Online трансляция


Международный Офтальмологический Конгресс
Белые Ночи

Онлайн трансляция симпозиумов
Белые Ночи

с 27 по 31 мая 2019 года г.
Санкт-Петербург

Трансляция проводится из трех залов:

Зал «Стрельна»

Зал «Чаплин»

Зал «Санкт-Петербург»


X Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад 2019



6-7 июня 2019, г. Уфа


Партнеры


Ziemer Optec Bausch + Lomb thea Allergan Фокус santen sentiss NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2018-1-31-36

Поздние витреоретинальные осложнения ретинопатии недоношенных: диагностика и тактика лечения


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    Актуальность

     Ретинопатия недоношенных (РН) на сегодняшний день является одной из самых актуальных проблем детской офтальмологии. Неуклонный рост частоты заболевания и его тяжелых форм связан со значительным возрастанием выживаемости глубоко недоношенных детей, что в свою очередь приводит к росту частоты слепоты и слабовидения вследствие РН [5, 8, 12].

    Длительные наблюдения показали, что причины нарушения зрения и инвалидности по зрению вследствие РН носят сложный, комбинированный характер и обусловлены не только тяжестью течения активной РН и непосредственными исходами заболевания в рубцовой фазе, но и поздними осложнениями, существенно ухудшающими клинико-функциональное состояние глаз и приводящими к потере предметного зрения, остаточного светоощущения, косметическим дефектам и ухудшению качества жизни [1, 2, 9, 11].

    Особое внимание следует уделять профилактике и своевременному выявлению витреоретинальных осложнений при благоприятных исходах РН на глазах с достаточно высокой остротой зрения, при которых развитие осложнений может приводить к снижению и потере зрительных функций [11, 13, 15, 18].

    Сроки развития поздних осложнений, клинические проявления и меры профилактики и лечения на сегодняшний день остаются малоизученными.

    Цель

    Анализ частоты, клинических проявлений, результатов диагностики, профилактики и лечения поздних витреоретинальных осложнений при благоприятных исходах РН.

    Материал и методы

     Обследовано 655 пациентов с остаточными изменениями на глазном дне после перенесенной активной РН разной степени (1267 глаз) в возрасте от 6 мес. до 18 лет.

    В отличие от активной фазы, когда возможно прогрессирование заболевания и переход от одной стадии процесса в другую, в рубцовой фазе РН клинические изменения отражают степень остаточных изменений на глазном дне после перенесенной активной РН и являются более стабильным состоянием [2].

    Благоприятные исходы РН 0-III степени выявлены на 999 глазах (78,8%). Отсутствие клинических изменений на глазном дне после самопроизвольного регресса РН расценено нами как РН 0 степени и выявлено на 62 глазах. Минимальные сосудистые и интраретинальные изменения на периферии сетчатки (121 глаз) диагностированы как I степень РН. Для II степени РН характерно наличие офтальмоскопических изменений только на периферии глазного дна в виде остаточных аваскулярных зон, отложения пигмента, интра- и преретинального фиброза, дистрофических изменений, а также лазерных или криокоагулятов после проведенного лечения в активной фазе РН, выявлены на 437 глазах. При III степени (379 глаз), кроме более выраженных изменений на периферии глазного дна, определяется тракционная деформация ДЗН и сосудистого пучка с эктопией макулы и сетчатки, связанной с наличием остаточной фиброваскулярной экстраретинальной ткани на периферии сетчатки.

    Кроме стандартных методов офтальмологического обследования (визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ)) проводили исследование структур глаза на цифровой педиатрической ретинальной камере RetCam II и Shattle, Clarity (США); фоторегистрацию глазного дна и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) детям старше 5 лет на фундус-камере Topcon FX-50. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на приборе Spectralis OCT («Heidelberg Engineering», Германия). Оценивали параметры толщины сетчатки в фовеа, парафовеолярных зонах, макулярный объем, а также состояние витреоретинального интерфейса в более периферических зонах. Для исследования биоэлектрической активности сетчатки регистрировали общую (смешанную) и ритмическую электроретинограмму (ЭРГ), осцилляторные потенциалы (ОП) на электроретинографе МБН-6 (Россия). Исследования проводили согласно стандартам Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) [15].

    Результаты

    Развитие поздних витреоретинальных осложнений при благоприятных исходах РН зафиксировано на 185 из 999 глаз (18,5%). Основными видами осложнений были периферические ретинальные дистрофии (ПРД) – 123 из 999 глаз (12,3%) – и отслойка сетчатки регматогенного и тракционно-регматогенного характера (62 глаза, 6,2%).

    Частота осложнений при разной степени рубцовой РН представлены в табл. 1.

    Как видно из табл. 1, при III степени рубцовой РН частота осложнений в два раза выше, чем при минимальных остаточных изменениях на периферии глазного дна, причем нарастает частота как ПРД, так и отслойки сетчатки.

    Характерными особенностями ПРД при РН были их формирование и прогрессирование преимущественно в зоне бывшей демаркации на границе васкуляризированной и авасулярной сетчатки, а также центральнее зон, заблокированных коагуляцией в активной фазе заболевания. Чаще всего (83%) ПРД локализовались в наружном отделе глазного дна и были представлены в виде ретинальных дистрофий по типу «решетки» – 42 глаза, «следа улитки» – 46 глаз, единичными или множественными разрывами сетчатки – 24 глаза, тракционным ретиношизисом – 11 глаз, причем часто разные виды дистрофий выявлялись на одном и том же глазу (рис. 1).

     Разрывы и истончения сетчатки располагались чаще в зонах ретинальных дистрофий (61%), на 34 глазах (23,6%) с РН II-III степенью разрывы были следствием витреоретинальной тракции, а на 15 глазах (12,2%) – идиопатическими.

    В большинстве случаев периферические ретинальные дистрофии развились у детей в возрасте 10 лет и старше (102 глаза, 82,9%) и намного реже – в более младшем возрасте (21 глаз, 17,1%).

    Развитие ПРД несколько чаще наблюдались при миопии: 83 из 123 глаз (67,5%), однако в связи с тем, что формирование миопии у недоношенных детей происходит на фоне задержки роста глаза после преждевременного рождения и ведущая роль в развитии миопии принадлежит хрусталику и роговице, говорить о связи развития ПРД с миопией не представляется возможным [4].

    Поздняя отслойка сетчатки диагностирована на 62 глазах через 1,5-16 лет после активно фазы РН. Пик развития отслойки сетчатки приходится на 11-14 лет (82%). В отличие от первичных экссудативно-тракционных отслоек сетчатки, развивающихся при прогрессировании активной РН, отслойки сетчатки в рубцовой фазе заболевания носят регматогенный или тракционно-регматогенный характер и являются следствием развития или прогрессирования витреоретинальных осложнений (рис. 2).

    На 25 из 29 глаз (86%) с РН 0-II степенью развитию отслойке сетчатки предшествовало прогрессирование периферических дистрофий сетчатки с образованием одиночных или множественных истончений и разрывов сетчатки. При III степени РН причинами развития поздней отслойки сетчатки в большинстве случаев (30 из 32 глаз) было прогрессирование пре- и интраретинального фиброза, приведшее к усилению тракции сетчатки в центральных и периферических отделах, развитию тракционной или тракционно-регматогенной отслойки сетчатки (рис. 3). В двух случаях отслойка сетчатки была спровоцирована травмой.

    Анализ показал, что хотя в большинстве случаев на глазах с отслойкой сетчатки была миопической (88%), связи развития отслойки сетчатки со степенью или прогрессированием миопии мы не выявили. В 12% случаев отслойка сетчатки развилась на глазах с гиперметропической рефракцией и на 8 глазах – с размером передне-задней оси глаза менее 20 мм.

    Кроме стандартных методов диагностики и визуализации (офтальмоскопия, исследование глазного дна на ретинальной педиатрической камере, фундус-камере, УЗИ), для диагностики витреоретинальных осложнений у 18 пациентов (34 глаза) проводили ФАГ. С помощью ФАГ выявили аномальные сосуды с протеканием флюоресцеина (6 глаз) и неперфузионные зоны сетчатки с сосудистыми аркадами и пропотеванием флюоресцеина в зонах ретинальной дистрофии на границе с аваскулярной сетчаткой (4 глаза), ретинальные дистрофии и частичная отслойка сетчатки (8 глаз), причем эти признаки могли сочетаться между собой и офтальмоскопически не визуализировались (рис. 4).

     С помощью Spectralis-OCT оценивалось структурно-анатомическое состояние центральных и более периферических отделов сетчатки. Исследование проведено на 124 глазах в условиях мидриаза. В результате исследований на 23 глазах выявлена гиперрефлективная мембрана на поверхности сетчатки (эпиретинальный фиброз), на 16 глазах – уплотнение слоев стекловидного тела, прилежащего к сетчатке (преретинальный фиброз), на 12 глазах – плотные фиксированные тяжи в стекловидном теле, связанные с сетчаткой (рис. 5).

    На 11 глазах с экстраретинальной тканью и преретинальным фиброзом выявлен тракционный ретиношизис, не обнаруженный при офтальмоскопии. При прицельном сканировании зон фиксации преретинальных тяжей и тракционной деформации сосудов и сетчатки в зоне папилло-макулярного пучка при III степени РН на 6 глазах выявлена локальная тракционная отслойка сетчатки, также не визуализированная при других методах исследования, что свидетельствует об информативности и прогностической значимости ОКТ [3] (рис. 6).

    Электрофизиологические исследования, проведенные в динамике с интервалом в 4-8 мес., показали, что при развитии периферических ретинальных дистрофий и отслойки сетчатки на 18 из 28 глаз с исходной I-III степенью РН постепенно снижалась амплитуда (на 5-15 мкВ) и удлинялась латентность (на 8-22 мс) b-волны смешанной (общей) ЭРГ от нормы и от прежних значений, а также снижалась амплитуда и удлинялась межпиковая латентность осцилляторных потенциалов (на 10-30% от прежних значений), что является диагностическим критерием и прогностически неблагоприятным признаком развития поздних витреоретинальных осложнений [6].

    Тактика лечения витреоретинальных осложнений зависела от клинической картины, локализации, распространенности осложнений.

    При ПРД во всех случаях (123 глаза) проведена отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки (рис. 7). Стабилизация процесса достигнута на 121 глазу (98,4%). На двух глазах с множественными зонами решетчатой дистрофии из-за прогрессирования процесса и появления новых очагов дистрофий проведено профилактическое циркулярное эписклеральное пломбирование, после которого при динамическом наблюдении в течение 5 лет отмечена стабилизация дистрофического процесса.

    Хирургическое лечение поздних отслоек сетчатки проведено на 60 глазах. У двух пациентов (2 глаза) хирургическое вмешательство не проводилось в связи с длительностью отслойки сетчатки более 1,5 лет, гигантскими разрывами, вторичной массивной пролиферацией и отсутствием зрительных функций.

     Локальное склеральное пломбирование с дренированием субретинальной жидкости выполнено на 10 глазах с частичной отслойкой сетчатки протяженностью не более 2 секторов.

    Циркулярное склеральное пломбирование с дренированием субретинальной жидкости проведено на 22 глазах с тотальной или субтотальной отслойкой сетчатки (рис. 8).

    На 19 глазах с тракционной или тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки были выполнены комбинированные хирургические вмешательства: склеральное пломбирование с витрэктомией, тампонадой витреальной полости перфторуглеродным соединением (ПФОС) с заменой на силиконовое масло с/без эндолазеркоагуляцией сетчатки (11 глаз); витрэктомия с тампонадой витреальной полости ПФОС с заменой на силиконовое масло с эндолазеркоагуляцией сетчатки (8 глаз).

    В результате оперативных вмешательств полное прилегание сетчатки (или предотвращение прогрессирования отслойки сетчатки) достигнуто на 51 глазу (85%), частичное прилегание – на 6 глазах (10%), не прилегание – на 3 глазах (5%).

    Острота зрения при наличии отслойки сетчатки варьировала от движения руки у лица до 0,7 (в среднем 0,23±0,06). Во всех случаях пациенты старше 3-4 лет жаловались на снижение зрения и/или появления «пятен», «мельканий», «завесы» на глазу с отслойкой сетчатки. Достаточно высокая острота зрения была при локальной отслойке сетчатки, не затрагивающей макулу, или отслойке сетчатки в макуле высотой не более 2 мм, давностью не больше 1 мес. и распространенностью не более чем на 2 квадранта глазного дна.

    Сохранение или повышение остроты зрения после операций по сравнению с дооперационными показателями при полном прилегании сетчатки (в среднем 0,38±0,16) наблюдалось в большинстве случаев (42 из 51 глаза, 83,4%), а в 17,6% (9 глаз) – острота зрения полностью не восстановилась, что объяснялось усугублением дистрофических и фиброзных изменений сетчатки после ее отслойки. Проведенные электрофизиологические исследования показали, что восстановление до исходных или повышение показателей общей ЭРГ на глазах с полным прилеганием сетчатки произошло на 42 глазах (70%), а ритмической ЭРГ – на 39 глазах (65%), что указывает на более глубокое поражение функциональной активности сетчатки при ее отслойке.

    Обсуждение

    Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали, что при относительной стабильности остаточных клинических проявлений рубцовая фаза РН не является стабильным состоянием, возможно развитие поздних осложнений, таких как периферические дистрофии сетчатки, отслойки сетчатки, осложненная катаракта, вторичная глаукома и др. [1, 2, 4, 8, 9, 11, 13, 15]. По нашим данным даже при «благоприятных исходах» РН I-III степени в 18,5% развиваются поздние витреоретинальные осложнения, основными видами которых являются ретинальные дистрофии (12,3%) и поздние отслойки сетчатки (6,2%).

    Особенностями ретинальных дистрофий при РН являются их преимущественная локализация на границе с аваскулярной сетчаткой, в зоне бывшего демаркационного вала; частота их развития нарастает с возрастом (10 лет и старше – 82,9%), причем чаще (78%) развитие ретинальных дистрофий происходит в темпоральном отделе сетчатки, на что указывают и другие исследователи [18], что, по-видимому, связано с более поздним «созреванием» темпоральной сетчатки и наличием в этой зоне более выраженных остаточных изменений после перенесенной РН. Поздняя отслойка сетчатки при «благоприятных» исходах РН является следствием прогрессирования ретинальных дистрофий и/или развитием пре- и интраретинального фиброза, приводящего к усилению тракции сетчатки в центральных и периферических отделах, развитию тракционной или тракционно-регматогенной отслойки сетчатки. О важной роли отсроченной витреоретинальной пролиферации и преретинального фиброза в развитии отслойки сетчатки при РН свидетельствуют результаты и других исследователей [13, 15, 18]. По данным Рудник А.Ю. с соавт. частота отслойки сетчатки у детей с РН и преретинальным фиброзом в начале наблюдений составила 32%, а через 7-9 лет возросла до 60% [7]. Тактика хирургического лечения поздних отслоек сетчатки при РН зависит от распространенности, локализации и тяжести отслойки сетчатки. Эффективность хирургических вмешательств (полное прилегание сетчатки) составляет 85%, а сохранение или повышение остроты зрения по сравнению с дооперационными показателями при полном прилегании сетчатки наблюдалось на нашем материале лишь в 83,4%, что свидетельствует о грубом нарушении зрительных функций. На несоответствие анатомических и функциональных результатов после успешного хирургического лечения отслойки сетчатки указывали в своих работах и другие авторы [15, 17, 18], что требует углубленных электрофизиологических и структурно-морфометрических исследований.

    В настоящее время существенно расширился арсенал высокоинформативной диагностической аппаратуры, позволяющей с высокой точностью определять состояние сетчатки и зрительного нерва. Большинство исследований ОКТ у детей с РН направлено на оценку состояния центральных отделов сетчатки, степени дифференцировки макулы [7, 10, 14, 17]. В нашей работе представлены результаты ОКТ у детей с рубцовой РН, позволившие выявить или подтвердить развитие начальных витреоретинальных осложнений, часто невидимых при офтальмоскопии. Кроме того, нами установлено, что постепенное снижение амплитуды и удлинение латентности b-волны смешанной (общей) ЭРГ и снижение амплитуды и удлинение межпиковой латентности осцилляторных потенциалов является начальным и прогностически неблагоприятным признаком развития поздних витреоретинальных осложнений.

    Заключение

    В связи с высоким риском развития поздних витреоретинальных осложнений, приводящих к существенной потере зрительных функций, пациенты, перенесшие даже легкие стадии РН, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. С целью прогнозирования развития, уточнения диагноза и выбора тактики лечения витреоретинальных осложнений РН наряду с традиционными методами (биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование) целесообразно использовать комплекс современных, высокоинформативных методов исследования: флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию, регистрацию общей ЭРГ и осцилляторных потенциалов. Профилактикой поздних отслоек сетчатки является своевременное выявление, профилактика и лечение ретинальных дистрофий, тракционного синдрома. Своевременное и адекватное хирургическое лечение поздних отслоек сетчатки позволяет восстановить или сохранить зрение в 85% случаев.


Страница источника: 31-36


Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives