Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Результаты комбинированного лечения (призматическая коррекция, позиционные тренировки, хемоденервация) пациентов с рецидивирующим паралитическим (паретическим) косоглазием


     У пациентов с сахарным диабетом развивается полинейропатия, которая может стать причиной возникновения паретического косоглазия. Ишемический компонент, лежащий в основе этого нарушения глазодвигательной системы, является неустранимым фактором, поэтому у некоторых пациентов парез носит рецидивирующий характер.

    В основную группу были включены 16 пациентов с паретическим косоглазием на фоне диабетической полинейропатии. Средний возраст пациентов на момент проведения первичного обследования составил (M± sd) 49,0± 13,6 лет.

    Пациенты обратились с жалобами на возникшее косоглазие, ограничение объема подвижности глаз и двоение. Для компенсации двоения пациенты закрывали пораженный глаз окклюдором или совершали вынужденный поворот головы, избегая включения паретичной мышцы в работу. Ранее пациенты получили следующий объем лечения: витаминотерапия, направленная на улучшение нейропроводимости, сосудистая терапия, электро- и (или) магнитостимуляция вовлеченных в парез экстраокулярных мышц, устранение диплопии посредством назначения полной или сегментарной окклюзии пораженного глаза.

    Субъективно после этого лечения пациенты не отметили существенной положительной динамики.

    При проведении первичного осмотра у 6-ти пациентов в парез был вовлечен n. oculomotorius (37,5 %), у 5-ти – n. trochlearis (31,2 %), у 5-ти – n. abducens (31,2 %). У 14-ти пациентов паретическое косоглазие носило монолатеральный, у 2-х – билатеральный характер. В обоих случаях имело место поражения отводящего нерва.

    На момент проведения первичного обследования средняя девиация в прямой позиции взора (для случаев с поражением n. oculomotorius и n. abducens) или в приведении (при поражении n. trochlearis) составила 12,19± 4,87° , средняя функциональная полноценность пораженной ЭОМ-цы на момент начала лечения – 2,63± 0,89 степень.

    Пациентам подбиралась призматическая коррекция первичной девиации (монолатерально) или комбинированная призматическая коррекция первичной и вторичной девиации (билатерально). Эластичные призмы Френеля апплицировались на заднюю поверхность очковых линз. Последующие контрольные осмотры пациентов проводились один раз в две недели. В зависимост и от динамики заболевания сила призматической коррекции менялась, как правило, в сторону ее уменьшения. Сегмент очковой линзы, на которую были апплицированы призмы, сужался и смещался в сторону действия пораженной ЭОМ-цы.

     Призматическая коррекция была назначена всем пациентам.

    В условиях призматической коррекции паретического косоглазия пациентам назначались позиционные тренировки, целью которых было расширение зоны свободной от диплопии в первую очередь в горизонтальном направлении взора и при опускании взгляда. Пациент находил такую позицию взора, в котором ему удавалось компенсировать двоение статичного объекта. Удерживая взгляд на этом объекте, пациент медленно поворачивал голову в сторону, противоположную направлению действия пораженной мышцы, до появления непреодолимого двоения. После этого пациент медленно поворачивал голову в обратном направлении, до момента слияния двоящегося предмета в связи с наличием у него определенного диапазона фузионных резервов. После этого алгоритм упражнений повторялся. Позиционные тренировки выполнялись ежедневно многократно в течение дня по 10-20 минут.

    При отсутствии должной положительной динамики проводилась хемоденервация ЭОМ-цы, которая является ипсилатеральным антагонистом пораженной ЭОМ-цы, либо комбинированно хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста. При выполнении хемоденервации ипсилатерального антагониста устранялся риск развития его контрактуры. Хемоденервация контралатерального синергиста позволяла существенно устранять вторичный угол косоглазия и стимулировала повышение эфферентного нервного импульса к пораженной мышце согласно закону Геринга об эквивалентной иннервации.

     Выполнялись инъекции одного из 2-х препаратов, содержащих в качестве активного компонента Ботулотоксин-А: Ботокс и Лантокс.

    Инъекции выполнялись интраоперационно в ЭОМ-цу под непосредственным визуальным контролем, либо амбулаторно субконъюнктивальным доступом в мышечные сумки.

    Дозировка препарата зависела от давности возникновения пареза, функциональной полноценности пораженной мышцы и возраста пациентов: от 2,5 до 5,0 ЕД.

    Оценка эффективности результатов лечения проводилась не ранее чем через 6 месяцев после назначения призматической коррекции или проведения хемоденервации ЭОМ-цы (или не менее чем через 7 месяцев с момента проведения первичного осмотра).

    Средняя первичная девиация в прямой позиции взора (для случаев с поражением n. oculomotorius и n. abducens) или в приведении (при поражении n. trochlearis) на момент проведения контрольного обследования составила 1,75± 2,05° (p=0,0000). В результате проведенного лечения средняя величина первичной девиации была статистически достоверно уменьшена на 10,44± 3,45° (p=0,0000). Остаточная девиация не превышала величину гетеротропии, компенсированную фузионными резервами без наличия астенопических жалоб мышечного генеза.

    Средняя функциональная полноценность пораженной мышцы на момент проведения контрольного обследования соответствовала 3,69± 0,48 степени (p=0,0000). Таким образом, степень функциональная полноценность паретичных мышцы была статистически достоверно увеличена на 1,06± 0,68 (p=0,0000). Все пациенты в результате проведенного лечения достигли состояния функционального выздоровления.

    Восстановленное поле горизонтального бинокулярного взора, свободного от диплопии соответствовало физиологическому объему (более 15-20° , после чего следует компенсаторный поворот головы).

     В 100% случаев пациенты не предъявляли жалоб на диплопию при переводе взгляда вниз (при ходьбе или чтении).

    Результаты проведенного лечения были стабильными. Сроки наблюдения составили от 7-ми месяцев до 7-ми лет.

    Следует отметить, что у пациентов в исследуемой подгруппе паретическое косоглазие носило рецидивирующий характер. Повторно паретическое косоглазие возникало через 3-16 месяцев после окончания курса лечения. У 12-ти пациентов отмечен 1 рецидив, у 3-х – 2 рецидива, у 1-го – 3 рецидива. При 7-ми рецидивах паретическое косоглазие отмечено на том же глазу (обоих глазах), при 10-ти – на противоположном, при 3-х – монолатеральный парез был трансформирован в двухсторонний, при одном – двухсторонний в односторонний, при 7-ми – локализация осталась неизменной. В 8-ми случаях рецидивов пораженный черепно-мозговой нерв (ЧМН) не изменился, в остальных случаях в изменениях пораженного ЧМН не было выявлено закономерностей.

    Классический подход к тактике лечения пациентов с паретическим косоглазием заключается в оценке динамики патологии глазодвигательной системы как минимум в течение 6 мес. с начала заболевания. За этот период в глазодвигательной системе неизменно возникают вторичные изменения, в первую очередь гипотрофия агониста (паретичная мышца) и гипертрофия его ипсилатерального антагониста, вплоть до развития контрактуры. Это снижает эффективность возможного восстановления функций пораженной ЭОМ-цы и увеличивает объем последующего хирургического лечения. Последующие рецидивы парезов ЧМН и, как следствие, развитие паретического косоглазия с повторными вторичными изменениями в глазодвигательной системе осложняют второй и последующий этапы хирургического лечения, в значительной степени снижая его эффективность.

    Результаты комбинированного лечения пациентов с рецидивирующим паралитическим косоглазием проиллюстрированы конкретными клиническими примерами (рис. 52-60).

    Таким образом, в результате проведения данного исследования были усовершенствованы методики проведения хемоденервации экстраокулярных мышц. Предложены эффективные и безопасные методы введения препаратов Ботулотоксина-А. Основным способом является интраоперационное интрамышечное введение лекарственного средства под непосредственным визуальным контролем, позволяющее исключить риск перфорации склеры и выход препарата из мышечной сумки, что может привести к развитию хемоденервационного эффекта других экстраокулярных мышц. На эти основные осложнения данного вида лечения указывают в своих исследованиях зарубежные офтальмологи, однако интраоперационная методика хемоденервации используется ими только в педиатрической практике.

     В данной работе предложен и апробирован трансконъюнктивальный метод введения Ботулотоксина-А в мышечную сумку. Этот способ инъекции можно выполнять взрослым пациентам. Поскольку основное количество введенного препарата сконцентрировано в передней трети экстраокулярной мышцы, в которой количество нервно-мышечных синапсов является минимальным, был получен легкий индуцированный парез мышцы-антагониста. Данная методика применима в качестве самостоятельного метода лечения невыраженных парезов экстраокулярных мышц или в качестве коррекции оставшегося мышечного дисбаланса после проведения интраоперационной хемоденервации или хирургического лечения. Анализ литературных данных, посвященных данному методу лечения, показывает, что вышеупомянутая методика используется отдельными зарубежными специалистами у небольшого количества пациентов.

    При сочетании паретического косоглазия и вертикального или смешанного нистагма в исследовании использовали создание индуцированной офтальмоплегии путем выполнения разработанной ретробульбарной инъекции препаратов Ботулотоксина-А. Зарубежные исследователи не используют эту лечебную методику из-за риска развития побочных эффектов, которых не было отмечено у пациентов в настоящей работе.

    В результате проведения настоящего исследования были определены и рекомендованы минимальные и максимальные эффективные дозировки препаратов Ботулотоксина-А в зависимости от функциональной полноценности паретичной мышцы, срока с момента возникновения заболевания и возраста пациента. В аналогичных работах, проведенных зарубежными учеными, при выборе дозирования учитывается только один диагностический признак – величина косоглазия.

    В данном исследовании была обоснована и внедрена в клиническую практику технология выбора мышцы-мишени, в которую выполнялась инъекция – мышца-ипсилатеральный антагонист и/или контралатеральный синергист. Зарубежные ученые в своей практике используют хемоденервацию мышцы-ипсилатерального антагониста.

    Эффективность функционального выздоровления пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием, полученная в настоящей работе превышает средние данные, указанные в работах зарубежных исследователей.


Страница источника: 139-148

Просмотров: 501