Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

Заключение


    К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накоплен значительный клинический материал, посвященный диагностике и лечению активной РН, в котором явно прослеживается необходимость выявления ранних проявлений патологического процесса и тенденций к его прогрессированию. Необходимо своевременное проведение лазерного, а при его неэффективности – хирургического лечения на ранних стадиях развития заболевания для предотвращения неблагоприятных исходов РН.

    Однако, несмотря на отмечающееся в последние годы совершенствование диагностических мероприятий и лечебных технологий, в проблеме скрининга, мониторинга и лечения РН имеется много нерешенных вопросов, вследствие чего заболевание продолжает оставаться одной из самых распространенных причин высокого процента развития слепоты и слабовидения с детского возраста.

    В этой связи следует подчеркнуть, что проблема РН с 2003 года по настоящее время является одним из приоритетных направлений научно-клинической деятельности Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. За эти годы в филиале накоплен огромнейший опыт медицинской офтальмологической помощи недоношенным новорожденным с РН, определивший основные направления и цель данного диссертационного исследования – создать современную систему диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных.

    Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

    1. Создать систему раннего активного скрининга и диагностического цифрового мониторинга РН, основанного на количественной оценке состояния сетчатки и ретинальных сосудов, и оценить их информативность в прогнозировании течения ранних стадий заболевания.

    2. Для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов разработать компьютерную программу на основании трехмерной модели глазного яблока.

    3. Разработать прогностическую модель исходов различных стадий РН для увеличения достоверности прогноза их течения на основании результатов динамического цифрового мониторинга и математического моделирования.

    4. На основании объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания разработать клинико-морфометрическую классификацию РН, определяющую тактику ведения детей с данной патологией.

    5. Разработать дифференцированный подход к проведению паттерновой лазеркоагуляции сетчатки в зависимости от стадии и формы заболевания, тяжести его течения и степени сосудистой активности и оценить его эффективность.

    6. Оптимизировать технологию ранней витрэктомии у недоношенных младенцев в зависимости от сроков развития и формы отслойки сетчатки при прогрессировании заболевания после лазеркоагуляции сетчатки и оценить ее эффективность.

    7. Определить показания и противопоказания к разработанным технологиям паттерновой лазеркоагуляции сетчатки и ранней витрэктомии в лечении различных стадий активной РН.

    8. Проанализировать отдаленные анатомические и клинико-функциональные результаты лазерного и хирургического лечения активных стадий РН.

    9. На основании полученных результатов разработать систему этапного оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи недоношенным детям с активными стадиями РН, учитывающую преемственность между перинатальными центрами и специализированными офтальмологическими учреждениями.

    Диссертационная работа включает разносторонние теоретические и клинические исследования.

    Теоретические исследования, проведенные на основании методов математического моделирования, заключались в разработке компьютерной программы для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов и создании прогностической модели исхода течения различных стадий активной РН.

    Клинические исследования включали: разработку и оценку информативности системы раннего активного скрининга и динамического диагностического цифрового мониторинга РН в прогнозировании течения ранних стадий РН; разработку рабочей классификации РН, предусматривающей деление каждой стадии ее активного периода на типы течения заболевания; разработку и оценку эффективности дифференцированного оптимизированного подхода к проведению паттерновой лазеркоагуляции сетчатки в зависимости от сроков ее выполнения, стадии и формы заболевания, локализации процесса, тяжести его течения и степени сосудистой активности; разработку и оценку эффективности дифференцированной технологии ранней витрэктомии в зависимости от сроков ее проведения, стадии прогрессирующей РН и формы отслойки сетчатки; определение показаний и противопоказаний к разработанным технологиям паттерновой лазеркоагуляции сетчатки и ранней витрэктомии в лечении различных стадий активной РН; анализ отдаленных результатов лазерного и хирургического лечения активной РН.

    Компьютерная программа «ROP-MORPHOMETRY» для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов создавалась на основании математического моделирования трехмерной модели глазного яблока, в ходе которого были разработаны математическая модель поверхности сетчатки глаза, а также методики расчёта длин отрезков и углов между ними, извитости кривой, площадей сетчатки, ее зон и участков произвольной формы на сфере, которые затем были реализованы в компьютерной программе. Программа содержит меню, обеспечивающее выполнение разнообразных функций, позволяющих проводить индивидуальный расчет совокупности объективных и информативных количественных показателей (площади аваскулярной и васкуляризированной сетчатки, диаметра сосудов, их извитости, угла между магистральными сосудами височной аркады и т.д.), необходимых для достоверного прогноза течения активных стадий РН и оценки эффективности проводимого лечения.

    Для построения прогностической модели, позволяющей определять вероятность того или иного исхода течения II и III стадий РН по данным диагностического обследования, использовался метод логистической регрессии, т.е. статистическая модель, применяемая для предсказания вероятности путём подгонки данных к логистической кривой. Для ее построения использовались следующие данные: вероятность самопроизвольного регресса, гестационный срок, масса тела при рождении, площать аваскулярной сетчатки, диаметр артерий и вен, коэффициент извитости артерий. В ходе расчетов было построено две математические прогностические модели, обладающие высокими информационными способностями (соответственно, 84 и 82,6%). Эти модели позволяют определять вероятность самопроизвольного регресса РН с достаточной степенью достоверности, а в сочетании с анализом общей клинической картины развития заболевания их применение позволяет в максимальном объеме оценить возможный риск дальнейшего развития РН и выбрать оптимальную тактику лечения.

    Клинические исследования базируются на результатах обследования 2519 недоношенных новорожденных (4952 глаза) из разных регионов Российской Федерации за период 2009-2013 гг. Из них 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области с высоким риском развития активной РН при сроке гестации 25-35 недель и массе тела при рождении 680-2500 г и 691 недоношенный ребенок (1296 глаз), обратившихся за медицинской помощью в Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» из других областей РФ (Брянской, Орловской, Тульской, Смоленской, Пензенской и др.) с уже поставленным диагнозом активной РН в различных стадиях заболевания.

    Офтальмологическое обследование 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области включало два этапа. Первый этап (непрямая бинокулярная офтальмоскопия и цифровая ретиноскопия с цифровой морфометрией сетчатки) проводили в скрининговом режиме в отделении выхаживания недоношенных ГБУЗ Калужской области «Детская городская больница». Сроки первичного осмотра определялись соматическим состоянием новорожденных: на 3-й неделе жизни были осмотрены 1002 новорожденных (54,8%) из группы риска развития РН, на 4-й неделе – 434 ребенка (23,7%), на 5-й неделе – 226 детей (12,5%), на 6-й неделе – 123 младенца (6,7%) и на 7-й неделе – 43 ребенка (2,3%).

    В ходе первичного осмотра 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области с высоким риском развития РН у 753 младенцев (1459 глаз) были выявлены различные стадии развития РН (первая группа наблюдения).

    По срокам гестации недоношенные новорожденные 1-й группы распределялись следующим образом: 26-28 недель – 80 новорожденных (11,42%), 29-30 недель – 230 новорожденных (33,15%), 31-33 недели – 335 новорожденных (48,31%), 34-35 недель – 49 новорожденных (7,12%).

    Недоношенность 1-й степени (масса тела при рождении более 2000 г) отмечалась в 9 случаях (1,3 %), 2-й степени (масса тела 1501-2000 г) – в 205 случаях (29,6%), 3-й степени (масса тела 1001-1500 г) – в 438 случаях (63,1%), 4-й степени (масса тела менее 1000 г) – в 42 случаях (6%).

    У 548 матерей (79%) обнаруживалась различная патология беременности: угроза прерывания беременности, анемия, инфекционные заболевания, отслойка плаценты, гестоз. В 68,4% случаев (493 младенца) роды прошли самостоятельно через естественные родовые пути, в 29% (201 младенец) роды проводились посредством кесарева сечения.

    У большинства недоношенных новорожденных отмечалась высокая частота сочетания РН с тяжелыми соматическими и неврологическими отклонениями. Так, в 52% случаях диагностировалась асфиксия, в 90% – гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, в 58% – внутрижелудочковые кровоизлияния, в 40% – патология бронхо-легочной системы, в 54% – внутриутробная инфекция, в 31% – перивентрикулярная лейкомаляция, в 11% – пороки развития сердечно-сосудистой системы. Искусственная вентиляция легких в течение 3-28 суток после рождения использовалась у 146 новорожденных (21%).

    После выписки из отделения выхаживания недоношенных ГБУЗ Калужской области «Детская городская больница», новорожденным 1-й группы проводился второй этап комплексного диагностического обследования непосредственно в Калужском филиале ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» (прямая и непрямая бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия, цифровая ретиноскопия с цифровой морфометрией сетчатки, ЭРГ и ОКТ). Каждого ребенка осматривали 2-7 раз (в среднем 3,8±0,9). Частота осмотров зависела от выявленных признаков РН. Так, при обнаружении преретинопатии, I и II стадий РН осмотры проводили 1 раз в 7 дней, при III стадии и задней агрессивной РН – 1 раз в 3-6 дней.

    Вторую группу наблюдения составил 691 новорожденный (1296 глаз) из других регионов РФ, обратившихся за медицинской помощью в Калужский филиал с уже поставленным диагнозом активной фазы РН в различных стадиях заболевания. Частота их осмотров также зависела от стадии РН и была аналогичной таковой в 1-й группе наблюдения.

    Диагностический цифровой мониторинг проведен на 1459 глазах 753 недоношенных новорожденных (1-я группа наблюдения) и 1296 глазах 691 новорожденного (2-я группа наблюдения). Контролем служили результаты цифрового анализа состояния сетчатки и ее сосудов, проведенного на 84 глазах 42 недоношенных без признаков РН с гестационным сроком 28-36 недель и массой тела при рождении 900-1950 г. В этих случаях фон глазного дна был бледно-розовым, ДЗН серого цвета, с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности. Макулярные рефлексы отсутствовали. Обнаруживалась неполная васкуляризация сетчатки. На периферии глазного дна в передней части зоны 2 и в зоне 3 определялись участки аваскулярной сетчатки серого цвета. Диаметр артерий заднего полюса глазного дна составлял, в среднем, 51,25±2,50 мкм, вен – 78,25±3,25 мкм, коэффициент извитости артерий – 1,00±0,01.

    В ходе диагностического мониторинга 1495 глаз 753 недоношенных новорожденных 1-й группы преретинопатия обнаружена на 796 глазах 398 младенцев с гестационным сроком 29,5± 1,2 недель и массой тела при рождении 1080± 110 г, что составило 21,7% от общего числа 3656 глаз 1828 новорожденных с высоким риском развития РН. На 181 глазу (22,9%) зарегистрирован высокий риск дальнейшего прогрессирования преретинопатии (неблагоприятный тип течения). В этих случаях диагностирован диаметр центральных артерий сетчатки 44,61±2,74 мкм, вен – 69,52±2,02 мкм. Из них прогрессирование заболевания в I стадию РН произошло на 114 глазах (14,4%), в субклиническую стадию задней агрессивной РН – в 68 случаях (8,5% от всей группы глаз с преретинопатии).

    I стадия РН выявлена на 383 глазах 143 младенцев (114 глаз из преретинопатии с высоким риском прогрессирования и 270 глаз первично выявленных) с гестационным сроком 31,2± 2,6 недель и массой тела при рождении 1680± 240 г на 4,7±1,1 неделе жизни, что составило 10,5% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. На 57 глазах (14,9%) зарегистрирован неблагоприятный тип течения с дальнейшим прогрессированием до II стадии. В этих случаях диаметр артерий составил 61,41±1,46 мкм, вен – 92,04± 3,15 мкм, КИ артерий – 1,083±0,004, площадь аваскулярной сетчатки – 405,80±56,04 мм².

    II стадия РН диагностирована на 229 глазах 125 младенцев с гестационным сроком 31,8±1,5 недель и массой тела при рождении 1400±230 г) на 5,1±0,7 неделе их жизни, что составило 7,8% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. На 70 глазах (24,5%) зарегистрирован неблагоприятный тип течения с высоким риском прогрессирования заболевания. В этих случаях диаметр артерий составил 68,06±3,2 мкм, вен – 111,54±1,97 мкм, КИ – 1,171±0,44, площадь аваскулярной сетчатки – 371,32±50,41 мм².

    III стадия РН развилась на 132 глазах 71 младенца с гестационным сроком 29,1± 2,2 недель и массой тела при рождении 1250± 280 г) на 7,0±1,1 неделе жизни, что составило 3,6% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. На 106 глазах (80,4%) зарегистрирован неблагоприятный тип течения заболевания с высоким риском его дальнейшего прогрессирования. В этих случаях диаметр артерий составлял 72,94±2,87 мкм, вен – 130,76±4,54 мкм, КИ артерий – 1,16±0,24, площадь авскулярной сетчатки – 328,92±47,61 мм².

    Задняя агрессивная РН зафиксирована на 100 глазах 50 младенцев (68 глаз из преретинопатии с неблагоприятным типом течения и 32 глаза первично выявленных) с гестационным сроком 27,8± 2,4 недель, массой тела при рождении 1100± 120 г на 5,7±0,6 неделе их жизни, что составило 2,7% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. В этих случаях зарегистрировано резкое увеличение диаметра артерий до 88,20±4,54 мкм, диаметра вен до – 157,48±6,91 мкм и повышение КИ артерий до 1,204±0,034 в сочетании с крайней степенью дезорганизации сосудистой системы. При данной форме заболевания объективный мониторинг приобретает особое значение, учитывая необратимость патологического процесса и реальную опасность развития неконтролируемого роста новообразованных сосудов.

    Данные цифрового анализа особенностей формирования сосудистых нарушений в заднем полюсе глазного дна и на границе с аваскулярной сетчаткой на ранних стадиях РН указывали на их высокую информативность в определении типа течения РН на каждой стадии.

    На основе полученных результатов была разработана собственная классификация активной РН, которая в отличие от Единой международной классификации (The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited, 2005) предусматривает деление каждой стадии активного периода РН на благоприятный (низкий риск прогрессирования) и неблагоприятный (высокий риск прогрессирования) типы течения в зависимости от объективных критериев прогрессирования или регресса заболевания, что является существенным фактором в выборе своевременного адекватного лечения.

    Результаты диагностического мониторинга, проведенного на 1296 глазах 691 новорожденного из других районов РФ с уже поставленным диагнозом активной РН в различных стадиях заболевания: II стадия РН выявлена на 383 глазах 196 детей (из них с благоприятным типом течения 226 глаз, с неблагоприятным типом течения – 157 глаз), III стадия – на 751 глазу 414 детей (из них с благоприятным типом течения – 188 глаз, с неблагоприятным типом течения – 563 глаза), задняя агрессивная РН – на 162 глазах 81 ребенка.

    Таким образом, в ходе диагностического мониторинга было выявлено 1158 глаз 613 недоношенных новорожденных при сроке гестации 25-31 неделя и массе тела при рождении 670-1630 г с различными стадиями РН, из них 276 глаз 1-й группы и 882 глаза 2-й группы, потребовавшие незамедлительного проведения лазерной коагуляции сетчатки.

    Основную группу лазерного лечения составили 566 глаз 299 новорожденных с активной РН, на которых проводилась оптимизированная нами технология паттерновой лазерной коагуляции сетчатки (Паскаль). Из них II стадия РН с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 111 глазах, III стадия также с высоким риском прогрессирования заболевания – на 327 глазах, задняя агрессивная РН – на 128 глазах, из них стадия ранних клинических проявлений – на 86 глазах, стадия манифестации – на 42 глазах.

    В контрольную группу были включены 592 глаза 314 младенцев, на которых выполнялась транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки по стандартной методике в режиме одиночного импульса. Из них II стадия РН с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 116 глазах, III стадия также с высоким риском прогрессирования заболевания – на 342, задняя агрессивная РН – на 134 глазах, из них стадия ранних клинических проявлений – на 90 глазах, стадия манифестации – на 44.

    Лазерная коагуляция сетчатки во всех случаях проводилась транспупиллярно с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США), под аппаратно-масочным наркозом (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) на наркозном аппарате «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Германия) в условиях максимального медикаментозного мидриаза (инстилляции 0,5% мидриацила и 2,5% ирифрина, а при необходимости субконъюнктивальная инъекция 0,1 мл 1% р-ра мезатона).

    Послеоперационную эффективность лазерных вмешательств оценивали отдельно для каждой стадии и формы течения активной РН по признакам, характеризующим регресс заболевания: клиническим (уменьшение, уплощение и исчезновение демаркационного вала, регресс экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, резорбция пре- и интраретинальных геморрагий в течение 2-4 недель после лазеркоагуляции) и морфометрическим (уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов заднего полюса глаза (артерий, вен), диаметра периферических ретинальных сосудов, площади аваскулярной сетчатки и толщины сетчатки в макулярной области в течение 3-4 недель после лазеркоагуляции).

    Паттерновая лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки осуществлялась по разработанному нами оптимизированному дифференцированному подходу, основанному на учете стадии и формы заболевания, локализации процесса, тяжести течения и степени его сосудистой активности. В зависимости от вышеперечисленных факторов использовалась разная степень интенсивности и плотности коагуляции, а также вид и конфигурация паттернов.

    Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что использование разработанного оптимизированного дифференцированного подхода к проведению дозированной паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной зоны сетчатки обеспечивает регресс заболевания при неблагоприятном типе течения II стадии РН в 100% случаев (в контроле – в 100%), при неблагоприятном течении III стадии РН – в 96,4% (в контроле – в 95,03%), при задней агрессивной РН в стадии ранних клинических проявлений – в 80% (в контроле – в 75,6%), в стадии манифестации – в 61,6% случаев (в контроле – в 59,1%). При этом преимуществами паттерновой лазеркоагуляции, в сравнении со стандартной методикой, являются: значительное сокращение продолжительности вмешательства, повышение точности постановки лазерных коагулятов, обеспечение высокой дозированности лазерного воздействия и возможность ее выполнения за один сеанс, вне зависимости от локализации патологического процесса.

    Однако, несмотря на высокую результативность лазерного лечения на 102 глазах было зафиксировано дальнейшее прогрессирование РН с развитием различных видов отслойки сетчатки (локальной тракционной, подковообразной и кратерообразной), потребовавшее незамедлительного проведения ранней витрэктомии. Из них 45 глаз после паттерновой лазерной коагуляции (12 глаз с неблагоприятным типом течения III стадии РН, 17 глаз с ранними клиническимии проявлениями задней агрессивной РН, 16 глаз – в стадии манифестации задней агрессивной РН) и 57 глаз после стандартной лазеркоагуляции (17 глаз с неблагоприятным типом течения III стадии РН, 22 глаза с ранними клиническими проявлениями задней агрессивной РН, 18 глаз – в стадии манифестации задней агрессивной РН).

    Показаниями к выполнению хирургического лечения являлись: усиление сосудистой активности в заднем полюсе глаза по данным цифровой морфометрии, разрастание фиброваскулярной ткани вдоль вала на 6 и более часовых меридианов с образованием витреоретинальных тракций в стекловидное тело. В данном исследовании такие неблагоприятные изменения наблюдались уже на 2-4-й неделе после лазеркоагуляции, что и определило оптимальные сроки проведения ранней витрэктомии.

    Во всех случаях проводили 3-портовую витрэктомию на аппарате «Constellation» (Alcon, США) с использованием систем 25-27 G.

    Схема последовательного удаления витреоретинальных тракций была общей для всех форм отслойки сетчатки. Вначале удаляли тракции, идущие к задней поверхности хрусталика, затем – к цилиарному телу, периферии сетчатки, постепенно переходя к экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в первой зоне, стараясь исключить усиление тракционного момента. В ходе витрэктомии фиброваскулярную ткань полностью не удаляли вследствие высокого риска возникновения ятрогенных разрывов, увеличения распространенности тракционной отслойки сетчатки и интравитреальных геморрагий.

    В зависимости от вида отслойки сетчатки техника витрэктомии имела отличительные особенности.

    Ранняя витрэктомия на этапе формирования локальной тракционной отслойки сетчатки, когда еще не произошло разрастание и созревание фиброваскулярной ткани, позволяет проводить ее в среде «воздух», обладающей существенными преимуществами: улучшение визуализации как периферии сетчатки, так и интерфейса воздух-стекловидное тело, стабилизация поверхности сетчатки при работе в непосредственной близости к базису стекловидного тела. Это дает возможность использовать предлагаемую методику как дополнительный инструмент в ходе витреоретинальной хирургии при прогрессировании РН после лазерной коагуляции у детей с локальной тракционной отслойкой сетчатки.

    У детей с подковообразной и кратерообразной отслойкой сетчатки при соблюдении общей схемы устранения витреоретинальных тракций использовали бимануальную технику, которая позволяет в полном объеме и на всем протяжении удалить фиброваскулярную ткань с поверхности сетчатки и минимизировать вероятность ее повреждения.

    Положительным результатом оперативного лечения считалось полное и частичное прилегание сетчатки. В итоге эффективность ранней ленссберегающей витрэктомии в глазах с локальной тракционной отслойкой сетчатки составила 100%, подковообразной отслойкой сетчатки – 93,5%, кратерообразной отслойкой сетчатки – 86,2%.

    Отдаленные результаты лазерного и хирургического лечения РН прослежены на 874 глазах 459 недоношенных детей с РН (сроки гестации 25-31 неделя, масса тела при рождении 670-1630 г), которым за период 2009-2013 гг. была выполнена паттерновая сканирующая лазеркоагуляция сетчатки и ЛКС в режиме одиночного импульса, а в случаях ее неэффективности, выявленной на 102 глазах, ранняя витреальная хирургия. Возраст пролеченных детей на момент обследования составлял 1-4 года.

    Все обследуемые пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа – 169 глаз (19,34%) со II стадией РН, 2-я группа – 481 глаз (55,03%) с III стадией РН, 3-я группа – 147 глаз (16,82%) с задней агрессивной РН, 4-я группа – 77 глаз (8,81%) после проведения ранней витрэктомии. Контролем служили 100 глаз 50 детей того же возраста (1-4 года) без нарушения зрительных функций.

    Комплексный диагностический мониторинг включал ежегодное систематическое проведение визометрии, кераторефрактометрии, биомикроскопии, прямой и непрямой офтальмоскопии, биометрии, тонометрии, В-сканирования, гониоскопии, цифровой ретиноскопии и морфометрии, ЭРГ, ОКТ. При сопутствующей неврологической патологии анализировались данные МРТ головного мозга.

    Согласно результатам проведенных исследований, у детей с неблагоприятным течением II стадии РН (1-я группа наблюдения) в отдаленном послеоперационном периоде паттерновой ЛКС в 49,11% случаев не выявлялось аномалий рефракции. Механизм развития в ряде случаев гиперметропической рефракции и астигматизма не был связан со степенью недоношенности детей, а также с РН и ЛКС, и соответствовал таковому у доношенных детей. В 5,33% случаев регистрировались миопия или миопический астигматизм. Развитие остроты зрения происходило соответственно возрасту в 91,12% случаев и также не зависело от степени недоношенности ребенка, стадии РН и лазерного вмешательства. Благоприятные анатомические результаты зафиксированы у всех пациентов. По данным цифровой ретиноскопии, макулярная зона была правильно сформирована в 100% случаев, в 26,63% сохранялась лишь повышенная извитость магистральных артерий, выявленная еще в активной фазе РН. Следовательно, нарушение зрительных функций у детей данной группы, скорее всего, обусловлено наличием сопутствующей патологии зрительного нерва (частичной атрофии, гипоплазии) и проводящих путей зрительного анализатора вследствие гипоксически-ишемического и геморрагического повреждения ЦНС.

    У детей с неблагоприятным течением III стадии РН (2-я группа наблюдения) в отдаленном периоде паттерновой ЛКС и лазеркоагуляции в режиме одиночного импульса в 42,83% случаев отмечено формирование миопической рефракции. Анализ результатов обследования свидетельствовал о том, что ведущая роль в развитии миопии недоношенных в этих случаях принадлежит увеличению преломляющей силы хрусталика и роговицы (рефракционный механизм), а впоследствии происходит и за счет присоединяющегося прогрессирующего увеличения ПЗО (осевой механизм). Рост ПЗО часто сочетался с обширной площадью аваскулярной зоны сетчатки. В сравнении с 1-й группой, во 2-й группе детей чаще наблюдалась сопутствующая глазная патология: косоглазие, анизометропия, астигматизм, миопия, частичная атрофия зрительного нерва, врожденная глаукома. По данным ЭРГ, сохранность функций наружных слоев сетчатки отмечалась в 76,3% случаев, а умеренные и значительные нарушения ЭРГ выявлялись в 14,76 и 8,94% случаев, соответственно, что, в основном, определялось поражением ЦНС и вышележащих проводящих путей зрительного анализатора. При анализе цифровых изображений сетчатки во 2-й группе в 86,9% случаев регистрировался оптимальный анатомический результат. Тем не менее в 13,1% случаев макулярная зона была незначительно дистопирована, макулярные и фовеолярные рефлексы сглажены, что вызвало незначительное и умеренное снижение зрительных функций, а также развитие косоглазия.

    В 3-й группе с агрессивной РН в отдаленном послеоперационном периоде паттерновой ЛКС и лазеркоагуляции в режиме одиночного импульса в 80,27% отмечено формирование миопической рефракции в сочетании с миопическим астигматизмом (13,61%), причем чаще миопическая рефракция формировалась за счет прогрессирующего роста ПЗО, хотя в ряде случаев сочеталась и с высокой преломляющей силой роговицы (46,0-48,0 D). Обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе обследованных детей гиперметропия или соответствующая возрасту нормальная рефракция была зафиксирована лишь в 6,12% случаев, а снижение зрительных функций зачастую было обусловлено поражением проводящих путей и корковых отделов зрительного анализатора, а также аномалиями рефракции, частичной атрофией и гипоплазией зрительного нерва. Правильное формирование центральной зоны сетчатки, на наш взгляд, напрямую зависело от стадии задней агрессивной РН, в которой была выполнена паттерновая ЛКС. Так, при лазеркоагуляции сетчатки в стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в отдаленном периоде наблюдения регистрировалась лишь повышенная извитость магистральных артерий, а макулярная зона сетчатки была правильно сформирована. В этих случаях диагностировалось наличие физиологических макулярного и фовеолярного рефлексов в 53,74% случаев, в 26,53% макулярная зона была незначительно дистопирована, а рефлекс сглажен. В то же время после ЛКС, выполненной в стадии манифестации задней агрессивной РН, обнаруживались сужение угла между магистральными сосудами височных аркад, при этом центральная зона была дистопирована в направлении темпорального сегмента, и отсутствие рефлекса в 19,73% случаев.

    В группе отдаленного периода наблюдения после ранней витрэктомии (4-я группа) миопическая рефракция зафиксирована в 75,32% случаев. Максимальная корригированная острота зрения варьировала в диапазоне 0,4-0,6 и регистрировалась в 19,48% случаев. Острота зрения менее 0,1, выявленная в 37,66%, напрямую зависела от анатомического исхода РН после операции, а также от сопутствующей неврологической патологии (как и в других исследуемых группах). Обращает на себя внимание развитие вторичной глаукомы после ленссберегающей витрэктомии в 5,19% случаев, потребовавшее хирургического лечения. В целом, учитывая прогрессирующее течение заболевания, в группе ранней витрэктомии в отдаленном периоде наблюдения отмечен достаточно высокий процент сохранения предметного зрения (62,34%), вследствие благоприятного анатомического исхода, обусловленного своевременностью проведенного хирургического лечения.

    Следует отметить, что в ходе проведенных исследований выявлена реальная возможность использования электроретинографических критериев в оценке отдаленных результатов ЛКС и ранней витрэктомии на глазах с различными стадиями РН. Было обнаружено, что амплитудно-временные параметры компонентов ЭРГ зависят не только от возраста ребенка, но и от стадии РН на момент коагуляции. В течение всего периода наблюдения отмечалось постепенное улучшение амлитудно-временных параметров ЭРГ у всех прооперированных детей, проявлявшееся в увеличении амплитуды и уменьшение латентности волн ЭРГ с увеличением возраста ребенка. При этом у детей, прооперированных на II стадии неблагоприятного течения РН, к 4-му году жизни эти показатели приближались к возрастной норме. В то же время у детей с задней агрессивной формой заболевания и в группе после ранней витрэктомии, даже к 4 годам отмечалось некоторое отставание параметров ЭРГ от возрастной нормы.

    Благоприятные анатомические результаты зафиксированы в 98,5% случаев. Из остаточных изменений сетчатки сохранялась лишь повышенная извитость магистральных артерий, а в случаях стадии манифестации задней агрессивной РН – дистопия макулярной зоны, нежный преретинальный фиброз и сужение угла между магистральными сосудами височных аркад. По данным ОКТ, во всех случаях определялась сглаженность фовеа, утолщение сетчатки в макулярной зоне, локальное уплотнение внутренней пограничной мембраны, а после витрэктоми еще и остаточный преретинальный фиброз в центральной зоне сетчатки, не оказывавший на нее тракционного воздействия.

    Отмеченные изменения практически не отражались на зрительных функциях и существенно не влияли на их формирование. Низкие функциональные результаты в отдаленные сроки наблюдения были диагностированы в 28% случаев. В первую очередь, они были обусловлены наличием сопутствующей неврологической патологии, включающей исходное органическое поражение ЦНС, энцефалопатию, поражение зрительных центров и проводящих путей, гипоплазию и атрофию зрительного нерва.

    Совокупность полученных результатов определила создание современной концепции оказания высокотехнологичной медицинской офтальмологической помощи детям с различными стадиями и течением активной РН.

    С нашей точки зрения, ее основу должна составлять организация поэтапного проведения раннего выявления, диагностического мониторинга и своевременного лечения детей с РН на базе специализированного офтальмологического центра. Наличие в нем специальных подразделений, оснащенных новейшей аппаратурой и высококвалифицированными кадрами, владеющими полным спектром диагностических и лечебных методик для недоношенных детей с РН, позволит проводить комплексную диагностику заболевания, определять тактику лазерного и хирургического лечения РН, осуществлять анестезиологическое обеспечение и послеоперационное долечивание, создавать оптимальные условия для подготовки высококвалифицированных кадров и разработки новых технологий диагностики и лечения активных стадий заболевания, осуществлять динамическое наблюдение детей с РН в отдаленном послеоперационном периоде с проведением необходимых коррекционных и реабилитационных мероприятий. Кроме того, лишь в специализированном медицинском учреждении возможно соблюдение единых подходов к срокам и критериям активного скрининга, стандартизации методик диагностического осмотра, а также сроков и технологий лазерного и хирургического лечения РН, необходимых для медицинской и социальной реабилитации детей с РН.


Страница источника: 255-271

Просмотров: 518