Организация офтальмотравматологической помощи в Чувашской Республике. Медико-экономическая эффективность ранней витреоретинальной хирургии

    Актуальность

    Травмы глаза являются крайне актуальным разделом офтальмологии, учитывая сложность в определении прогноза и не всегда высокую эффективность проводимого лечения. Длительный период, зачастую превышающий несколько месяцев, проходящий от момента травмы до завершения реабилитации и выздоровления пациента, может быть сопряжён с множественными хирургическими вмешательствами, длительными курсами консервативного лечения, в том числе из-за высоких рисков посттравматических осложнений. Соответственно, финальные затраты (прямые и непрямые), требуемые для полного восстановления серьёзно травмированного глаза путём проведения одной или нескольких операций, во многих случаях выходят за среднестатистические цифры при лечении пациентов офтальмологического профиля.

    В настоящее время в офтальмологическом сообществе нет единой концепции в тактике лечения пациентов с проникающими травмами глаза (в том числе с наличием инородного тела), тяжёлой контузионной травмой глаза; часто проводится лишь первичная хирургическая обработка (ПХО) с диасклеральными подходами к удалению инородных тел с последующим длительным консервативным лечением [1]. В этих случаях часто возникают осложнения и в отдалённом периоде требуется применение витреоретинальной хирургии, зачастую проводимой в несколько этапов и имеющей не всегда высокий функциональный и анатомический эффект из-за необратимых изменений структур травмированного глаза.

    Анализ используемых в клинической практике алгоритмов лечения пациентов с тяжёлой травматической патологией глаза [2] и оценка затрат на различные подходы в лечении [3, 4] являются на сегодня очень актуальными.

    Цель

    Оценить клиническую и медико-экономическую эффективность проведения ранних или ранних отсроченных комбинированных микроинвазивных витреоретинальных вмешательств с использованием технологий 23–27 Ga в ходе первичной госпитализации пациентов с тяжёлой травмой глаза (проникающие ранения, контузии глаза, инородные тела в оболочках глаза) на примере офтальмотравматологической службы БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии (Чебоксары).

    Материал и методы

    На территории Чувашской республики круглосуточная экстренная специализированная офтальмотравматологическая помощь оказывается в условиях БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии.

    В период с 2011 по 2017 год в клинику обратились 7042 пациента с травмами органа зрения различной степени тяжести, из них 544 пациента с крайне тяжёлым повреждением глазного яблока с выпадением оболочек, инородными телами внутри глаза, кровозлияниями в полость глаза, отслойкой сетчатки. В среднем по Республике пролечено около 100 пациентов в год по поводу тяжёлой травмы глазного яблока.

    В период до 2012 года большинству пациентов с проникающим ранением глаза (в том числе с внутриглазным инородным телом) проводилась в основном ПХО с диасклеральным удалением инородного тела при его наличии с последующим консервативным лечением и выпиской. Витреоретинальная и комбинированная реконструктивная хирургия проводилась по показаниям в отдалённом (более 1 месяца) после травмы периоде. В ходе ретроспективного анализа нами выявлено, что у 40% из этой группы в отдалённом послеоперационном периоде операции проводились при возникновении осложнений, требующих проведения одно-трёхэтапных витреоретинальных вмешательств (травматическая катаракта, тракционная отслойка сетчатки, патология витреомакулярного интерфейса, пролиферативная витреоретинопатия и др.), а не имели профилактическую направленность. С 2012 года в клинике была разработана концепция ранней и ранней отсроченной комбинированной фако-витрео хирургии в рамках первичной госпитализации пациентов с проникающими и контузионными травмами глаза, в том числе с наличием различных по размерам инородных тел. При поступлении в стационар по экстренному обращению в течение 2 часов пациенту проводилась ПХО, начиналась стандартная схема противовоспалительного и антимикробного лечения. На следующие сутки проводилась полная компьютерная диагностика, при необходимости пациент направлялся на КТ, консультацию смежных специалистов, выставлялся окончательный клинический диагноз. На 2–5-е сутки пациенту проводилась высокоспециализированная, зачастую комбинированная реконструктивная операция с использованием всего арсенала возможностей минимально инвазивной 23–27 Ga витреоретинальной хирургии и имплантацией современных моделей ИОЛ через доступ 2,2–2,5 мм.

    Результаты

    Нами были отмечены два исключительно важных аспекта в оценке подходов к ведению пациентов с тяжёлой травмой глаза – клинический и экономический. Клиническая составляющая ранней комбинированной фако-витрео хирургии определялась значительно более высокими анатомическими и функциональными результатами (сохранение предметного зрения, количество осложнений, удовлетворённость пациента) в отличие от тактики минимальной первичной хирургии с последующей витреоретинальной хирургией возникших осложнений.

    Исходя из медико-экономического расчёта прямых и непрямых затрат на лечение группы пациентов с этапным подходом к первичной хирургии и лечению возникших осложнений (стратегия ведения до 2013 года), выяснили, что средняя стоимость лечения составила 89000 рублей и включала в себя в среднем 2,3 госпитализации за весь период наблюдения (около 250 человек). При проведении комплексного лечения пациентов с применением методик ранней и ранней отсроченной витреоретинальной 23–27 Ga и комбинированной фако-витрео хирургии в ходе одной госпитализации анализ стоимости прямых и непрямых затрат на одного пациента составил 63000 рублей и включал в себя 1,6 госпитализаций. Повторные операции были связаны в основном с необходимостью проведения дополнительной лазеркоагуляции сетчатки и удалением силиконового масла.

    Выводы

    Тактика ранней и ранней отсроченной высокоспециализированной комбинированной минимально инвазивной фако-витрео 23–27 Ga хирургии тяжёлых травматических повреждений глаза в ходе первичной госпитализации позволяет получить значительно более высокие функциональные и анатомические результаты лечения, снизить риск посттравматических осложнений, сократить на 30% общее количество госпитализаций и на 30% снизить общую стоимость лечения в сравнении с тактикой минимальной первичной хирургии и проведением витреоретинальных и комбинированных фако-витрео операций в отдалённом периоде.