Опыт применения обогащённой тромбоцитами плазмы в хирургическом лечении макулярных разрывов

    Актуальность

    Макулярный разрыв – это дефект центральной (фовеолярной) области сетчатки округлой или овальной формы, приводящий к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы. В 1869 году Кнаппом впервые был описан макулярный разрыв у пациента после травмы глаза тупым предметом. В прошлом столетии были выполнены исследования, доказывающие возникновение атравматических макулярных разрывов, которые получили название идиопатические [2]. В 1988 году J.D. Gass предложил концепцию патогенеза образования макулярного разрыва, которая до сих пор является актуальной и претерпела лишь минимальные модификации с момента введения в клиническую практику оптической когерентной томографии широкого разрешения. Концепция заключается в том, что радиальные волокна стекловидного тела, оставшиеся на перимакулярной поверхности после задней отслойки стекловидного тела, сокращаются, что постепенно приводит к разрыву сетчатки округлой формы в макулярной зоне [4]. По статистике, распространённость макулярного разрыва составляет 3 случая на 1000 человек в возрасте старше 55 лет. Чаще данная патология возникает у женщин. В 80% случаев состояние является односторонним. Риск развития макулярного разрыва на парном глазу в течение последующих пяти лет составляет 10–15% [3].

    Клиническое закрытие макулярного разрыва, реконструкция фовеальной анатомии по данным оптической когерентной томографии, улучшение зрительных функций является основным в хирургии данной патологии. На сегодняшний день существует много методик закрытия макулярных разрывов.

    В офтальмологическом отделении ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» используется методика применения обогащённой тромбоцитами плазмы при хирургическом лечении макулярных разрывов. Первые литературные данные об использовании тромбоцитов в офтальмологии встречаются с 1975 года, когда Rosenthal A.R., Harbury C., Egbert P. применили комбинацию обогащённой тромбоцитами плазмы, фибриногена и тромбина как «клей» для фиксации роговичных пластин у кроликов [9]. Доказано, что стимулирующий эффект обогащённой тромбоцитами плазмы проявляется при концентрации тромбоцитов, равной или более 1000 000/мл. При данной концентрации действие достигается за счёт наличия повышенной концентрации факторов роста, оказывающих стимулирующий эффект для репарации тканей: эпителиального фактора роста, фактора роста фибробластов, трансформирующего фактора роста β, тромбоцитарного и инсулиноподобного факторов роста [6, 7]. В 1997 г. Minihan M. et al. провели сравнительное исследование, используя в хирургии макулярных разрывов различные компоненты крови: обогащённую тромбоцитами плазму, сыворотку крови, трансформирующий фактор роста бета 2 (TGF-beta 2). Анатомический успех был достигнут у 96% пациентов, которых оперировали, используя обогащённую тромбоцитами плазму, 74% – сыворотку и у 33% пациентов, получавших TGF-beta 2 [8]. Авторы сообщили о хороших результатах и минимальной частоте побочных эффектов, когда во время стандартной операции применяли обогащённую тромбоцитами плазму [5].

    Цель

    Оценить эффективность применения обогащённой тромбоцитами плазмы в хирургическом лечении макулярных разрывов.

    Материал и методы

    Под наблюдением в офтальмологическом отделении ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» находилось 20 пациентов (20 глаз) в возрасте от 30 до 75 лет, из которых 4 мужчин, 16 женщин. Все пациенты обратились с жалобами на снижение остроты зрения, появление «пятна» перед глазом, метаморфопсии. У 18 пациентов был диагностирован сквозной макулярный разрыв на одном глазу, у 2 пациентов – на двух глазах. Из сопутствующей патологии – артериальная гипертензия у 15 исследуемых пациентов. Максимально корригированная острота зрения составляла 0,01–0,1. Длительность существования макулярных разрывов составляла от 1 до 18 месяцев. Всем пациентам проводились визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны для морфометрической оценки макулярного разрыва. Диаметр макулярных разрывов составлял от 240 мкм до 754 мкм. Перед операцией у пациентов проводился забор крови. Путём центрифугирования крови пациента готовилась обогащённая тромбоцитами плазма, которую получают в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. Концентрация тромбоцитов в ней составляет около 1 млн клеток на мл. Аутологичная обогащённая тромбоцитами плазма не токсична, биосовместима, безопасна, так как получена из собственной крови пациента. Хирургическое лечение проводилось по стандартной методике: субтотальная трёхпортовая 25 G витрэктомия с удалением задних слоёв стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны. После тампонады витреальной полости воздухом интравитреально вводилась обогащённая тромбоцитами плазма. В постоперационный период пациенту рекомендовалось соблюдать вынужденное положение тела «лицом вниз» в течение суток. Сроки наблюдения пациентов после провёденного хирургического лечения составили 3 дня, 2 недели, 1, 3, 6 месяцев по настоящее время.

    Результаты и обсуждение

    После проведённого лечения в раннем послеоперационном периоде (на 3-й день) по данным оптической когерентной томографии у всех пациентов (100%) наблюдалось полное закрытие макулярных разрывов. При исследовании пациентов через 2 недели края макулярного отверстия также во всех случаях оставались сомкнутыми. Все исследуемые пациенты отмечали улучшение зрительных функций. Острота зрения через 1 месяц составляла 0,1–0,6, пациенты отмечали уменьшение или отсутствие метаморфопсий, «пятна» перед глазом. Воспалительных реакций в послеоперационном периоде у исследуемых пациентов не отмечалось.

    Выводы

    Хирургическое лечение макулярных разрывов с применением обогащённой тромбоцитами плазмы на сегодняшний день является эффективным и перспективным методом лечения, что даёт наилучший анатомический и функциональный результат.