Минимальная экстрасклеральная хирургия отслойки сетчатки с использованием временной баллонной пломбы (клинические случаи)

    Актуальность

    Процедура баллонирования внедрена в хирургическую практику ретинальных отделений многих ведущих клиник, поскольку, являясь микроинвазивным вмешательством, позволяет без наложения швов обеспечить как анатомический, так и функциональный результаты в неосложненных случаях отслойки сетчатки. В 1979 г. группой ученых во главе с Lincoff H. и Kreissig I. [6] была предложена модель баллона, который, расширяясь во всех направлениях, удерживался в нужном положении в результате фиксации между глазом и костной стенкой орбиты при отсутствии интрасклеральных швов, что послужило его широкому распространению в практике экстрасклеральной хирургии.

    В отечественной офтальмохирургии о перспективности применения баллонирования сообщали Волков В.В., Федоров С.Н., Саксонова Е.О., Пивоваров Н.Н., Мовшович А.И., Ильницкий В.В., Багдасарова Т.А. и др. [1-5].

    Основным показанием к применению операции являются отслойки сетчатки, вызванные одним разрывом или группой разрывов, расположенных на равном расстоянии от лимба в пределах одного часа в передних двух третях глазного яблока.

    Цель

    Оценить результаты хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в неосложненных случаях с использованием временной баллонной пломбы.

    Материал и методы

    Нами проанализировано 8 случаев с регматогенной отслойкой сетчатки без захвата или с частичным захватом макулярной области, с минимальной или умеренной стадиями пролиферативной витреоретинопатии. У одного из пациентов отслойка сетчатки возникла на артифакичном глазу.

    Пациенты обратились в отделение неотложной помощи с жалобами на появление завесы, сужение периферического поля зрения и после подтверждения диагноза были госпитализированы в стационар по срочным показаниям.

    Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию, биомикроскопию, компьютерную периметрию, УЗ-исследование, офтальмобиомикроскопию с бесконтактной линзой, трехзеркальной линзой Гольдмана, непрямую бинокулярную офтальмоскопию со склерокомпрессией. Методика операции: временное баллонирование склеры проводилось под местной анестезией с использованием отечественного силиконового баллонного катетера, разработанного ЗАО «МедСил» (г. Мытищи) совместно с ГУ НИИ глазных болезней РАМН [1]. В начале операции выполняли двухмиллиметровый разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в 5 мм от лимба, через который вводили катетер в субтеноновое пространство и располагали на склере по месту локализации разрыва сетчатки. Далее под офтальмоскопическим контролем баллон раздували с помощью физиологического раствора (объем 1-1,5 мл) и наблюдали за появлением вала вдавления, параллельно оценивая состояние проходимости (пульсацию) центральной артерии сетчатки. В случае появления пульсации из баллона извлекали незначительное количество жидкости.

    В послеоперационном периоде пациентам проводилось несколько сеансов транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки вокруг разрыва. Баллон удалялся через 7-14 дней после появления пигментации зоны очагов коагуляции и формирования надежного хориоретинального рубца.

    Результаты

    В шести случаях у пациентов была распространенная регматогенная отслойка сетчатки протяженностью от 3 до 5 часов с периферическим клапанным разрывом без захвата или с частичным захватом макулярной области, минимальной стадией пролиферативной витреоретинопатии. В послеоперационном периоде разрыв находился на вершине вала, края были хорошо адаптированы, что позволило полноценно выполнить этап лазеркоагуляции.

    В одном клиническом случае (пациентка Ж., 75 лет) отслойка сетчатки была представлена нижними невысокими пузырями, исходящими из верхнего периферического дырчатого разрыва на 10 часах, пролиферативной витреоретинопатией стадии B. На первые сутки после операции разрыв был блокирован частично в связи с более центральным положением вала и расположением ригидных краев разрыва на периферическом скате временной пломбы. Несмотря на то, что удалось провести лазеркоагуляцию и блокировать поступление жидкости под сетчатку, на третьи сутки наблюдения было принято решение о перемещении вершины раздутого баллона на периферию к разрыву для достижения большего эффекта. Положительный результат проведенной коррекции был подтвержден данными офтальмоскопической картины, а также бoльшим визуальным смещением глазного яблока баллоном. При ультразвуковом обследовании определялся выраженный вал вдавления с блокированным разрывом.

    В течение месяца субретинальная жидкость в нижней половине значительно резорбировалась, сохраняется плоская отслойка за счет остаточной жидкости на периферии с 5 до 7 часов при отсутствии новых разрывов. В настоящий момент пациентка находится под динамическим наблюдением.

    Еще один случай демонстрирует применение баллона для временного увеличения вала при наличии ранее наложенной склеральной пломбы и неполном блокировании разрыва. Пациентке М., 65 лет, было проведено эписклеральное пломбирование с наложением двух пломб: первая пломба в проекции дырчатого разрыва в верхненаружном квадранте, вторая пломба в проекции клапанного разрыва в верхневнутреннем квадранте. В послеоперационном периоде дырчатый разрыв был полностью блокирован на пломбе. В зоне клапанного разрыва между валом вдавления и тканью сетчатки сохранялась плоская отслойка сетчатки, что было обусловлено наличием витреоретинальной тракции у вершины клапана.

    С целью усиления вала вдавления и полной блокады разрыва было принято решение о проведении баллонирования. Под местной субтеноновой анестезией сформировано пространство над пломбой, куда далее был имплантирован баллон. В послеоперационном периоде увеличение вала привело к полной резорбции субретинальной жидкости и позволило провести барьерную лазеркоагуляцию.

    Во всех рассмотренных случаях в результате лечения удалось сохранить центральную остроту зрения и восстановить периферическое поле зрения за счет блокирования разрыва и предотвращения распространения отслойки сетчатки.

    Заключение

    Операция временного баллонирования склеры имеет ряд преимуществ перед традиционным методом постоянного пломбирования склеры:

    1. Малая травматичность для пациента, поскольку не требуется прошивания склеры, что исключает риск ее перфорации. При временном баллонировании отсутствуют такие осложнения постоянного пломбирования, как отторжение и нагноение пломбировочного материала, диплопия. Процедура выполняется под местной анестезией, что предпочтительнее у детей и пожилых людей с отягощенным соматическим анамнезом.

    2. Сохраняется возможность без дополнительного вмешательства увеличить диаметр парабульбарной баллонной пломбы для создания более выраженного вала.

    3. Операция более проста с точки зрения хирургической техники, и требует меньших затрат времени для ее выполнения.

    4. Неудачный исход баллонирования не исключает возможности в дальнейшем более радикального лечения.