании показатели ВГД были в пределах нормы у всех пациентов.

    При максимальном сроке послеоперационного наблюдения (до 4 лет) в 2 случаях был отмечен рецидив отслойки сетчатки, при этом повторное хирургическое вмешательство было проведено только у 1 пациента. Во втором случае рецидив отслойки сетчатки был диагностирован на фоне протрузии кератопротеза, кератопротез был удален ввиду неоднократного рецидивирующего оголения опорного элемента с увеличением площади оголения. В 2 случаях центральное оголение опорного элемента кератопротеза сопровождалось фильтрацией водянистой влаги, что привело к отслойке сосудистой оболочки с последующим развитием субатрофии глазного яблока. В остальных случаях в отдаленные сроки наблюдения анатомические и функциональные результаты были удовлетворительными, острота зрения варьировала в пределах от 0,01 до 0,3. С целью исключения риска развития рецидива отслойки, а также в связи с затруднением визуализации периферических участков сетчатки за пределами оптического цилиндра кератопротеза было принято решение не проводить удаление силиконового масла.

    Однако у 2 пациентов с вторичной оперированной глаукомой через 6 мес. выполнение микроинвазивной витрэктомии по поводу тотальной отслойки сетчатки привело к нарушению гидродинамики глаза из-за обтюрации дренажного клапана Ахмеда силиконовым маслом. С целью устранения осложнений было выполнено удаление силиконового масла из-под конъюнктивы и витреальной полости.

    Клинический случай. Пациент К., 68 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения, появление черной «занавески» перед левым глазом. Из анамнеза известно, что 12 лет назад произошел химический ожог левого глаза и придаточного аппарата известью. В отдаленном посттравматическом периоде сформировалось сосудистое тотальное бельмо, частичный симблефарон и трихиаз левого глаза. Пациент неоднократно находился на стационарном лечении в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока. За этот период был выполнен ряд хирургических операций: дважды рассечение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов и устранение трихиаза, интрастромальная имплантация опорной пластины кератопротеза Федорова-Зуева с последующей имплантацией оптического цилиндра через 1 мес., экстракапсулярная экстракция катаракты без имплантации ИОЛ, глубокая склерэктомия с аллодренированием, укрепление бельма аутоконъюнктивой по поводу протрузии опорного элемента кератопротеза.

    Офтальмологическое обследование показало, что острота зрения левого глаза была равна светоощущению с правильной проекцией. Пальпаторно внутриглазное давление было в пределах нормы. По данным электрофизиологического исследования выявлены изменения функционального состояния аксиального пучка зрительного нерва. Ультразвуковая биомикроскопия показала наличие воронкообразной тракционной отслойки сетчатки высотой 6 мм. Согласно результатам офтальмоскопии роговица мутная, поверхность неровная, эпителизирована, кератопротез модели Федорова-Зуева занимает правильное положение, фильтрации влаги передней камеры нет, передняя камера средней глубины, оптический цилиндр прозрачный, визуализируется ретропротезная мембрана по задней поверхности оптического цилиндра. Структуры заднего отрезка глазного яблока не офтальмоскопируются. Основываясь на анамнестических и клинико-функциональных данных, был поставлен диагноз: «Тракционная отслойка сетчатки левого глаза. Состояние после кератопротезирования. Афакия. Вторичная оперированная глаукома. Частичная атрофия зрительного нерва».

    Намечен план хирургического вмешательства по вышеописанной методике лечения: выполнение трехпортовой микроинвазивной субтотальной 25G-витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатки. Первым этапом выполнялось рассечение ретропротезной мембраны витреотомом 25G через склеротомический разрез d=0,5 мм на расстоянии 11 мм от центра оптического цилиндра (рис. 1). После восстановления визуализации структур заднего отрезка глаза были выявлены участки тракционной отслойки сетчатки (рис. 2). Вторым этапом проводилась субтотальная витрэктомия в среде ПФОС, после полной мобилизации сетчатки выполнялась эндолазеркоагуляция с последующей тампонадой тяжелым силиконом «Densiron» (Geuder, Германия) (рис. 3). Во время операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, достигнуто полное прилегание сетчатки.

    При биомикроскопическом осмотре в 1-2-е сутки наблюдалась смешанная инъекция сосудов глазного яблока, опорная пластина кератопротеза занимала правильное положение, оптический цилиндр протеза был чистый (рис. 4). Острота зрения левого глаза на 5-е сутки составила 0,08. Уровень внутриглазного давления пальпаторно в пределах нормы. По результатам ультразвукового исследования отмечено прилегание сетчатки. Спустя 3 мес. после операции корригированная острота зрения составила 0,2, а проведенное ультразвуковое В-сканирование показало полное прилегание сетчатки.

    Обсуждение

    Единственно возможным и технически выполнимым способом лечения патологии структур заднего отрезка глаза у пациентов после кератопротезирования является эндовитреальное вмешательство, требующее индивидуального комплексного подхода с использованием современного хирургического оборудования и специализированных навыков хирурга. Сложность хирургической тактики обусловлена не только ограничением визуального контроля через малый диаметр оптического цилиндра (2,5 мм) кератопротеза, но и рубцовыми изменениями переднего отрезка глаза, что затрудняет визуализацию за пределами оптического цилиндра. В отечественной литературе результаты хирургического лечения патологии структур заднего отрезка глаза у пациентов после кератопротезирования с сосудистыми ожоговыми бельмами IV категории не представлены. По данным зарубежной литературы, Goldman D.R. и соавт. оценивали патологию структур заднего отрезка глаза после имплантации кератопротеза Boston I типа пациентам после химического ожога с лимбальной недостаточностью и синдромом Стивенса-Джонсона, отслойки сетчатки были выявлены в 16,9% случаев (в 14 из 83 глаз) в среднем через 10 мес. после кератопротезирования в сроки наблюдения 6 лет [10]. Ray S., Dohlman C.H. обнаружили отслойку сетчатки после кератопротезирования в 11,8% случаев (в 13 из 110 глаз) в сроки наблюдения 10 лет. Во всех случаях проводилось витреоретинальное вмешательство с использованием трехпортовой витрэктомии и оптических широкоугольных систем [12].

    Наличие у большинства пациентов с постожоговыми бельмами монокулярного зрения и сужение поля зрения до 30° увеличивает риск травматизма после кератопротезирования, в связи с чем необходимо оценивать факторы риска, предрасполагающие к развитию патологии структур заднего отрезка глаза в послеоперационном периоде. По данным зарубежных исследований, Dohlman C.H. и соавт., которые оценивали факторы риска развития отслойки сетчатки у пациентов после операции, в большинстве случаев возникновение патологии структур заднего сегмента глаза после кератопротезирования обусловлено тяжестью сопутствующей патологии, к которой в наибольшем проценте случаев было отнесено развитие ретропротезной мембраны (у 84% пациентов). По мнению авторов, рассечение васкуляризованной ретропротезной мембраны при помощи YAG- лазера увеличивает вероятность развития тракционной отслойки сетчатки в послеоперационном периоде, в связи с чем иссечение ретропротезной мембраны выполняли при помощи витреотома на первом этапе хирургического вмешательства [11].

    Отдельным вопросом стоит сохранение полученного в ходе хирургического лечения положительного анатомического и функционального результата. На наш взгляд, удаление силиконового масла, даже при оптимистичных данных В-сканирования в отдаленные сроки, нецелесообразно, поскольку гарантировать полное прилегание сетчатки на крайних периферических участках невозможно ввиду небольшого диаметра оптического цилиндра и структурных изменений передней камеры. В обратном случае – удаление силикона может спровоцировать рецидив отслойки сетчатки, диагностирование которого в большинстве случаев происходит поздно, а выраженные и необратимые фибропластические процессы в заднем отрезке делают хирургическое лечение бесперспективным.

    Таким образом, тщательное проведение предоперационного обследования, а именно ультразвукового и электрофизиологического исследований, является залогом возможного улучшения зрительных показателей после операции, однако не гарантирует это ввиду недостаточной визуализации структур заднего отрезка и сложности отдаленного прогноза.

    Выводы

    1. При хирургическом лечении витреоретинальной патологии 17 пациентов (17 глаз) удалось достичь анатомического прилегания сетчатки в 100% . Показатели визометрии повысились в 64,7% случаев, в 35,3% случаев острота зрения осталась на прежнем уровне ввиду грубых изменений сетчатки.

    2. В отдаленные сроки наблюдения (до 4 лет) отмечены рецидивы отслойки сетчатки в 11,7% случаев. При повторной эндовитреальной хирургии удалось добиться анатомического прилегания сетчатки в 5,8% случаев. Отмечалось повышение функциональных показателей в 52,9% случаев, в 11,7% случаев – утрата остроты зрения ввиду развития субатрофии глазного яблока.

    3. Хирургическое лечение витреоретинальной патологии у пациентов после кератопротезирования является трудновыполнимой задачей и требует нестандартного подхода для определения хирургической тактики и достижения функционального и анатомического результата. Тем не менее, проведение микроинвазивной субтотальной витрэктомии у данной группы пациентов является единственным эффективным методом, позволяющим восстановить зрительные функции.


Страница источника: 31-36

Просмотров: 836