Рис. 1. Окувайт форте – витаминно-минеральный комплекс с доказательной базой, не имеющей аналогов
Рис. 2. Индоколлир – эталонный препарат в купировании воспаления
У пациентов с глаукомой часто имеется сопутствующая глазная патология, требующая активного лечения. Сателлитный симпозиум компании Bausch + Lomb группы компаний Valeant в рамках XV Конгресса Российского Глаукомного Общества (декабрь 2017 г.) был посвящен проблемам комплексного лечения пациентов с сочетанной патологией. С докладами выступили Мария Викторовна Будзинская, д.м.н., профессор, НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца, Москва; Игорь Эдуардович Иошин, д.м.н., профессор, ФГБУ Клиническая больница Управления делами Президента РФ, Москва; Сергей Владимирович Янченко, к.м.н., Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар; Владимир Всеволодович Бржеский, д.м.н., профессор, Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет, Санкт-Петербург.
Глаукома и возрастная макулярная дегенерация
По данным д.м.н. Марии Викторовны Будзинской глаукома развивается у 5,4% пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). При глаукоме поражаются в основном внутренние слои сетчатки, образованные слоем нервных волокон, ганглиозных клеток сетчатки и внутренним плексиформным слоем. При ВМД, напротив, происходит поражение в основном наружных слоев сетчатки – ретинального пигментного эпителия и фоторецепторов. Пациентам с сочетанием глаукомы и ВМД особенно не повезло: у них страдают и внутренние, и наружные слои сетчатки, где происходят значительные морфологические и функциональные изменения.
При ВМД в сетчатке имеется хроническое оксидативное воспаление, связанное с перекисным окислением липидов, которые входят в состав наружных сегментов фоторецепторов и других структур сетчатки. Именно поэтому применение антиоксидантов особенно актуально при ВМД.
Единственной точкой приложения для фармакологических средств при ВМД являются макулярные пигменты. Макулярные пигменты – лютеин, зеаксантин и мезозеаксантин – в огромном количестве присутствуют в пигментном эпителии сетчатки, а также в наружном плексиформном слое и в слое фоторецепторов. Они представляют собой естественную защиту нейроэпителия от ВМД. К сожалению, количество макулярных пигментов в организме не всегда достаточно, и их отсутствие приходится восполнять, влияя на рацион питания.
Витаминно-минеральный комплекс Окувайт форте близок по составу к значениям рекомендуемого адекватного уровня суточного потребления витаминов и минералов в России (рис. 1). При приеме препарата снижается риск возникновения и развития возрастной дегенерации сетчатки. Окувайт форте способствует поддержанию высокой остроты зрения, а также улучшению цветоощущения и контрастности и укрепляет кровеносные сосуды глазного дна.
Окувайт форте является непосредственным участником нескольких масштабных международных исследований. По данным исследования LUNA курсы приема Окувайт более 4 месяцев способствовали улучшению функционального состояния сетчатки, необходимому для поддержания высокой остроты зрения. Исследование AREDS 2 доказало, что при приеме формулы AREDS происходила стабилизация состояния глазного дна в 19-20% случаев.
Длительный и постоянный прием Окувайт Форте способствует снижению риска возникновения и развития возрастных дегенеративных изменений сетчатки.
Глаукома и катаракта
Как отметил д.м.н. Игорь Эдуардович Иошин, сочетание катаракты и глаукомы может сопровождаться большими затруднениями для хирурга. Для катаракты при глаукоме характерно наличие узкого зрачка, псевдоэксфолиативного синдрома, слабости цинновой связки, высокого риска осложнений в виде подъема ВГД после операции или воспаления.
В первую очередь хирургу следует сделать выбор в пользу одномоментной хирургии катаракты и глаукомы или последовательной хирургии. Однако при комбинированной хирургии риск осложнений значительно выше. Технологически обе операции должны заканчиваться с противоположным «знаком» офтальмотонуса: факоэмульсификация – с умеренной гипертензией для лучшей герметизации разрезов, а антиглаукомная операция – с умеренной гипотонией. При комбинированной хирургии происходит суммирование риска возможных осложнений обеих операций. Кроме того, за счет более выраженной хирургической травмы увеличивается вероятность быстрого рубцевания зоны антиглаукомной операции, происходит потеря статуса бесшовной хирургии катаракты, а также возможны флюктуации зрительных функций после операции.
Более предпочтительным является проведение при наличии показаний отдельных вмешательств. Изолированная факоэмульсификация на фоне применения различных гипотензивных средств показана при компенсации ВГД, а последовательная хирургия показана при его декомпенсации. При этом, так как прямых доказательств влияния аналогов простагландинов на развитие макулярного отека нет, отмена этих препаратов при неосложненной факоэмульсификации на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств не является обязательной мерой.
Факоэмульсификация катаракты при глаукоме оказывает непосредственное влияние на гидродинамику глаза: в ранние сроки после операции возможен гипертензивный эффект, а в отдаленные сроки – гипотензивный или нейтральный эффект. Чтобы снизить риск послеоперационного подъема ВГД, необходимо, прежде всего, тщательно вымывать вискоэластик из передней камеры, а также снижать вероятность после операционного воспаления. Стероидные препараты более активны в подавлении воспаления, но из-за их отрицательного влияния на гидродинамику длительное применение стероидов, особенно у больных глаукомой, не оправдано.
Рис. 3. На фоне инстилляций Люксфена при глаукоме происходит не только снижение ВГД, но и улучшение поля зрения
Рис. 4. Бензалкония хлорид – фактор риска раннего неудачного исхода антиглаукомной хирургии
Для профилактики или купирования реактивной гипертензии рекомендовано применение фиксированной комбинации бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. При неэффективности консервативных мероприятий возможно мануальное выполнение сброса влаги передней камеры через парацентез. Данная методика не уменьшает значительно объем влаги передней камеры, а разгружает Шлеммов канал и препятствует переходу его функционального блока в органический.
Гипотензивный эффект факоэмульсификации в отдаленном послеоперационном периоде можно объяснить ирригационным механизмом (вымывание пигмента, клеточного детрита, псевдоэксфолиативного материала из передней камеры, расширением межтрабекулярных щелей), изменением анатомических взаимоотношений структур глаза, расширением угла передней камеры, а также увеличением увеосклерального оттока и гиперметропическим стимулом к аккомодации.
Удаление катаракты в целом благоприятно влияет на состояние больных глаукомой. При закрытоугольной глаукоме доказана патогенетическая эффективность удаления хрусталика в профилактике приступообразного течения заболевания за счет расширения угла передней камеры. При открытоугольной глаукоме получены достоверные сведения о снижении ВГД и уменьшении гипотензивного режима в течение нескольких лет после операции по поводу катаракты. Факоэмульсификацию катаракты можно рассматривать как гипотензивную процедуру.
Глаукома и аномалии рефракции
Если врач-глаукоматолог предъявляет к антиглаукомному препарату только два основных требования – достижение давления цели и нейропротекция, то у рефракционного хирурга, по словам к.м.н. Сергея Владимировича Янченко, требований становится больше – помимо перечисленных качеств, становятся необходимыми возможность периоперационного применения и отсутствие риска развития синдрома сухого глаза. Аналоги простагландинов увеличивают риск развития послеоперационного воспаления, бета-блокаторы вызывают анестезию глазной поверхности, снижение частоты миганий и ухудшение заживления, неселективные препараты обладают большим количеством побочных эффектов, в то время как у препаратов бримонидина эти негативные свойства отсутствуют.
Бримонидин 0,2% (Люксфен) обладает высокой селективностью: селективность бримонидина в 10 раз выше, чем у клонидина и в 28 раз выше, чем у апраклонидина. Люксфен снижает ВГД на 25% от исходного уровня (до 10-12 мм. рт. ст.). Люксфен оказывает прямое и непрямое нейропротекторное действие и содержит фармакологическую основу искусственной слезы (поливиниловый спирт), что способствует защите поверхности глаза. Нейропротекторный эффект бримонидина был доказан не только в условиях эксперимента, но и в клинических исследованиях. Гипотензивный эффект бримонидина и тимолола сопоставим, но на фоне инстилляций бримонидина изменение поля зрения через 48 месяцев наблюдения происходило в значительно меньшей степени, чем на фоне приема тимолола.
Показания к применению Люксфена:
- начальная стадия первичной открытоугольной глаукомы,
- глаукома низкого давления,
- комбинированная терапия глаукомы,
- офтальмогипертензия (в том числе индуцированная),
- повышение офтальмотонуса на фоне воспаления.
Рис. 5. Регенерационный и противовоспалительный эффект Корнерегеля
Рис. 6. Комплексное лечение синдрома сухого глаза
Глаукома и синдром сухого глаза
Д.м.н. Владимир Всеволодович Бржеский рассказал об особенностях состояния глазной поверхности у пациентов с глаукомой. Частота встречаемости синдрома сухого глаза (ССГ) при глаукоме по данным различных авторов достигает 80%.
Специфические факторы риска развития ССГ при глаукоме:
- инстилляции гипотензивных капель, в том числе, содержащих консерванты;
- систематическое повреждение эпителия при контактных диагностических манипуляциях;
- нарушение функциональной конгруэнтности глазного яблока и век после оперативных вмешательств;
- буфтальм при врожденной глаукоме;
- отложения псевдоэксфолиативного материала не только в структурах глазного яблока, но и в слезной железе и протоках.
По данным немецких исследователей консервант бензалкония хлорид (БХ) присутствует в 76,6% гипотензивных глазных капель, нетоксичные консерванты присутствуют в 4,6% препаратов, а бесконсервантные формы составляют всего 18,8% европейского рынка.
Консерванты вызывают повреждение клеток глазной поверхности, в том числе эпителия роговицы и бокаловидных клеток конъюнктивы, и разрушает липидный слой слезной пленки. БХ – фактор риска раннего неудачного исхода фистулизирующей операции (рис. 4). Каждая дополнительная капля препарата, содержащего БХ, увеличивает риск неудачи гипотензивной операции в 1,21 раза. Индифферентность так называемых нетоксичных консервантов (оксид, пурит и т.д.), которые при попадании в конъюнктивальную полость распадаются на нейтральные вещества, вызывает сомнение, поскольку при наличии сухости в глазу растворение этих веществ затруднено. В большинстве гипотензивных капель концентрация БХ составляет 0,002-0,004%. Препарат Люксфен отличается минимальной концентрацией БХ среди гипотензивных препаратов. Кроме того, входящий в состав препарата поливиниловый спирт обеспечивает дополнительное увлажнение и минимизирует воздействие консерванта на глазную поверхность. Назначение «мягких» капель, не усугубляющих дискомфорт в глазу, является одной из важных составляющих комплайентности при глаукоме.
Действующее вещество гипотензивных капель также может оказывать негативное влияние на состояние глазной поверхности. Например, бета-блокаторы оказывают местное анестетическое действие и снижают слезопродукцию. Уменьшение частоты миганий и продукции муцинов приводит к нарушению стабильности слезной пленки, ССГ и точечной кератопатии.
Для лечения ССГ на сегодняшний день в России зарегистрированы 43 состава слезозаменителей. Наиболее популярным активным компонентом слезозаменителей является гиалуроновая кислота. Она способствует эпителизации роговицы, стабилизирует барьерную функцию эпителиальных клеток поверхности глаза и обладает противовоспалительным эффектом.
Серия препаратов Артелак создана на основе гиалуроновой кислоты. Артелак Всплеск и Артелак Баланс выпускаются в форме УНО – в специальных флаконах, позволяющих обойтись без консерванта.
Артелак Баланс – это уникальный препарат, содержащий гиалуроновую кислоту в концентрации 0,15%, а также полиэтиленгликоль-8000 и витамин В12, оказывающий дополнительное антиоксидантное действие. Входящий в состав Артелак Баланс витамин В12 имеет высокую биологическую активность и принимает участие в белковом, углеводном и жировом обмене. Он участвует в клеточном делении и активирует регенерацию тканей. Витамин В12 является предшественником кофактора – составляющей ферментов, необходимых для синтеза ДНК и РНК. Кроме того, он участвует в синтезе миелина нервных волокон и синтезе холина – химического передатчика нервных импульсов.
При ССГ необходимо проведение противовоспалительной терапии (например, инстилляции дексаметазона в низких концентрациях в разведении с гемодезом 1:10 или Индоколлира), а также лечение сопутствующих изменений эпителия глазной поверхности препаратами, содержащими витамины (Артелак Баланс) или декспантенол (Корнерегель). Декспантенол превращается в конъюнктивальной полости в пантотеновую кислоту, которая участвует в углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина и кортикостероидов, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон, а также оказывает регенерирующее, метаболическое и слабое противовоспалительное действие (рис. 5).
В основе профилактики и успешного лечения ССГ у больных глаукомой лежит комплексный подход (рис. 6), сочетающий поиск эффективных гипотензивных средств, оказывающих минимальное воздействие на продукцию и стабильность слезной пленки, инстилляцию искусственных слез, при необходимости обтурацию слезных путей, метаболическую и противовоспалительную терапию.
