Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7-073.756

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2018-1-60-65

Оптическая когерентная томография у пациентов с аномалиями рефракции. Сообщение 2: Параметры диска зрительного нерва


    Актуальность

     Наряду с толщиной слоя нервных волокон сетчатки важную роль в диагностике глаукомы играют параметры диска зрительного нерва (ДЗН). До повсеместного внедрения оптической когерентной томографии (ОКТ) выявление глаукомы и оценка ее прогрессирования осуществлялись во многом именно на основе исследований ДЗН, в том числе методами стереофотографии и гейдельбергской ретинотомографии [3, 11]. Определенные сложности представляет оценка ДЗН у пациентов с аномалиями рефракции, особенно высокой степени. В предыдущем сообщении было отмечено [4], что оптическая система таких глаз оказывает существенное влияние на измеряемую методом ОКТ толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (пСНВС). Известно, что и многие параметры ДЗН зависят от влияния оптической системы глаза [13, 14, 16, 19]. Не требуют коррекции только относительные показатели, например, отношение экскавации к ДЗН (Э/Д) по площади или вертикальному размеру. При оценке других параметров, таких как площадь ДЗН, экскавации или нейроретинального пояска (НРП), объем экскавации или НРП, необходимо принимать во внимание влияние оптики глаза, особенно при наличии аномалий рефракции высоких степеней. Однако большинство приборов для ОКТ не учитывает такие оптические эффекты. Исключением служит прибор 3D OCT-2000 (Topcon), который корректирует параметры ДЗН с учетом длины оси и других показателей оптической системы глаза.

    В то же время при отсутствии существенных рефракционных нарушений параметры ДЗН, в первую очередь площадь НРП, обладают высоким диагностическим потенциалом в отношении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [5], что требует правильной их интерпретации у пациентов с аномалиями рефракции.

    Необходимость коррекции площади ДЗН не столь очевидна, поскольку сама по себе она не является критерием диагностики ПОУГ или атрофии зрительного нерва. Тем не менее, площадь ДЗН играет немаловажную роль у больных ПОУГ. Так, например, показано, что диски зрительного нерва (ЗН) больших размеров, нередко встречающиеся у больных с высокой близорукостью, более подвержены глаукомным изменениям [1, 2, 12]. Выявлена также взаимосвязь между размерами ДЗН и толщиной пСНВС [6, 12]. Поэтому правильная оценка площади ДЗН также имеет практическое значение.

    Цель

    Разработка доступного способа оценки влияния оптической системы длинных или коротких глаз на измеряемые методом ОКТ площади ДЗН и НРП.

    Материал и методы

    Исследования были выполнены у тех же испытуемых, что и в предыдущем сообщении. Основная группа включала 46 пациентов (46 глаз) с миопией средней (15 чел.) и высокой (31 чел.) степени в возрасте от 18 до 40 (26,9±5,9) лет; 26 женщин и 20 мужчин. Рефракция (по сфероэквиваленту) составляла в среднем -7,7±2,8 дптр, варьируя от -4,0 до -17,4 дптр, астигматизм не превышал 2,5 дптр. Длина оси глаза была в диапазоне от 25,63 до 29,36 мм (26,65±0,78 мм).

    Здоровые испытуемые c рефракцией, близкой к эмметропии (сфероэквивалент ≤±1,25 дптр), астигматизмом ≤1,25 дптр и длиной глаза 21,55-25,46 мм (23,54±0,78 мм) составили две контрольные группы. Группа сравнения включала 53 чел. (53 глаза) аналогичного возраста (26,5±4,1; 19-40 лет) и пола (33 женщины, 20 мужчин). В группе «старше 40 лет» было 117 чел. (117 глаз) в возрасте 63,7±7,7 (41-84) года, 66 женщин и 51 мужчина.

    Всем испытуемым была выполнена спектральная ОКТ на приборе Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec) по протоколу «Optic Disc Cube 200x200» с последующим анализом ДЗН по программе «ONH and RNFL OU Analysis» и измерена длина оси глаза: в основной группе – на ультразвуковом приборе Tomey AL-3000, в контрольных группах – на оптических биометрах IOLmaster 500 или LENSTAR LS 900.

    Статистическую обработку выполняли на персональном компьютере с использованием программ Exсel и R. Количественные показатели сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых и для независимых выборок, качественные – с помощью точного критерия Фишера. Соотношения параметров ДЗН и длины оси глаза оценивали методом корреляционного анализа по Пирсону. Все данные приведены в формате М±σ. Статистически значимым считали уровень P<0,05.

    Результаты

    Для коррекции влияния аномалий рефракции на параметры ДЗН общепринятым является использование метода Littmann [17] в модификации Bennett et al. [8], адаптированного для ОКТ Leung et al. [16]. Для линейных параметров применяется известная формула:

    t=p×q×s, (1)

    где: t – истинный линейный размер изображения на глазном дне; s – линейный размер измерения ОКТ; p – коэффициент увеличения камеры прибора и q – коэффициент увеличения оптической системы глаза.

    Для площадей – истинной (t²) и измеренной на ОКТ (s²) – формула (1) трансформирована следующим образом:

    t²=p²×q²×s². (2)

    Для приборов фирмы Carl Zeiss Meditec (Stratus OCT 3000 и Cirrus HD-OCT) формула приобретает следующий вид:

    t² = 3,382²×0,01306²×(AL-1,82)²×s², (3)

    где: AL – длина оси глаза (объяснения численных коэффициентов даны в Сообщении 1 [4]).

    С учетом того, что в этих формулах все величины кроме длины оси являются постоянными, нами была предложена упрощенная формула, позволяющая определить индивидуальную пропорцию (увеличение; соотношение истинной и измеренной на ОКТ площади объекта) при определенной длине оси глаза (AL1):

    t²/s²=(AL1-1,82)²/(24,46-1,82)². (4)

    Учитывая, что на практике важно соотнесение размеров изображения не со схематическим глазом с длиной оси 24,46 мм, в котором оптическое увеличение равно 1, а с эмметропическим глазом, формула (4) была модифицирована нами следующим образом:

    t²/e²=(AL1-1,82)²/(23,5-1,82)², (5)

    где: e² – площадь объекта в эмметропическом глазу длиной 23,5 мм² (на 8,3% меньше истинного размера в глазу длиной 24,46 мм²).

    Важным достоинством формул (4) и (5) является возможность их использования для пересчета результатов на приборах для ОКТ любых производителей. Дополнительные преимущества формулы (5) состоят в ее адаптации к стандартному эмметропическому глазу длиной 23,5 мм и, соответственно, простоте набора контрольных групп, включающих только эмметропов.

    У пациентов с близорукостью в основной группе средняя площадь ДЗН составляла 1,58±0,33 мм², существенно уступая группе сравнения (2,00±0,36 мм²; P<0,000). Скорректированная по формуле (5) площадь ДЗН была почти на треть больше – 2,07±0,47 мм² (P<0,000) – и от группы сравнения не отличалась. До коррекции во всех случаях площадь ДЗН была менее 2,5 мм², а на 9 глазах – менее 1,3 (до 1,0) мм² (следует отметить, что прибор Cirrus HD-OCT не сравнивает диски ЗН площадью менее 1,3 мм² с нормативной базой). После коррекции все диски ЗН имели площадь более 1,3 мм², в 8 случаях превышая 2,5 мм² (до 3,4 мм²). Если без коррекции площадь ДЗН не коррелировала с длиной оси глаза, то после коррекции выявлялась существенная прямая корреляция: r=0,39 (P=0,007).

    Сходное влияние коррекция по формуле (5) оказывала на площадь НРП, вызывая ее увеличение в среднем с 1,31±0,25 до 1,71±0,36 мм² (P<0,000). До коррекции площадь НРП была достоверно ниже, чем у здоровых лиц группы сравнения (1,46±0,22 мм²; P<0,002), а после коррекции превосходила ее (P<0,000). Так же как и площадь ДЗН, до коррекции площадь НРП не коррелировала с длиной оси глаза, а после коррекции выявлялась существенная прямая корреляция: r=0,35 (P=0,016).

    При сравнении с нормативной базой прибора два пациента из 37 с близорукостью (5,4%) демонстрировали выраженное («красного» цвета) снижение данного параметра (до 0,83 и 0,87 мм²), встречающееся в норме не более чем в 1% случаев (как уже отмечено, на 9 глазах с площадью ДЗН<1,3 мм² прибор не проводил сравнения с нормативной базой). Однако никаких функциональных или иных нарушений, подозрительных в плане наличия глаукоматозной или иной атрофии зрительного нерва, у этих пациентов выявлено не было.

    Скорректированные значения площади НРП в рассматриваемых двух случаях существенно возросли – до 1,11 и 1,26 мм². Поскольку отсутствовала возможность сравнения скорректированных показателей с «закрытой» нормативной базой прибора, в контрольных группах были рассчитаны границы выраженного («красного» цвета) и умеренного («желтой» окраски) снижения площади НРП, которые составили соответственно в группе сравнения ≤1,03 и <1,14 мм², в группе «старше 40 лет» – <0,98 и ≤1,04 мм². Только в одном случае скорректированная площадь НРП 1,11 мм² по-прежнему оценивалась как сниженная, однако перешла из зоны выраженного в зону умеренного снижения (<1,14 мм², что соответствовало «желтой» окраске). В обеих контрольных группах имели место только 3 случая умеренного («желтой» окраски) снижения площади НРП, два из них – в группе сравнения и один – в группе «старше 40 лет».

    На основе предложенной формулы была составлена табл., позволяющая оценивать площади ДЗН и НРП с учетом длины оси глаза.

    В двух столбцах, озаглавленных «ДЗН (мм²)», приведены данные, соответствующие границам, в которых находится 95% площадей ДЗН здоровых лиц (старше 40 лет, европеоидной расы), соответствующие диапазону 1,23-2,5 мм² в эмметропическом глазу длиной 23,5 мм (M±2σ в группе старше 40 лет). Тем самым таблица позволяет сразу выделить диски ЗН малого или большого размера, требующие особого подхода при оценке их параметров. Для таких дисков ЗН дальнейшая оценка НРП по таблице нецелесообразна.

    В следующих двух столбцах, озаглавленных «НРП (мм²)», приведены данные, соответствующие границам выраженного («красного» цвета) и умеренного («желтой» окраски) уменьшения площади НРП, эквивалентные 0,98 и 1,04 мм² в эмметропическом глазу длиной 23,5 мм.

    Приведем пример пользования таблицей. В миопическом глазу определены: длина оси – 28,0 мм, площадь ДЗН – 1,20 мм², площадь НРП – 0,68 мм². В строке, соответствующей длине оси 28 мм, находим границы для дисков ЗН обычных размеров: 0,84-1,71 мм²; площадь ДЗН 1,20 мм² не выходит за указанные границы (хотя в эмметропическом глазу ДЗН такой площади мог бы рассматриваться как ДЗН малого размера). Это позволяет перейти к оценке НРП. В той же строке 28 мм находим, что о выраженном уменьшении НРП можно говорить при его площади менее 0,67 мм², а об умеренном – при площади от 0,67 до 0,71 мм². В рассматриваемом примере площадь НРП 0,68 мм² попадает в диапазон умеренного уменьшения («желтого» цвета), что следует учитывать при дальнейшем обследовании пациента и постановке диагноза.

    Обсуждение

    Влияние оптической системы глаза на площади ДЗН и НРП в первую очередь у пациентов с близорукостью отмечено в ряде работ [13, 14, 16, 18, 19]. Коррекция влияния оптики глаза определяла увеличение площади ДЗН и НРП [13, 14, 16], что особенно четко было видно в группе пациентов с близорукостью высокой степени [13]. После коррекции обнаруживалась (появлялась) прямая корреляция ДЗН и НРП с длиной оси глаза [14, 16]. Только в работе [18] после коррекции значимая корреляция отсутствовала, поскольку до коррекции имела место сильная обратная корреляция. В целом, результаты настоящего исследования во многом совпадали с данными указанных работ.

    Вместе с тем обращала внимание работа [19], где при длине оси глаза в группе здоровых лиц 23,7±1,14 мм коррекция вызывала не увеличение, а уменьшение площадей ДЗН и НРП. Это было связано с привязкой расчетов по формуле (3) к глазу с длиной оси 24,46 мм, по отношению к которому более короткие эмметропические глаза ведут себя как гиперметропические.

    Предложенная новая формула (5) обеспечивает коррекцию применительно к эмметропическому глазу с длиной оси 23,5 мм. Другими ее преимуществами являются возможность использования с приборами для ОКТ любых производителей, а не только фирмы Carl Zeiss Meditec, и простота создания собственных нормативов.

    В настоящей статье из параметров ДЗН, измеряемых методом ОКТ, особое внимание уделено площади НРП. Это связано с высокой информативностью данного показателя у пациентов с ПОУГ. Так, одним из наиболее ценных способов обработки результатов гейдельбергской ретинотомографии является мурфилдский анализ, основанный на оценке секторальных изменений НРП [3, 11]. В работе автора статьи [5] показано, что площадь НРП имеет более высокую ценность в отношении диагностики начальной ПОУГ по сравнению с другими параметрами ДЗН при измерении на приборе Cirrus HD-OCT.

    Помимо площади НРП в настоящей статье рассматривается также площадь ДЗН. Так же как для НРП и любых объектов на глазном дне, предложенная в работе формула позволяет точно пересчитать площадь ДЗН при аметропии на эквивалентную площадь в эмметропическом глазу с длиной оси 23,5 мм. Однако на практике точное определение площади ДЗН, как правило, не требуется, достаточно убедиться, что данный ДЗН не относится к категориям дисков ЗН малых или больших размеров. Это обусловлено тем, что площадь ДЗН не является самостоятельным диагностическим признаком, однако может оказывать существенное влияние на другие параметры, в том числе относительные, не зависящие от оптической системы глаза, например, отношение Э/Д по площади или линейным размерам. Известно, что большое отношение Э/Д может быть физиологическим в ДЗН больших размеров, в то время как отношение средней величины может быть признаком глаукомы в малом ДЗН. Соответственно обнаруживается тенденция к гипердиагностике ПОУГ в больших и гиподиагностике в малых дисках ЗН [7, 9, 10, 12, 15]. Поэтому, в отличие от предыдущего сообщения [4], в таблице, основанной на предложенной формуле, приведены только условные границы дисков ЗН малых или больших размеров, позволяющие четко классифицировать размер ДЗН у пациентов с аномалиями рефракции.

    Настоящая работа имеет ряд ограничений. Не оценивалось влияние длины оси глаза на объемные параметры ДЗН, такие как объем экскавации или НРП, поскольку существует расхождение мнений о возможности применения формулы (2) к объемным параметрам. Yang et al. считают оправданным ее использование [19], полагая, что оптическая система глаза не влияет на измерения по глубине. Противоположное мнение высказано в работе [14], обосновывающей необходимость возведения всех компонентов формулы (2) не во вторую, а в третью степень.

    В работе использована та же собственная нормативная база, что и в предыдущем сообщении. Для лиц моложе 40 лет она имеет весьма ограниченный объем и требует расширения. Однако на практике более важны нормативы для возрастной группы старше 40 лет, в которой ПОУГ имеет наибольшее распространение. Эта группа существенно больше по объему, и ее набор в дальнейшем будет продолжен.

    В нормативную базу вошли только россияне – лица европеоидной расы. Рассчитанные для них показатели не могут быть использованы, например, для афроамериканцев, у которых средняя площадь ДЗН существенно больше, чем у европейцев [12]. Это лишний раз подчеркивает необходимость набора собственных нормативных групп с учетом, в частности, этнических особенностей обслуживаемого населения.

    Как и в предыдущем сообщении [4], в работе не анализируются данные пациентов с гиперметропической рефракцией. Однако, согласно клиническому опыту авторов, предложенные формула и таблица позволяют проводить необходимые расчеты и у этой категории больных.

    Заключение

    Таким образом, приборы для ОКТ не учитывают влияния аномалий рефракции, особенно высокой степени, на количественные измерения параметров ДЗН. Для правильной интерпретации площадей ДЗН, НРП и других объектов на глазном дне у таких пациентов усовершенствованы существующие способы расчетов, что реализовано в виде оригинальных формул и таблицы.


Страница источника: 60-65

Просмотров: 34629