Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Все видео...

4.3. Хирургические технологии в группах наблюдения


     В данном исследовании использованы три технологии энергетической хирургии катаракты. Основное внимание уделено новой методике микроинвазивной лазерной экстракции катаракты (мЛЭК), разработанной в соответствии с целью и задачами настоящего исследования, в сравнительном аспекте с имеющимися аналогами: базовым вариантом отечественной операции лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) и ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты (ФЭК).

    4.3.1. Новая технология микроинвазивной лазерной экстракции катаракты

    Новая хирургическая технология микроинвазивной лазерной экстракции катаракты выполняется в клинике ФГБУ «МНТК МГ им. акад. С. Н.Федорова» с 2010 года на первой модельной установке «Ракот -М». По кварц-кварцевому оптическому волокну в полость глаза доставляется одновременно энергия лазера-эндодиссектора Nd:YAG 1,44 мкм и низкоинтенсивное излучение биостимулятора Не-Nе лазера 0,63 мкм. Возможный диапазон энергии в импульсе Nd:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм от 100 до 400 мДж, длительность импульса 250 мсек, частота следования импульсов 10-30 Гц, мощность до 5 Вт.

    Второй вид лазерного излучения – низкоинтенсивный гелий-неоновый лазер (Не-Nе 0,63 мкм) выполняет несколько функций. Он служит цветовым красным маркером для визуализации направления невидимого излучения хирургического неодимового лазера-эндодиссектора и одновременно оказывает положительное биостимулирующее воздействие на ткани глаза, кроме того является эндоокулярным осветителем в углублении кратера в ядре хрусталика.

    Подготовительный этап операции. Выбор анестезиологического пособия для пациентов с неосложненной катарактой в ходе энергетических видов микроинвазивной хирургии катаракты уже давно сформировался. Проводили местную капельную анестезию путем трехкратного закапывания 1% раствора алкаина. Дополнительно, в зависимости от эмоционального состояния пациента выполняли анестезиологическое пособие, включающее внутримышечное и внутривенное введение атропина – 0,1% - 0,5 мг и седуксена 0,5% - 10 мг для пациента массой 60-80 кг, реланиум 0,1 мг/кг.

    Пациента укладывали на операционный стол Brumaba (Германия), голова его располагалась в подголовнике так, чтобы обеспечить максимальное удобное расположение под операционным микроскопом. При необходимости, было возможно выполнить сгибание ног в тазобедренном суставе и осуществить индивидуальную настройку положения головы, для исключения головокружений и артериальной реакции при шейном остеохондрозе. Обработку слизистой оболочки проводили с помощью офтальмологического антисептика иодофтала, обработка кожи раствором стериллиума. Операционное поле накрывали одноразовой липкой салфеткой по краям век и мешком для сбора жидкости. Ресничный край век изолировали самоклеющейся пленкой «Тегадерм» и устанавливали блефаростат. Операции выполняли под офтальмологическим микроскопом Leica 841 с коаксиальным освещением для реализации розового рефлекса с глазного дна. Выполнение двух операционных доступов при микроинвазивной лазерной экстракции производили последовательно одним кератомом 1,8 мм в проекции 2 и 10 часов. Наличие двух одинаковых доступов при бимануальной хирургии позволяет при необходимости менять местами наконечники, адаптированные к хирургическому разрезу.

    Выполнение капсулорексиса возможно через любой операционный доступ. Предварительно в переднюю камеру вводили раствор 1% мезатона и объем передней камеры заполняли препаратом Вискот. Вскрытие передней капсулы диаметром 5,0-5,5 мм осуществляли по методике кругового дозированного непрерывного капсулорексиса при помощи инсулиновой иглы, которую модифицировали в цистотом. Пациенты с лазерным (Nd:YAG 1,44 мкм) капсулорексисом в материал работы не включены по причине малочисленности наблюдений.

    Гидродиссекцию выполняли с помощью изогнутой канюли 27 G. Из любого операционного доступа можно осуществлять пульсирующую подачу раствора до прохождения видимой волны, отделяющей капсулу хрусталика от её содержимого. При отсутствии визуального контроля на глазах без розового рефлекса мы убеждались в адекватности гидродиссекции путем ротации ядра. Гидроделинеация позволяла разделить внутри хрусталика более плотную часть-ядро и мягкий эпинуклеус до появления контрастной линии в виде золотого кольца. Той же канюлей доходили до плотной части ядра и струей раствора проявляли границу плотной и мягкой части ядра. Во время гидродиссекции потери вискоэластика не происходило и дополнительного введения препарата не требовалось.

    Готовность к работе лазерного наконечника совмещенного с ирригацией проверяли по круглому равномерному пятну света Не-Nе лазера и наличию ирригационной подачи BSS. На панели управления прибором устанавливали режим удаления ядра, энергию 150-200 мДж для ядер средней плотности, 250-300 мДж для плотных ядер, вакуум от 60-80 мм рт.ст. В переднюю камеру сначала заводили лазерный световод с ирригацией, обеспечивая тонус глазного яблока, а затем аспирационный наконечник.

    Рабочие концы наконечников сходятся в центре под прямым углом друг к другу. При ЛЭК нет опасности ожога роговицы даже в случае окклюзии аспиратора, поэтому отсутствует необходимость охлаждать наконечник обратным током жидкости через операционную рану. Это позволяет плотно тампонировать проколы в роговице наконечниками, обеспечивая герметизацию глаза в ходе операции, отсутствие перепадов давления и вакуум-эффекта в заднем отрезке глаза, стабильность передней камеры, снижение влияния на микроциркуляцию в увеальном тракте, меньший расход физиологического раствора, меньшую травматичность задней поверхности роговицы, лучшее сохранение вискоэластика в передней камере глаза.

    Энергетический раздел операции выполняли в 2 этапа. На 1-ом этапе разрушали центральные, самые плотные отделы хрусталика, на 2-ом этапе – периферические. Одна из важных отличительных особенностей мЛЭК заключается в том, что рабочие наконечники только касаются поверхности хрусталика без нажима и давления, они не оказывают механического воздействия. Лазерный наконечник не является инструментом колющим или режущим. Лазерная энергия взаимодействует не с белком хрусталика, а с молекулами воды на его поверхности. При отдалении наконечника от поверхности хрусталика на расстояние 0,3-0,8 мм в зависимости от уровня используемой энергии, эффект разрушения прекращается, т. к. энергия Nd:YAG лазера 1,44 мкм имеет высокий коэффициент поглощения водой. В начале операции ирригационно-аспирационный наконечник располагали у края капсулорексиса, чтобы эвакуировать рыхлые хрусталиковые массы.

    При этом аспирационный наконечник совершал минимальное количество движений в полости глаза. Это снижает травматичность воздействия на слои роговицы и, особенно, на задний эпителий роговицы, не провоцир ует гидратацию стромы и отслойку десцеметовой мембраны.

    При включении лазерной энергии начинали разрушать самую плотную центральную часть ядра хрусталика в виде кратера. Движения лазерного световода с минимальной амплитудой шли от центра к периферии (Рис. 4.4. А). Ирригационный поток жидкости подхватывал фрагменты ядра. Чем ближе располагались рабочие концы наконечников друг к другу, тем меньше было движение хрусталиковых масс в передней камере глаза, лучше визуализация и эффективнее аспирация. Стенки кратера расширяли по кругу, доходя до мягких слоев эпинуклеуса.

    В глазах со слабостью зонулярной связки проводили ступенчатое 2-х этапное снижение энергии на 20-40 мДж. По мере истончения стенки кратера в процессе разрушения ядра происходит постепенное расслаивание вещества хрусталика под действием Nd:YAG лазерной энергии. Затем начинается спонтанное поперечное растрескивание с образованием крупных фрагментов благодаря механизму кластерного «хрупкого раскалывания» (Рис. 4.4 Б). В зависимости от резистентности периферических слоев ядра хрусталика заключительные этапы формирования кратера выражались либо в том, чтобы максимально истончить его стенку для облегчения аспирации, либо в рассечении стенки кратера на фрагменты при наличии плотных и бурых катаракт без механического давления наконечников на хрусталик.

    Хрусталиковые массы активно притягивались потоком жидкости к аспиратору. Если крупный фрагмент обтурировал просвет аспирационного капилляра, то достаточно было направить один импульс лазерной энергии на стенку аспирационного капилляра, чтобы ликвидировать окклюзию (Рис 4.5 А). Аспиратор изготовлен из материала, прозрачного, как для глаза хирурга (Рис 4.5 Б), так и для лазерного излучения, поэтому рабочая часть наконечника не повреждается излучением, не оставляет посторонних микрочастиц в полости глаза. Специальная обработка стенок аспиратора обеспечивает эффект внутренних отражений, приводит к концентрации лазерной энергии в полости трубочки, что позволяет разрушать хрусталиковые массы как снаружи, так и внутри аспирационного канала.

    В начале операции старались не допускать раннего растрескивания хрусталика, поэтому включенный лазерный наконечник равномерно перемещали по стенкам кратера, не задерживая на одном месте более 2-3 секунд. Сохранение широкого пояса нетронутой периферии хрусталика удерживает форму капсульного мешка, исключает тракции в зоне цилиарных отростков и подвижность задней капсулы, подсасывание и повреждение ее лазерным излучением, экранирует радужку и ресничное тело от воздействия энергии, делает операцию более физиологичной.

    Разрушая хрусталик в виде кратера, мы использовали максимальные параметры Nd:YAG лазерного излучения только в самой плотной центральной части ядра. Для удаления катаракты средней степени плотности на первом этапе операции выставляли энергию 150-200 мДж, а для плотных катаракт устанавливали 250-300 мДж.

    Приступая к удалению периферической, менее плотной части ядра, переходили на второй режим работы лазера, предусмотренный в лазерной установке. Снижали исходные значения энергии Nd:YAG лазерного излучения ровно вдвое и увеличивали уровень вакуума. В случаях, когда стенки кратера на первом этапе операции истончались до 1,5-2,0 мм, периферические слои ядра хрусталика возможно было удалить «единым блоком». На этом этапе операции кончики наконечников касаются друг друга в центре операционного поля. Хирург практически не выполняет других мануальных движений. Разрушение и отведение хрусталиковых масс происходит в сбалансированном режиме. Снижается риск повреждения задней капсулы хрусталика, которая в конечной фазе операции становится подвижной, так как теряет естественную поддержку. Мягкие кортикальные массы в пределах от 1,5 до 3,0 мм (в зависимости от возраста пациента) удаляли на заключительном этапе операции только на вакууме, а при необходимости с незначительной поддержкой отдельными импульсами лазерной энергии.

    Лазер-эндодиссектор в процессе операции работает в импульсном режиме, управляется ножной педалью. Низкоинтенсивное излучение He-Ne лазера используется в постоянном режиме от начала до конца энергетического этапа операции, выполняя три взаимосвязанные функции: энергетического биостимулятора, маркера для невидимого излучения NdYAG лазера и осветителя в глубине хрусталикового кратера. Оптический световод (если не нажата педаль подачи энергии) использовали в качестве шпателя для отведения края капсулы и зрачка или для манипуляций с фрагментами ядра, не опасаясь ожога тканей глаза, т. к. он в процессе работы не нагревается.

    При микроинвазивных вмешательствах в любой энергетической хирургии катаракты (ультразвуковой или лазерной) через доступ 1,8 мм возникает угроза дефицита ирригации при поворотах инструмента более чем на 25 о внутри силиконового ирригационного рукава, плотно зажатого в роговичной ране. В предложенном нами варианте микроинвазивной хирургической лазерной технологии возможна перемена наконечников в равноценных операционных доступах, чтобы избежать дефицита ирригации при работе в любых сегментах лимба.

    Аспирацию кортикальных масс выполняли ирригационно-аспирационным наконечником с боковым отверстием размером 0,3 мм в аспирационной трубке. Хирург выбирал наиболее удобный роговичный разрез, и весь необходимый объем манипуляций осуществлял в пределах доступного сектора. При необходимости, аспирация производилась через второй аналогичный по размерам доступ. Кортикальные массы отделяли от ростковой, экваториальной зоны по направлению к центру. Выполнялась полировка задней капсулы и внутренней поверхности передней капсулы по краю капсулорексиса для предотвращения его преждевременного склерозирования.

    Имплантацию ИОЛ производили после наполнения полости капсульного мешка и передней камеры вискоэластиком. При использовании усовершенствованной бимануальной микроинвазивной технологии мЛЭК в отличие от традиционной технологии ЛЭК, этот ответственный момент заведения ИОЛ с помощью инжектора техникой «wound assisted» осуществлялся ведущей рукой через любой из двух равноразмерных разрезов роговицы. При этом глаз пациента удерживался с помощью шпателя через второй доступ. После нажима на инжектор нижний опорный элемент ИОЛ проникал в переднюю камеру. Линзу заправляли шпателем в капсульный мешок. Затем удаляли вискоэластик из-под ИОЛ, из полости капсульного мешка и из передней камеры. В связи с тем, что лазерный наконечник в процессе работы не имеет теплогенерации, края роговичных разрезов не деформируются, поэтому в большинстве случаев не требуется интенсивной гидратации краев роговичных разрезов. После восполнения объема передней камеры операцию завершали. Отсутствие термического воздействия на рану снимает провокацию индуцированного послеоперационного астигматизма.

    С профилактической целью выполняли инъекцию стероидного препарата и антибиотика под конъюнктиву или закладывали мазь.

    Практическое использование усовершенствованной микроинвазивной ЛЭК сочетает в себе положительный опыт микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификации и компенсирует недостатки базовой методики ЛЭК с совмещенной подачей ирригационно-аспирационной жидкости через роговичный доступ 2,75мм.

    Новая компоновка основных функций операции в предложенной нами микроинвазивной методике мЛЭК исключила встречное движение двух разнонаправленных потоков жидкости (ирригации и аспирации), устранила вихревые турбуленции, создающие высокие значения напряжения трения, смывающие клетки с задней поверхности роговицы. Вихревые потоки поднимают и разносят хрусталиковые массы по всему объему передней камеры. Линейный профиль движения жидкости позволяет сократить расход ирригационного раствора и потерю вискоэластика, устранить хаотичное, турбулентное движение жидкости и хрусталиковых масс, время и травматичность операции. В нашей методике оптимизированы размеры операционных доступов, согласно современным требованиям имплантации ИОЛ, усовершенствована эргономика бимануального процесса операции, позволяющая проводить имплантацию всех современных моделей ИОЛ с помощью ведущей руки хирурга через любой из двух равноразмерных доступов. Отпала необходимость в использовании силиконового защитного глайда.

    Клинический пример 1. Пациентка Г., 69 лет, в 2013 году обратилась с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза до 0,2. Из анамнеза стало известно, что в 1984 году была выполнена на двух глазах передняя дозированная радиальная кератотомия по поводу миопии высокой степени.

    Исходная миопия была в пределах 7,0-8,0 дптр со слов пациентки. Последние 30 лет очками в быту не пользовалась, имела удовлетворительное зрение.

    Объективно при осмотре: слизистые оболочки чистые, роговицы обоих глаз прозрачные, со следами радиальных 12 кератотомических рубцов с центральной зоной 3,2 мм. Передняя камера правого глаза глубокая, свыше 3 мм, зрачок 4 мм, хорошо реагировал на свет. Хрусталик имел бурые, ядерные помутнения, в то время, как передние и задние кортикальные слои оставались прозрачными. ВГД- 18 мм рт. ст., поле зрения без изменений, длина глаза L = 26,78 мм. Офтальмометрия свидетельствует об уплощении роговицы 35,5 - 90 о ; 36,25 - 0 о , что подтверждено на кератотопограмме. Расчёты интраокулярной коррекции проводили с учетом клинического опыта , который позволяет избежать рефракционных погрешностей на глазах после ранее проведенных кераторефракционных вмешательств. Плотность клеток заднего эпителия роговицы - 1835±45 кл/мм 2 . По данным В-сканирования: оболочки прилежали, отмечалась незначительная деструкция стекловидного тела.

    Пациентке показана лазерная хирургия катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ через минимальный операционный разрез 1,8мм. Применение хирургического доступа большего размера могло привести к пересечению кератотомических рубцов на периферии роговицы.

    Предпочтение было отдано лазерной микроинвазивной экстракции катаракты в силу следующих аргументов. Наличие бурой катаракты, 4-5 степени плотности по Л. Буратто [37], на глазу с миопией высокой степени могло потребовать значительной суммарной мощности ультразвука, что в условиях сниженной плотности клеток ЗЭР вызовет длительный отек роговицы и возможную реакцию со стороны макулярной области сетчатки.

    Лазерная хирургия катаракты будет более эффективной и безопасной.

    Под местной анестезией выполнены два склеро-лимбальных разреза в проекции 10 и 14 часов размером 1,8 мм. Произвели гемостаз сосудов конъюнктивы с расстояния 1.0 мм с помощью Nd-YAG лазерного воздействия 1,44 мкм частотой 10 Гц и энергией в импульсе 100 мДж.

    Методика разработана совместно с О.Б. Дрягиной (2008)1.

    Стандартный капсулорексис выполнили с помощью инъекционной иглы, а затем в полость глаза последовательно введены два наконечника; лазерный наконечник с силиконовым рукавом ирригации и отдельно аспирационный капилляр. Для удаления плотной части ядра хрусталика использовали энергию 280 мДж и вакуум 60 мм рт.ст. После эвакуации плотной части ядра для удаления эпинуклеуса энергия была снижена до 140 мДж, а вакуум повышен до 100 мм рт.ст. Кортикальные массы были аспирированы. Имплантирована эластичная модель интраокулярной линзы PhysIol Micro AY 18 дптр. После заведения ИОЛ не отмечено разрывов или деформации ткани роговицы по рубцам, дополнительной герметизации раны не потребовалось.

    Через сутки после операции пациентка жалоб не предъявляла, при осмотре незначительная инъекция сосудов коньюнктивы в зоне хирургических доступов и локальный отек сектора роговицы между кератотомическими надрезами. В центре роговица прозрачная. Передняя камера глубокая, отмечалась живая реакция зрачка на свет, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. Офтальмоскопически макулярная область без патологии, диск зрительного нерва бледно-розовый.

    Острота зрения правого глаза равна 0,6 c коррекцией sph - 0,75 дптр.

    Через месяц острота зрения правого глаза увеличилась до 0,7 со sph – 1,0 дптр. Индуцированный астигматизм составил 0 ,25 дптр, что находится в пределах погрешности прибора. Плотность клеток ЗЭР составила 1739+38 кл/мм 2 , что на 5,2% меньше исходного уровня.

    Клинический пример 2. Пациент Н., 65 лет, гипертоник, обратился с жалобами на снижение предметного зрения левого глаза. Из анамнеза следует, что за 6 месяцев до обращения, на фоне физических нагрузок в жаркий летний период было кровоизлияние в полость стекловидного тела.

    Консервативное лечение было безуспешным и в связи с угрозой тракционного синдрома произведена субтотальная витрэктомия. Зрительные функции значительно повысились (Vis OS = 0,6) в результате хирургического лечения.

    Через несколько месяцев стало прогрессировать помутнение в хрусталике. Причиной тому могло быть как токсическое воздействие крови в полости стекловидного тела, так и последствие хирургического вмешательства. Внутриглазное давление 17 мм рт.ст, поле зрения сужено концентрично на 15 о , Vis = 0,05, что соответствовало степени помутнения хрусталика. Офтальмометрия 42,25 - 96 о ; 43,00 - 6 о .

    По данным ультразвукового В-сканирования оболочки прилежали, имелись единичные шварты на крайней периферии, полость стекловидного тела акустически прозрачна. Ультразвуковая биометрия переднего отрезка глаза выявила локальное отсутствие связок хрусталика в зоне 10-11 часов.

    Имелись наложения на задней поверхности хрусталика на крайней периферии. Структура радужки и цилиарного тела не изменена, иридо-хрусталиковых синехий нет. Плотность клеток ЗЭР составила 2365+36 кл/мм 2 .

    Учитывая отсутствие витреальной опоры, наличие дефекта связок, ядра хрусталика 3 степени плотности, решено провести микроинвазивную лазерную экстракцию катаракты.

    Достигнут медикаментозный мидриаз, передняя камера наполнена вискоэластиком и выполнен капсулорексис с помощью цангового пинцета.

    После гидродиссекции были поочередно заведены наконечники в полость глаза. Уровень вакуума (50 мм рт.ст.) и высота ирригационной емкости (100 см) выставлены меньше, чем обычно. Лазерная энергия установлена 220 мДж и выполнен первый этап удаления плотной части ядра в виде глубокого кратера. Экваториальный эпинуклеус сохраняет натянутым капсульный мешок до последних этапов операции. На втором режиме удаления эпинуклеуса снизили лазерную энергию до 120 мДж и повысили вакуум только до 80 мм рт.ст. После эвакуации хрусталиковых экваториальных масс и очистки внутренней поверхности капсулы имплантировали ИОЛ SN60AT в капсульный мешок и расположили опорный элемент в зоне дефекта связок хрусталика. После удаления вискоэластика объем глаза восполнен, раны адаптированы.

    В первые сутки после оперативного вмешательства отмечена умеренная гипотония до 14 мм рт.ст., острота зрения левого глаза равна 0,5.

    При биомикроскопии отмечен локальный отек стромы роговицы в области разрезов, центральные отделы были прозрачными. ИОЛ располагалась в капсульном мешке центрально. На задней капсуле в центре отмечались единичные облаковидные помутнения.

    Через 1 месяц острота зрения сохранилась на уровне 0,5, что соответствовало ретинальной остроте зрения. Интенсивность помутнений задней капсулы незначительно увеличилась. ВГД достигло уровня 16 мм рт.ст. Прогрессивного помутнения задней капсулы при последующем наблюдении не отмечалось. В ходе хирургического вмешательства потеря клеток заднего эпителия роговицы составила 4,6%. Плотность клеток ЗЭР составила 2256+31кл/мм 2 .

    Клинический пример демонстрирует эффективность микроинвазивной лазерной экстракции катаракты, выполненной на низком вакууме в авитреальном глазу с несостоятельной цинновой связкой.

    В данной ситуации щадящими факторами микроинвазивной лазерной экстракции катаракты являются низкий уровень ударной акустической волны в процессе энергетической хирургии, отсутствие нажима на хрусталик работающими наконечниками, исключение тракций цинновой связки и цилиарного тела за счет сохранности периферического ободка хрусталика в процессе основного этапа операции, а также возможность использования низкого вакуума при удалении хрусталиковых масс.

    4.3.2. Базовая отечественная технология лазерной экстракции катаракты

    Разработанная в ФГБУ «МНТК МГ» (1994 – 1997г.) под руководством акад. С.Н. Федорова хирургическая технология лазерной экстракции катаракты с Nd-YAG 1,44 мкм, была первой хирургической операцией, предназначенной для разрушения самых твердых катаракт без мануальной фрагментации ядра хрусталика. Хирургическая технология непрерывно совершенствовалась вместе с технической доработкой лазерного устройства от «Ракот – 1» до «Ракот – 6». Последний вариант операции, разработанный еще при жизни акад. С.Н. Федорова, использовался в клинике ФГБУ «МНТК МГ» до 2009 года.

    Описание техники операции. Хирург располагался у изголовья операционного стола. Наиболее ответственные манипуляции осуществляли правой рукой. Для этого в лимбальной зоне в меридиане 10 часов выполняли парацентез копьевидным ножом шириной 1,0 мм для работы лазерным световодом. Второй хирургический доступ располагали в проекции 1-2 часов под левую руку хирурга и выполняли кератомом ступенчатый тоннель шириной 2,75 мм. Через парацентез вводили в переднюю камеру 1% раствор мезатона для достижения адекватного мидриаза и заполняли переднюю камеру раствором 2% метилцеллюлозы (Визитон ПЭГ). Только в случае перезрелой молочно- белой катаракты предварительно окрашивали переднюю капсулу 0,1% метиленовым синим с экспозицией окраски не более 6 секунд. Во всех случаях вскрытие передней капсулы проводили с помощью загнутой инъекционной иглы. Движение иглы переводили от радиального в круговое направление до полного завершения вскрытия капсулы. В 9% случаев при наличии участков уплотнения передней капсулы или при молочно-белых катарактах с повышенным напряжением набухающих масс пользовались пинцетом для капсулорексиса. Недостатком пинцетной техники было быстрое опорожнение передней камеры за счет вытекания метилцеллюлозы между браншами пинцета. С другой стороны она позволяла избежать появления радиальных лучей, которые могут распространяться к экватору хрусталика в ходе основных манипуляций с ядром. С помощью пинцета легче удавалось перевести начинающийся радиальный надрыв капсулы в круговое направление, чтобы получить овальную конфигурацию вскрытой передней капсулы. Если капсулорексис был меньше 5 мм, создавались предпосылки к его разрыву в ходе операции ЛЭК или на этапе имплантации ИОЛ. В таких случаях после предварительной насечки капсулы расширяли передний капсулорексис, т. е выполняли эту процедуру дважды.

    Эффективность гидродиссекции оценивали по возможности ротации ядра и эпинуклеуса внутри капсульного мешка. Для проведения гидродиссекции использовали круглую изогнутую канюлю 27 G, которую располагали непосредственно под передней капсулой в направлении экватора хрусталика и пульсообразно подавали раствор BSS до появления видимой волны под задней капсулой хрусталика. С целью исключения скопления жидкости под ядром хрусталика в капсульном мешке после каждой подачи раствора дожидались его обратного вытекания в переднюю камеру.

    Баланс в осуществлении ирригации и аспирации в рабочем наконечнике проверяли с помощью тест-камеры. Выдвигали аспирационную кварцевую трубку на 1-1,5мм из ирригационного патрубка. Лазерный наконечник проверяли по качеству среза круглого кварцевого оптоволокна.

    Система готова к работе. На пульте управления выставляли первый режим для начального этапа работы - разрушения центральной, самой плотной части ядра хрусталика. Выбор уровня энергии осуществляли сообразно со степенью плотности ядра хрусталика от 150 до 300 мДж, вакуум 60 мм рт.ст.

    Заведение наконечников в переднюю камеру выполняли после восполнения ее объема вискоэластиком. Сначала через основной хирургический доступ вводили ирригационно-аспирационный наконечник и с помощью педали включали подачу ирригационного раствора. Вторым этапом заводили лазерный наконечник через парацентез. Введенные наконечники располагали под прямым углом друг к другу. Это позволяло свободно манипулировать в передней камере на всех этапах хирургического вмешательства. Концы наконечников располагали в центре передней камеры. Они едва касались поверхности хрусталика. Аспирационной трубочкой удаляли рыхлые хрусталиковые массы в пределах капсулорексиса и включали педаль лазера. Выполняли наиболее энергетически емкую часть лазерной фрагментации – разрушение плотной части ядра в пределах капсулорексиса на глубину до мягкого слоя эпинуклеуса. Под действием NdYAG-лазерных импульсов происходило спонтанное расслаивание вещества хрусталика, было видно концентричное послойное расположение волокон.

    Освободившиеся фрагменты заходили в аспирационную трубку и удалялись из полости глаза. В полости ядра хрусталика образовался глубокий кратер, стенки которого выполняли каркасную функцию, защищая экваториальную зону хрусталика. Для удаления периферических менее плотных частей ядра переходили на второй режим работы лазера. Энергию уменьшали вдвое и увеличивали уровень вакуума до 80-100 мм рт. ст. Переход на использование низкой энергии позволял осуществлять дробление хрусталиковых масс непосредственно у входа в аспирационный канал, без отталкивания частиц хрусталика акустической волной лазерных импульсов. Периферические фрагменты ядра за счет вакуума затягивались внутрь кварцевого аспирационного капилляра и разрушались лазерным воздействием.

    Аспирацию кортикальных масс выполняли стандартным ирригационно-аспирационным наконечником с боковым отверстием, размером 0,3мм. Этот наконечник традиционно использовали в ходе завершающего этапа факоэмульсификации. Заведение наконечника выполняли при наличии ирригации. Вакуум включали с помощью педального управления. Последовательно с внутренней поверхности передней капсулы по направлению к экватору удаляли тонкие прозрачные волокна кортикального слоя. Производили полировку задней капсулы хрусталика ирригационно-аспирационным наконечником используя низкие значения вакуума.

    Имплантацию ИОЛ производили после наполнения полости капсульного мешка и передней камеры вискоэластиком. Особенность имплантации ИОЛ при ЛЭК в базовой технологии операции заключалась в том, что на первом этапе операции хирург выполнял наиболее ответственные манипуляции правой рукой, удерживая лазерный наконечник, введенный через меньший прокол в роговице размером 1 мм, расположенный справа.

    После удаления катаракты ответственную и не всегда простую процедуру заведения искусственного хрусталика хирургу приходилось производить левой рукой через хирургический доступ, достаточный для прохождения ИОЛ (2,75 мм), расположенный слева. Это не способствовало удобству манипуляций. Меньшее по размеру отверстие в роговице хирург использовал для того, чтобы правой рукой удерживать глаз пациента в стабильном положении с помощью шпателя. Нижний опорный элемент ИОЛ заводили в переднюю камеру, перехватывали шпателем правой рукой и направляли в капсульный мешок. С помощью ирригационно-аспирационного наконечника наполняли переднюю камеру и заправляли верхний опорный элемент линзы, удаляли вискоэластик из-под линзы, из полости капсульного мешка и из передней камеры. Операция заканчивалась гидратацией тоннельного доступа и восполнением объема передней камеры. Учитывая отсутствие термического воздействия на края роговицы, операционная рана хорошо адаптировалась, несмотря на значительное растяжение в момент заведения ИОЛ. Наружной фильтрации никогда не отмечали. С профилактической целью выполняли инъекцию стероидного препарата и антибиотика под конъюнктиву непосредственно в зоне основного хирургического доступа до образования валика конъюнктивы, тампонирующего зону раны в первые часы после операции.

    4.3.3. Микроинвазивная ультразвуковая факоэмульсификация катаракты

    Микроинвазивная ультразвуковая факоэмульсификация катаракты выполнялась с прибором Millennium (Bausch&Lomb) США системы MICS, позволяющей проводить операции через микроразрез 1,8 мм используя гиперпульс и систему Stable flow.

    Тонкостенные картриджи позволяют проводить моноблочную ИОЛ через хирургический доступ 1,8 мм. Технология выполнения факоэмульсификации через микроразрез изменила настройки прибора, модуляции ультразвука, повысила вакуум, уровень ирригации, стали более жесткими аспирационные трубки, уменьшился их просвет. Технические приемы факоэмульсификации в основном остались прежними, но сама операция стала более деликатной, снизились непродуктивные потери ирригационного раствора, меньше возможность появления индуцированного астигматизма. Вместе с тем появились и отрицательные позиции, такие как увеличение продолжительности вмешательства, дефицит ирригации, гипертермия в зоне роговичной раны, а в связи с этим и затруднения в герметизации операционной раны.

    Подготовительный этап операции. При микроинвазивной факоэмульсификации менее выражен болевой синдром и адекватным методом анестезии стала местная поверхностная капельная анестезия путем трехкратного закапывания 1% раствора алкаина. Дополнительно, в зависимости от эмоционального состояния пациента выполняли анестезиологическое пособие, включающее внутримышечное и внутривенное введение атропина – 0,1% - 0,5 мг, седуксена 0,5% - 10 мг для пациента массой 60-80 кг и реланиума 0,1 мг/кг. В клинике ФГБУ «МНТК МГ» им. акад. С.Н. Федорова» операции выполняли на операционном столе Brumaba (Германия), расположением пациента управляли с дистанционного пульта. В ходе хирургических вмешательств появилась возможность придать комфортное положение пациентам с анкилозами, не затрудняя проведение или продолжение операции. Хирургическое вмешательство выполняли под операционным микроскопом Leica 841 (США) с коаксиальным освещением и возможностью контроля всего операционного поля. Обработку слизистой оболочки проводили с помощью офтальмологического антисептика иодофтала, обработку кожи век раствором стериллиума. Операционное поле изолировали салфеткой с липким краем и карманом для сбора жидкости.

    Дополнительно ресничный край век изолировали самоклеющейся пленкой «Тегадерм». Векорасширитель устанавливали максимально широко для обеспечения свободы манипуляций в полости глаза. Выполняли операционные разрезы роговицы в лимбальной зоне на 10 и 2 часах сначала копьевидным ножом 1,0 мм, затем кератомом 1,8 мм. Фиксирующий инструмент не использовали, чтобы не вызывать болевые ощущения у пациентов.

    Капсулорексис производили одноразовой изогнутой инъекционной иглой или цанговым капсулотомическим пинцетом через основной разрез. Предварительно в переднюю камеру вводили раствор 1% мезатона и объем передней камеры заполняли препаратом Viscoat. Размер капсулорексиса обычно не превышал 5,0-5,5 мм.

    Гидродиссекцию выполняли с помощью изогнутой канюли 27G, которую заводили под лоскут передней капсулы и пульсовыми воздействиями добивались прохождения видимой волны, разделяющий капсулу хрусталика от его содержимого. На глазах с отсутствием розового рефлекса мы убеждались в адекватности гидродиссекции путем ротации ядра. Во избежание спонтанного разрыва задней капсулы при избыточном нагнетании жидкости в задние отделы капсульного мешка, при всплытии ядра осуществляли компрессию для опорожнения полости капсульного мешка от ирригационного раствора.

    Ультразвуковой наконечник тестировали, проверяли баланс ирригации и аспирации. Заведение ультразвуковой иглы производили при включенной ирригации, отверстия силиконового рукава располагали в плоскости радужки. Затем в полость передней камеры вводили чоппер для горизонтального раскола ядра хрусталика. План операции соответствовал стандартной методике «факочоп». Разлом ядра выполняли на непрерывном ультразвуке мощностью до 40% и вакууме 380 мм рт.ст. При удалении отдельных секторов хрусталика использовали режим гиперпульса с 15% мощностью, рабочий цикл 50%, при 80 циклах в секунду. Для удаления эпинуклеуса не требовалось изменять настройки и в большинстве случаев было достаточно одной аспирации.

    Аспирацию кортикальных масс выполняли ирригационно-аспирационным наконечником с боковым отверстием в аспирационной трубке, размером 0,3 мм. Первыми движениями удаляли наиболее доступные массы из противоположного сектора капсульного мешка. Производили эвакуацию кортикальных хрусталиковых масс от ростковой, экваториальной зоны по направлению к центру. Выполняли полировку задней капсулы и внутренней поверхности передней капсулы по краю капсулорексиса для предотвращения его преждевременного склерозирования. При стандартной хирургии задний капсулорексис не выполняли.

    Имплантацию ИОЛ производили после наполнения полости капсульного мешка и передней камеры вискоэластиком провиск. С помощью инжекторной системы с картриджем, адаптированным под хирургический доступ 1,8 мм, имплантировали линзы техникой «wound assisted» ведущей рукой хирурга. Глаз пациента фиксировали инструментом, край инжектора плотно прижимали к ране и производили заведение ИОЛ в переднюю камеру и в капсульный мешок, где разворачивали нижний опорный элемент ИОЛ.

    Линзу помещали в капсульный мешок, вымывали из-под линзы вискоэластик, плотно прижимали ее к поверхности задней капсулы и удаляли вискоэластик из передней камеры. При разрушении плотных катаракт интенсивная ультразвуковая нагрузка вызывала термическую реакцию роговицы в области операционного разреза. Требовалась герметизация краев раны путем обводнения. При отсутствии эффекта накладывали крестообразный шов. С профилактической целью после завершения операции выполняли инъекцию стероидного препарата и антибиотика под конъюнктиву или закладывали дексагентамициновую глазную мазь.

    

    1 Патент РФ № 2008 127514, приоритет от 09.07.2008.- Способ дистанционной лазерной коагуляции сосудов конъюнктивы и склеры. Авторы: Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Копаев С.Ю., Пыцкая Н.В.


Страница источника: 180-201

Просмотров: 905







Bausch + Lomb
thea