Рис. 1. Ziemer Femto LDV Z8 – низкоэнергетическая высокоскоростная фемтолазерная система
Рис. 2. При использовании низкой энергии с высокой частотой импульсов происходит щадящее рассечение тканей: срез получается более гладким и ровным, чем при использовании высокоэнергетических лазеров
Одним из наиболее значимых достижений в рефракционной хирургии стало изобретение и внедрение в практику фемтосекундного лазера. Фемтолазерная технология способствует получению лучших рефракционных результатов и делает их более прогнозируемыми, уменьшает вероятность развития синдрома сухого глаза и количество осложнений, связанных с флэпом, а также снижает степень аберраций высокого порядка. В клинике профессора Mehta в Сингапуре фемтосекундный лазер появился в 2008 г., и уже с 2012 г. все операции LASIK проводятся только по фемтолазерной технологии. Г-н Mehta поделился своим опытом работы с системой Femto LDV Z8 от компании Ziemer.
Разрезание ткани при воздействии фемтосекундного лазера происходит за счет фотодеструкции: во время лазерного импульса генерируется плазма, которая раздвигает ткани, формируя кавитационные пузырьки. Чем ближе расположены соседние пузырьки, то есть чем большее количество импульсов воздействует на единицу площади, тем более гладким получается срез. Если импульсы генерируются с маленькой частотой, то для того чтобы добиться слияния кавитационных пузырьков, производителям приходится увеличивать энергию каждого импульса. Если лазер работает с высокой частотой генерации импульсов, то добиться рассечения ткани можно с использованием гораздо меньшей энергии (рис. 1).
На современном рынке присутствуют 5 типов фемтосекундных лазерных систем, которые позволяют выполнить флэп при проведении LASIK. Они значительно отличаются друг от друга по скорости работы и уровню используемой энергии. Система Femto LDV Z8 от компании Ziemer имеет наибольшую частоту генерации импульсов на уровне мегаГц благодаря специальному усилителю и работает с самыми низкими показателями энергии. Поверхность среза после работы низкоэнергетического лазера гораздо более гладкая и ровная, чем после работы высокоэнергетического лазера. При использовании низкой энергии происходит значительно меньшее повреждение тканей (рис. 2). Низкая энергия вызывает меньший иммунный ответ, способствует лучшему заживлению раны и снижению выраженности процесса рубцевания.
На офтальмологическом рынке имеются 5 типов фемтосекундных лазерных систем для сопровождения хирургии катаракты. Среди них фемтолазер Ziemer Femto LDV Z8, который работает с минимальной энергией на уровне наноДж и с самой большой частотой повторов импульсов по сравнению с другими установками. При использовании высокоэнергетических фемтолазеров в хирургии катаракты чаще встречаются проблемы, связанные с интраоперационным миозом и послеоперационным воспалением. Нередко имеются «тканевые мостики» при проведении переднего капсулорексиса, отмечается слабость края капсулотомического отверстия. Применение высокой энергии вызывает большее повреждение капсулы хрусталика. В практике доктора Mehta бывали случаи, когда после работы высокоэнергетических лазеров фрагменты капсульного мешка возле капсулорексиса всасывались в аспирационное отверстие с образованием дефекта капсульного мешка. Край капсулотомического отверстия, сформированный высокоэнергетическими лазерами, имеет вертикальные складки, которые могут стать предпосылками к разрывам капсулы. С лазерной установкой Femto LDV Z8 радиальных складок нет благодаря инновационной технологии циркулярных движений лазерного луча, а край капсулотомического отверстия получается более гладким и устойчивым к разрывам (рис. 3). Кроме того, жидкий интерфейс для хирургии катаракты в лазерной установке Femto LDV Z8 в отличие от лазерных систем с жестким интерфейсом не вызывает деформации и появления складок роговицы.
Ziemer Femto LDV Z8 – это уникальная лазерная система. Она отличается универсальностью и многофункциональностью: с Femto LDV Z8 можно выполнять как рефракционные/роговичные операции, так и фемтосопровождение хирургии катаракты. Компания Ziemer создала лазер, который может работать в привычных для катарактального хирурга условиях. С Femto LDV Z8 пациента не нужно перемещать в другую операционную, а гибкую рукоятку лазера после проведения фемтоэтапа можно просто отодвинуть и продолжить выполнение факоэмульсификации (рис. 4). Универсальность, компактность и мобильность устройства являются важными составляющими психологического и экономического комфорта, как для хирурга, так и для пациента.
Сложные случаи в хирургии катаракты и лазерная система Femto LDV Z8
В наши дни происходит расширение показаний к применению фемтосекундных лазеров от стандартных случаев к фемтоассистированной хирургии осложнённых катаракт. Борис Эдуардович Малюгин привел примеры сложных случаев катарактальной хирургии, когда фемтолазер может оказаться особенно полезным.
Мелкая передняя камера
Фемтосекундный лазер значительно облегчает этап выполнения капсулотомического отверстия. Он уменьшает количество манипуляций в ограниченном пространстве передней камеры и сводит к минимуму риск радиальных разрывов передней капсулы.
Белая катаракта
Рис. 3. Вертикальные складки края капсулорексиса после работы высокоэнергетического лазера и гладкий край капсулорексиса после работы низкоэнергетического лазера
Рис. 4. Универсальная фемтолазерная система Ziemer Femto LDV Z8 для рефракционной и катарактальной хирургии
Слабость цинновой связки
При подвывихе хрусталика передняя капсула нередко сминается капсульным пинцетом, и при попытке формирования капсулотомии хрусталик движется вслед за движениями хирурга. Автоматизированное выполнение капсулотомии при помощи фемтосекундного лазера устраняет проблему смещения хрусталика при выполнении капсулорексиса.
Эктопия хрусталика
Эктопия хрусталика в катарактальной хирургии может встречаться в двух вариантах. При первом варианте эктопии наклона хрусталика нет, и передняя капсула располагается параллельно плоскости радужки; в этом случае проблем с формированием фемтолазерной капсулотомии не будет. При втором варианте эктопии возникает наклон хрусталика. В этом случае для эффективного выполнения капсулотомического отверстия необходимо расширить диапазон глубины работы лазера (рис. 5). При эктопии хрусталика хирургам часто приходится использовать различные вспомогательные приспособления – ирис-ретракторы, капсульные кольца или капсульные крючки. Тем не менее, использование фемтосекундного лазера остается возможным даже после размещения в передней камере ирис-ретракторов.
Наличие стекловидного тела в передней камере
При наличии стекловидного тела в передней камере без примеси крови или пигментированных включений, например, после травм, фемтолазер помогает сформировать круглое капсулотомическое отверстие. Иногда при помощи ОСТ фемтолазерной установки удается выявить дефект задней капсулы.
Биленсэктомия
Рис. 5. При наклоне хрусталика для эффективного выполнения капсулотомического отверстия можно расширить диапазон глубины работы лазера
Рис. 6. Femto LDV Z8: использование низкой энергии лазерного луча на уровне наноДж с высокой частотой импульсов приводит не к разрыву тканей, а к плавному их разрезанию
Дистрофия Фукса
Дистрофия Фукса характеризуется уменьшением количества эндотелиальных клеток. Фрагментация ядра по паттерну мелкоячеистой решетки позволяет снизить энергию ультразвука на 65-85%.
FLACS в педиатрии
Передняя капсула хрусталика у детей очень эластична, и линию капсулорексиса сложно контролировать. Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты в педиатрии помогает решить проблему передней капсулотомии, а также при необходимости выполнить и задний капсулорексис. Отверстие в задней капсуле можно сформировать после завершения основного этапа операции, совершив повторный докинг.
Клинический потенциал низкоэнергетической лазерной системы Ziemer Femto LDV Z8 в хирургии катаракты
Профессор Menapace еще раз подчеркнул многофункциональность системы Ziemer Femto LDV Z8 и возможность ее применения как для роговичной, так и для катарактальной хирургии. Отличительной особенностью лазерной системы Femto LDV Z8 является использование низкой энергии лазерного луча на уровне наноДж с высокой частотой импульсов, благодаря чему лазер не рвет ткани, а разрезает их плавно и без перемычек (рис. 6). Низкоэнергетическая технология позволяет решить основные проблемы, связанные с использованием высокой энергии лазерного излучения. По результатам собственного исследования профессора Menapace, при использовании низкой энергии воспалительный ответ тканей на повреждение (увеличение количества простагландинов и других провоспалительных цитокинов), а также сдвиг pH в кислую сторону и повышение температуры в передней камере, выражены значительно меньше, чем при использовании высокой энергии.
Благодаря компактности и мобильности лазерной системы Femto LDV Z8 время операции по поводу катаракты с фемтосопровождением намного меньше, чем при работе с другими системами. В клинике профессора Menapace часто выполняется одномоментная последовательная билатеральная хирургия катаракты с фемтосопровождением. Это способствует значительной экономии финансовых средств и операционного времени.
Коррекция астигматизма при помощи аркуатных послабляющих разрезов с помощью Ziemer Femto LDV Z8
Существуют два вида послабляющих разрезов, применяющихся для коррекции астигматизма: лимбальные и роговичные разрезы. Лимбальные послабляющие разрезы достаточно эффективны, но их выполнение чаще сопровождается регрессией эффекта и денервацией роговицы. Формирование длинных надрезов в зоне лимба, особенно с назальной или темпоральной стороны, может приводить к анестезии роговицы, тяжелому синдрому сухого глаза и трофическим нарушениям. Роговичные послабляющие разрезы дают более безопасный и прогнозируемый эффект. Глубина аркуатных роговичных разрезов достигает 90% толщины роговицы, а их длина рассчитывается индивидуально в зависимости от степени астигматизма. Фемтосекундный лазер в отличие от мануальной техники обладает возможностью с высокой точностью выполнить роговичные разрезы со строго заданными параметрами. При совпадении в хирургическом плане аркуатных и других роговичных разрезов, с системой Femto LDV Z8, хирург может изменить положение разрезов по своему усмотрению. В конце операции для получения рефракционного эффекта следует открывать послабляющие разрезы при помощи инструмента.
Аркуатные разрезы позволяют эффективно корригировать астигматизм и уменьшают аберрации высокого порядка, а результаты коррекции согласно исследованиям остаются стабильными до одного года после операции и более.
Рис. 7. В будущем планируется опция индивидуального выбора длины и глубины аркуатных послабляющих разрезов
Рис. 8. Количество поврежденных клеток эндотелия в зоне трепанации больше при работе ручного вакуумного трепана по сравнению с фемтосекундным лазером
Фемтосекундный лазер при трансплантации роговицы
С момента первой успешной трансплантации роговицы, проведённой E. Zirm в 1905 г., прошло более ста лет. Очень долго золотым стандартом операции оставалась сквозная кератопластика, однако за последние 15 лет значительно увеличилось количество послойных пересадок роговицы. Современное развитие офтальмологии позволяет проводить селективную послойную кератопластику с заменой только патологически изменённых слоёв роговицы.
Сквозная кератопластика
Для ручной трепанации роговицы при сквозной кератопластике могут использоваться вакуумные и невакуумные трепаны. Вакуумные трепаны обеспечивают хорошую стабилизацию глазного яблока, однако срез иногда получается неполным и во время трепанации наблюдаются большие перепады ВГД; неваккумные трепаны чаще применяются при десцеметоцеле или угрозе перфорации роговицы. По сравнению с вакуумным трепаном фемтосекундный лазер не создает недорезов, обеспечивает лучшее центрирование и не вызывает столь выраженных колебаний ВГД. Воспалительные клетки присутствуют в крае трепанационного отверстия, сформированного фемтосекундным лазером лишь в первые четыре часа, а затем после назначения стероидов их количество уменьшается. Кроме того, количество поврежденных или погибших клеток эндотелия в зоне трепанации значительно больше при воздействии на роговицу ручным вакуумным трепаном по сравнению с фемтосекундным лазером (рис. 8). Поскольку лазер Ziemer Femto LDV Z8 в меньшей степени зависит от прозрачности сред, его можно использовать и для трепанации отечной или помутневшей роговицы.
Фемтолазерное сопровождение сквозной кератопластики обеспечивает лучшее соответствие передней и задней кривизны роговицы, способствует быстрому заживлению раны и раннему удалению швов.
Передняя послойная кератопластика
Фемтосекундный лазер очень точен. При передней послойной кератопластике разницы между планируемым и полученным диаметром трепанационного отверстия практически нет, а глубина абляции отличается гораздо более высокой степенью предсказуемости, чем при работе микрокератома. При этом качество среза при работе фемтолазера сопоставимо с качеством среза микрокератомом.
Задняя послойная кератопластика
Техника DMEK (пересадка десцеметовой оболочки со слоем эндотелиальных клеток) обеспечивает более быструю зрительную реабилитацию, индуцирует меньшее количество аберраций и дает меньший процент отторжений, но сопровождается большей потерей эндотелиальных клеток по сравнению с техникой DSAEK (пересадка десцеметовой оболочки, эндотелиальных клеток и части стромы донора). Ультратонкий DSAEK является разновидностью задней послойной кератопластики, при которой толщина пересаживаемой стромы минимальна.
Приготовление ультратонкого трансплантата микрокератомом может иметь технические сложности: толщина выкраиваемого лоскута отличается вариабельностью, а форма трансплантата в виде мениска приводит к гиперметропическому сдвигу послеоперационной рефракции. С системой Femto LDV Z8 формирование ультратонкого трансплантата можно проводить с эндотелиальной стороны под защитой вискоэластика. Фемтолазерный рез донорской роговицы со стороны эндотелия обеспечивает высокую точность и предсказуемость результата, трансплантат имеет плоскую форму, гладкий интерфейс и высокую степень сохранности эндотелиальных клеток.
Удаление птеригиума с фемтолазерным сопровождением
Большая апертура фемтосекундной лазерной системы Ziemer Femto LDV Z8 позволяет проходить лазерному лучу с низкой энергией через относительно непрозрачные ткани. Это навело доктора Mehta и его коллег на мысль о возможности применения фемтолазера Femto LDV Z8 off label для хирургии птеригиума.
Современным стандартом хирургии птеригиума является его удаление с пластикой аутоконъюнктивой. Если при мануальном выкраивании аутотрансплантата получить тонкий лоскут нужного размера и с минимальным содержанием ткани теноновой капсулы довольно сложно, то при использовании фемтосекундного лазера конъюнктивальный лоскут получается ровным, заданной формы и толщины без перемычек и отверстий. Отсутствие теноновой капсулы в трансплантате способствует минимальному рубцеванию в зоне операции. С фемтолазерной системой Ziemer Femto LDV Z8 нет термического повреждения тканей, так как лазер работает с низкой энергией. При этом на выкраивание лоскута уходит всего 15-20 секунд, и результат практически не зависит от опыта хирурга. Аккуратное воздействие фемтолазера в меньшей степени повреждает сосуды, чем мануальная техника, что очень важно для васкуляризации и приживления трансплантата (рис. 9).
Фемтосопровождение можно использовать и при других видах хирургии конъюнктивы, например, при удалении новообразований.
