Хламидийный конъюнктивит
Хламидийный конъюнктивит – это заболевание, которое сопровождается чувством тяжести в глазах, скудным слизистым отделяемым, гиперемией и фолликулярной реакцией тарзальной конъюнктивы (рис. 1).
Дифференциальная диагностика хламидийной инфекции с синдромом сухого глаза и аллергическим конъюнктивитом довольно затруднительна. По данным классических учебников отличительным признаком хламидиоза является паннус в сочетании с бактериальным инфильтратом роговицы, однако в наши дни истинный паннус встречается крайне редко. Характер отделяемого также не может служить достоверным диагностическим признаком, хотя при аллергической реакции оно чаще бывает светлым и тягучим. При хламидиозе выраженный фолликулез и гиперемия тарзальной конъюнктивы сочетаются с относительно спокойным внешним видом бульбарной части конъюнктивы. Нижнее веко при хламидийном конъюнктивите в отличие от других заболеваний легко выворачивается при слабом поддавливании снаружи. Для исключения аллергической реакции необходим тщательный сбор аллергологического анамнеза. На вопрос «Есть ли у Вас аллергия?», пациент, скорее всего, ответит «Нет», поэтому врач должен задавать больше вопросов о состоянии кожи пациента, о реакции на пищевые продукты, аллергии на пыль, шерсть животных и т.д.
Единственным четким дифдиагностическим критерием при хламидийном конъюнктивите является урогенитальный хламидиоз в анамнезе. Но к тому времени как хламидии попадут в глаз, урогенительные мазки у пациента будут, скорее всего, отрицательными. Соскоб с конъюнктивы и полимеразная цепная реакция при хламидийном конъюнктивите отличаются высокой степенью ошибки. Более достоверным исследованием является иммуноферментный анализ крови на антитела к хламидиям, при этом важен не столько титр антител, сколько сам факт их наличия.
Хорошим диагностическим методом может служить провокационная проба с дексаметазоном. Если назначить пациенту инстилляции дексаметазона или препарата Комбинил® (содержащий не только 0,1% дексаметазон, но 0,3% ципрофлоксацин, который обладает широким спектром действия, в том числе и на хламидии) при обычном конъюнктивите, то через несколько дней ему станет лучше, и только при хламидиозе после назначения дексаметазона симптомы не только не исчезнут, но наоборот, клиническая картина усугубится. Этот маневр следует обсудить с пациентом, к примеру, таким образом: «Я подозреваю у Вас хламидийную инфекцию, но доказать ее наличие очень сложно. Давайте пойдем с Вами на эксперимент: я назначу Вам препарат, который работает во всех случаях кроме хламидиоза, а Вы придете на повторный осмотр через неделю для установления окончательного диагноза».
Лечение хламидийного конъюнктивита включает следующие мероприятия:
1. Антибиотики. Высокой активностью и низким потенциалом к развитию резистентности обладают фторхинолоны 3-го и 4-го поколения. Левофлоксацин (Сигницеф®) отличается высокой растворимостью при нейтральной pH среды – в 10 раз выше по сравнению с офлоксацином и в 400 раз выше по сравнению с ципрофлоксацином, что позволяет левофлоксацину достигать высоких терапевтических концентраций в тканях глаза. Поэтому при одном закапывании в глаз попадает больше лекарственного вещества, и даже при небольшом нарушении пациентом режима инстилляций Сигницефа®, концентрация левофлоксацина в конъюнктивальной полости будет достаточной для подавления патогенных возбудителей.
Резистентность к фторхинолонам новых поколений возникает крайне редко. Для развития резистентности к фторхинолонам старых поколений достаточно мутации только ДНК-гиразы бактерий. Развитие устойчивости к левофлоксацину возможно только в случае одновременной мутации нескольких ферментов таких как ДНК-гиразы, так и Tопоизомеразы-IV. Это свойство позволяет многократно использовать Сигницеф® у одного и того же пациента без риска формирования к нему резистентности у возбудителей .
Местные антибиотики при хламидийном конъюнктивите назначаются на минимум на 3 недели, учитывая жизненный цикл хламидий.
2. Системная антибиотикотерапия (левофлоксацин, Таваник®) необходима, поскольку хламидийная инфекция является хроническим системным заболеванием.
3. Нестероидные противовоспалительные средства в виде ежедневных однократных инстилляций препарата Броксинак®. Уменьшение количества закапываний стало возможно за счет бромирования молекулы амфенака (рис. 4). Благодаря брому в составе химической формулы увеличилась липофильность препарата, его биодоступность, а, следовательно, и продолжительность обезболивающего и противовоспалительного эффекта до 24 часов.
4. Назначение кортикостероидов возможно только с третьей недели лечения.
5. С третьей недели терапии можно подключить слезозаместительную терапию в виде препаратов с низкой вязкостью без консерванта, например, Офтолик БК. Они нужны для дополнительного очищения глазной поверхности и комфорта пациентов.
6. С пятой недели лечения к терапии можно добавить противоаллергические капли. Они будут способствовать более быстрому исчезновению фолликулов. Препарат Визаллергол® содержит олопатадин в концентрации 0,2% и применяется только один раз в день. Он обладает комбинированным действием: антигистаминный эффект сочетается с блокированием дегрануляции тучных клеток. В состав Визаллергола входит повидон, что позволяет уменьшить количество закапываний слезозаменителей (рис. 5).
Передний увеит
Рис. 3. Более высокая растворимость левофлоксацина (Сигницеф) способствует получению большей концентрации лекарства в конъюнктивальной полости при одном закапывании
Рис. 4. За счет бромирования молекул действующего вещества, Броксинак обладает большей активностью и продолжительностью действия по сравнению с другими нестероидными противовоспалительными средствами
Этиотропная терапия увеита (антибиотики и противовирусные препараты) назначается системно и местно при выявлении инфекционного возбудителя заболевания. Противовоспалительное лечение в виде местного и системного назначения стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов является основным патогенетическим компонентом терапии. В качестве вспомогательных средств назначаются мидриатики и гипотензивные препараты.
Поскольку увеит в большом количестве случаев является признаком аутоимунного процесса, препаратами первого выбора являются кортикостероиды. Они ингибируют фосфолипазу, синтез арахидоновой кислоты, простагландинов и лейкотриенов, подавляют функции лимфоцитов и ограничивают миграцию лейкоцитов в зону воспаления. Лечение кортикостероидами начинают с инстилляций, и только при их недостаточной эффективности подключают местные инъекции и системную терапию.
Нестероидные противовоспалительные средства работают в синергизме с кортикостероидами. Они угнетают циклооксигеназу 1 и 2, нарушают метаболизм арахидоновой кислоты, подавляют эффекты простагландинов, уменьшают боль, противодействуют миозу и подъему ВГД.
Препарат Броксинак® (бромфенак 0,09%) был создан на основе молекулы амфенака. Благодаря добавлению брома, бромфенак обладает более высокой проникающей способностью в ткани глаза и пролонгированным действием в переднем и заднем отрезке глаза. Если непафенак действует в сетчатке менее 6 часов, а в водянистой влаге и сосудистой оболочке менее 12 часов, то действие бромфенака в переднем и заднем отрезках сохраняется в течение в 24 часов. При инстилляции в конъюнктивальную полость бромфенак может достигать заднего сегмента глаза по пути конъюнктива – склера – тенонова капсула – задние отделы склеры – хориоидея – сетчатка. Он обладает более мощной противовоспалительной активностью по сравнению с другими нестероидными препаратами за счет выраженного подавления ЦОГ-2.
Продолжительность терапии Броксинаком при увеите в среднем составляет 1 месяц, при необходимости курс лечения можно повторять.
Склерит и эписклерит
Эписклерит – преходящее ограниченное воспаление поверхностного слоя склеры вблизи лимба, которое может быть острым, но чаще имеет хроническое рецидивирующее течение.
Для эписклерита характерно образование одного или нескольких плоских узелков округлой формы вблизи лимба. Конъюнктива над узелками гиперемирована и отечна. Воспаление, как правило, не сопровождается выраженным покраснением глаза и болью. 40-50% пациентов с эписклеритами имеют в анамнезе системное заболевание, 17-33 % из них страдают ревматоидным артритом. В 50% случаев процесс является двусторонним.
Склерит – более глубокое и тяжелое воспаление склеры. Для этого заболевания характерно постепенное начало в течение нескольких дней, выраженная тянущая боль при движении глаза и пальпации через веко. Даже под местной анестезией пальпация воспаленного участка стеклянной палочкой сопровождается четким болевым ответом. Очаги темно-красного цвета с фиолетово-синюшным оттенком располагаются паралимбально в разных квадрантах склеры, чаще снаружи, и сочетаются с инфильтрацией в виде «подушки» и отеком конъюнктивы.
Рис. 5. Противоаллергический препарат Визаллергол применяется только один раз в день
Рис. 6. Этиологическая структура острого инфекционного конъюнктивита
Дифференциальную диагностику склерита и эписклерита нужно проводить с ангиитом конъюнктивы, конъюнктивальным кровоизлиянием и онкологическими новообразованиями.
Для верификации диагноза, выявления причины заболевания и выбора терапии необходимы иммунологические обследования на офтальмоинфекции, общий анализ крови, включая СОЭ, биохимический анализ крови, определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, исследование HLA-B27 и антинейтрофильных цитоплазматических антител, а также консультация ревматолога.
Терапия неинфекционных склеритов и эписклеритов включает противоаллергическое лечение (антигистаминные средства, препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток и препараты, сочетающие эти эффекты), нестероидные и стероидные противовоспалительные средства. Учитывая характер заболевания, длительное назначение кортикостероидов и нестероидных средств может приводить к развитию синдрома сухого глаза и эпителиопатии, поэтому в дополнение необходима защита роговицы и назначение слезозаменителей 3-4 раза в день длительными курсами.
Совместное назначение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает более быстрое купирование воспалительного процесса. Для получения цитостатического и иммуносупрессивного эффекта возможно дополнительное длительное назначение циклоспорина.
В исследовании, проведенном в НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца сравнивались две группы пациентов с неинфекционными склеритами легкой и средней степени тяжести: пациенты одной группы получали инстилляции диклофенака 4 раза в день, пациенты второй группы – однократные инстилляции препаратов Броксинак® и Визаллергол®. Динамика клинических проявлений склерита на фоне лечения комбинацией Броксинака и Визаллергола была сопоставима и даже несколько лучше по сравнению с лечением диклофенаком, но пациенты закапывали капли в 2 раза реже, что было значительно более комфортно для них.
Самым неблагоприятным течением отличается некротизирующий склерит. Он чаще развивается на фоне длительного существования ревматоидного артрита, протекает практически без признаков воспаления, безболезненно с постепенным разрушением, истончением и проминированием склеры, образованием стафиломы с просвечивающей темной сосудистой оболочкой. Разрыв склеры может наступить при малейшей травме или контузии. Некротизирующий склерит очень слабо поддается консервативной терапии и часто требует хирургического лечения.
Острый инфекционный конъюнктивит
В мультицентровом исследовании этиологической структуры и клинических характеристик острых инфекционных конъюнктивитов, в котором приняли участие 40 пациентов, было выявлено, что в 37% случаев конъюнктивит был вызван Haemophilus influenzae, в 22% случаев – Streptococcus pneumoniae и более чем в трети случаев – вирусами, среди которых преобладали аденовирусы, но встречались и вирусы гриппа C, Coxaci, риновирусы и микст-формы (рис. 6). При помощи полимеразной цепной реакции перечисленные микроорганизмы в большинстве случаев были выявлены не только в конъюнктивальной полости, но и в носоглотке, и в ротоглотке пациентов. При этом контакт с инфекционными больными имелся в анамнезе у 45% пациентов, путешествуя самолетом заболели 12,5%, а системные проявления ОРЗ (головная боль, лихорадка) имелись у 50% пациентов.
Для лечения применялась эмпирически выбранная терапия, включавшая инстилляции Сигницефа, Броксинака и Офтальмоферона. Проведенное исследование доказало правильность выбора схемы лечения, поскольку она охватывала весь спектр выявленных возбудителей. Сигницеф эффективен и против Haemophilus influenza, и против Streptococcus pneumoniae. Броксинак и Офтальмоферон в сочетании друг с другом обеспечивают значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов в соскобе с конъюнктивы к седьмому дню после начала лечения.
Таким образом, структура острого инфекционного конъюнктивита представлена большим разнообразием клинических форм, а рациональная терапия должна включать антибактериальный, противовирусный и противовоспалительный компоненты.
