Докладчики: Мария Викторовна Будзинская, д.м.н., профессор, НИИ Глазных болезней, Москва; Игорь Анатольевич Лоскутов, д.м.н. Научный клинический центр ОАО РЖД, Москва; Нюргуяна Николаевна Григорьева, к.м.н., Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр, Санкт-Петербург.
Возрастная дегенерация макулы – это третья по распространенности причина слепоты у людей во всем мире. В экономически развитых странах процент больных ВМД больше и постоянно растет ввиду увеличения доли пожилого населения и повышения продолжительности жизни. Тем не менее, вовремя начатое лечение этого заболевания может помочь сохранить зрение на приемлемом уровне.
Сообщение Марии Викторовны Будзинской было посвящено особенностям дифференциальной диагностики сухой формы ВМД. Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) значительно облегчает задачу установки диагноза при патологии сетчатки. ОКТ – это неинвазивный и высокоточный метод обследования, позволяющий получать изображения поперечного среза исследуемых тканей in vivo и измерять оптическую плотность тканей в онлайн режиме. Поражения макулы при сухой форме ВМД необходимо дифференцировать с другими сухими очагами желтого цвета (рис. 1, 2).
Дифференциальная диагностика ВМД
1. Болезнь Штаргардта
2. Болезнь Беста
3. Дисциформная (псевдовителлиформная) дистрофия взрослых
4. Витреомакулярная адгезия
5. Витреомакулярная тракция
6. Эпиретинальный фиброз
Рис.2. Варианты друз на снимках оптической когерентной томографии
Рис.3. Концентрация лютеина и зеаксантина в макуле намного больше, чем в остальной сетчатке. Однако организм человека не способен синтезировать каротиноиды, поэтому они должны поступать в организм с пищей
При витреомакулярной адгезии в макулярной зоне имеется соединение между сетчаткой и задней гиалоидной мембраной, однако профиль макулы не нарушен. Такое состояние активного лечения не требует.
При витреомакулярной тракции имеются тракционные изменения в витреомакулярном интерфейсе. Данная патология может завершиться формированием макулярного разрыва.
Степень выраженности эпиретинальной мембраны может варьировать от 0 до 2. При нулевой степени эпиретинального фиброза (целлофановой макулопатии) полупрозрачная мембрана не изменяет структуру сетчатки, а зрительные функции не нарушены. При первой степени (гофрированной целлофановой макулопатии) происходит сморщивание внутренней поверхности сетчатки за счет сокращения эпиретинальной мембраны, сосуды становятся более извитыми и подтянутыми к фовеа. При второй стадии (морщинистой макулопатии) непрозрачная и толстая мембрана вызывает глубокую деформацию сетчатки. Это сопровождается кистозным макулярным отеком, интраретинальными геморрагиями, появлением экссудатов и локальной отслойкой нейроэпителия.
Эпиретинальный фиброз и изменения витреомакулярного интерфейса не являются формой ВМД, однако эти заболевания не исключают друг друга и могут сочетаться.
Если диагноз ВМД подтвержден, следует назначить пациенту график повторных визитов для раннего выявления возможных осложнений и рекомендовать длительный прием нутрицевтиков.
С июня 2017 г. название всем известного препарата Окувайт Лютеин Форте изменилось на Окувайт Форте, однако его состав остался прежним. Препарат способствует поддержанию высокой остроты зрения, укрепляет кровеносные сосуды глазного дна, а также улучшает цветоощущение и контрастность восприятия. Окувайт форте производится в Европейском Союзе и соответствует международным стандартам качества. Удобный режим приема – 1 раз в сутки – способствует лучшему комплайенсу. На усмотрение лечащего врача может быть назначен длительный курс приема Окувайт Форте до 4 месяцев, согласно проведенным многолетним исследованиям.
Россияне боятся слепоты больше, чем диабета или инвалидности, но при этом ничего не знают о такой частой причине потери зрения как ВМД и мерах ее профилактики.
Игорь Анатольевич Лоскутов еще раз подчеркнул значимость сохранения пигментного эпителия сетчатки в профилактике прогрессирования ВМД. Пигментный эпителий сетчатки представляет собой монослой пигментированных клеток, лежащих между фоторецепторами и мембраной Бруха. Палочки и колбочки располагаются непосредственно на пигментном эпителии, который поддерживает и питает фоторецепторы, а также обеспечивает фагоцитоз мембран внешних сегментов фоторецепторов.
Макулярный пигмент человека формируют каротиноиды и ксантофилы. Концентрация лютеина и зеаксантина в макуле в 100 раз выше, чем в остальной сетчатке и в 10000 раз выше, чем в крови. Однако организм человека не способен синтезировать каротиноиды, поэтому они должны поступать в организм с пищей.
Основной подход к лечению сухой формы ВМД и профилактике прогрессирования заболевания представляет собой коррекцию диеты и использование пищевых добавок, содержащих минералы, витамины-антиоксиданты и каротиноиды.
Биологически активные добавки применяются для коррекции питания, насыщения организма биологически активными веществами и поддержания здоровья. В то же время доза принимаемых веществ должна быть адекватной – достаточной, но не чрезмерной. Недостаточная доза не даст положительного эффекта, чрезмерная – может привести к гипервитаминозу. Симптомы гипервитаминозов:
- Витамин Е: увеличение риска развития геморрагического инсульта, риска развития рака простаты.
- Витамин С: тошнота, диарея, колики, увеличение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, образование камней в почках.
- Цинк: тошнота, диарея, колики, головная боль, нарушения работы мочевыделительной системы.
- Селен: тошнота, кожная сыпь, мышечная слабость, выпадение волос, почечная и сердечная недостаточность.
- Каротиноиды: окрашивание кожи в оранжевый цвет, увеличение риска развития рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний у курильщиков, в том числе бывших.
Рис.5. Эффективность препарата Окувайт была клинически доказана крупномасштабными международными исследованиями
Рис.6. Клинический пример прогрессирования сухой формы ВМД (слева) в тяжелую влажную неоваскулярную форму ВМД (справа) в течение двух лет без лечения
Окувайт Форте содержит сбалансированную формулу каротиноидов, витаминов и минералов, в основе которой лежат несколько крупномасштабных международных исследований (рис.5). Эффективность препарата была клинически доказана исследованиями AREDS (2001 г., 3640 человек), AREDS 2 (2013 г., 4203 человека), LUNA (2007 г., 136 человек, срок приема Окувайта 24 недели), CARMA (2009 г., 433 человека, срок приема Окувайта 36 месяцев). Это витаминно-минеральный комплекс с доказательной базой, не имеющей аналогов.
Нюргуяна Николаевна Григорьева отметила, что по данным различных исследований риск возникновения ВМД у пациентов с сахарным диабетом в 1,4-3,5 раза выше, чем у других людей в популяции. Профилактика возрастных изменений в сетчатке у больных сахарным диабетом включает нормализацию уровня гликемии, дислипидемии, артериального давления, прием фенофибрата при диабете 2 типа, защиту глаз от ультрафиолета, а также длительный прием каротиноидов и антиоксидантов.
В течении ВМД выделяют ранние стадии (сухая форма) и поздние стадии (географическая атрофия и влажная неоваскулярная форма). Согласно результатам исследования AREDS у пациентов с большими друзами и изменениями пигментного эпителия сетчатки за 5 лет без лечения произошло прогрессирование ВМД в поздние стадии в 50% случаев (рис. 6). Снизить вероятность прогрессирования ВМД может помочь прием препаратов, содержащих антиоксиданты (витамины и минералы), макулярные пигменты (лютеин и зеаксантин) и омега-3 жирные кислоты.
Лютеин и зеаксантин действуют в качестве фильтра, задерживая до 60% ультрафиолета, оказывающего повреждающее действие на сетчатку, а также нейтрализуют свободные радикалы.
Окувайт Форте отличается удобством формы выпуска. Каждая таблетка содержит микрокапсулы с каротиноидами растительного происхождения. При приеме препарата 1 раз в день происходит постепенное контролируемое высвобождение лютеина и зеаксантина. Гладкая оболочка придает таблетке нейтральный вкус. Длительный и постоянный прием Окувайт Форте способствует снижению риска возникновения и развития возрастных дегенеративных изменений сетчатки.
