Рис. 1. Лечение блефарита должно быть поэтапным, и к следующему этапу можно приступать только тогда, когда завершен предыдущий
Рис. 2. Клинический пример адекватного поэтапного лечения блефарита
Лечение блефаритов
Дмитрий Юрьевич Майчук выступил с лекцией о современных алгоритмах лечения блефаритов. Терапия блефаритов требует терпения и от врача, и от пациента. Некоторые доктора, стремясь помочь пациенту, назначают целый комплекс, включающий 4-6 лекарственных средств, а иногда и больше, что не только не улучшает состояние больного, но и приводит к токсико-аллергической реакции. Лекция Дмитрия Юрьевича может стать наилучшим руководством по лечению хронического воспаления век. По его словам, терапия переднего блефарита должна проводиться в несколько этапов, и к следующему этапу можно переходить только тогда, когда полностью завершен предыдущий (рис. 1).
На первом этапе проводится противовоспалительная, антибактериальная и слезозамещающая терапия. К наиболее предпочтительным противовоспалительным препаратам относятся мазь Гидрокортизон-ПОС 2,5% или Декса-гентамициновая мазь. Один из самых современных антибиотиков для лечения блефаритов – глазные капли Азидроп. Во-первых, Азидроп – это относительно новый антибиотик, и врач может быть уверен в том, что у пациента не будет резистентности к препарату, а во-вторых, азитромицин обладает мощным противовоспалительным действием. С гипоаллергенной целью желательно назначать бесконсервантные формы слезозаменителей. При переднем блефарите стоит сделать выбор в пользу препаратов гиалуроновой кислоты (Хилабак), которая способна связывать водянистую порцию слезы и имеет пролонгированный эффект.
Ко второму этапу лечения – гигиене век – можно приступать только через 3-4 недели после начала терапии. Пациенту необходимо объяснить, что имеется в виду под словами «гигиена век». Очищать веки от загрязнений рекомендуется при помощи салфеток Блефаклин. Далее требуется обработать каждое веко массирующими движениями с Теагелем. Лучше продемонстрировать массаж век на приеме: это займет немного времени, но пациент точно поймет, что нужно делать.
Мероприятия по гигиене век нужно проводить 2-3месяца, и только после окончания этого этапа при необходимости можно переходить к следующему этапу лечения – противоаллергической терапии. В качестве противоаллергического средства можно назначить мазь Гидрокортизон-ПОС 2,5%, капли Аллергодил и мазь Аллергоферон – на веки.
К лечению демодекоза не стоит приступать раньше, чем пройдены все остальные этапы терапии переднего блефарита. Распространена теория по которой демодекс является необходимым сапрофитом, способствующим разжижению секрета сальных желез. Питанием личинок демодекса служат погибшие особи. Изменение pH кожи до 6-6,5 приводит к формированию благоприятной среды для развития клеща. Популяция демодекса растет, и личинки не справляются с уничтожением погибших особей, что ведет к токсической реакции слизистой на продукты распада. При нормализации состояния век, устранении воспаления и тщательной гигиене происходит самопроизвольное уменьшение популяции клеща. Только при необходимости через 4-5 месяцев после начала лечения можно начать лечение демодекоза акарицидными средствами: масло чайного дерева или Гликодем 2 раза в день 45 дней.
Если передний блефарит имеет аллергическую природу, следует назначить Гидрокортизон-ПОС 2,5% и отменить все остальные препараты.
Рис. 3. Токсическое действие консерванта глазных капель бензалкония хлорида на культуру конъюнктивальных клеток
Рис. 4. Эффективность трегалозы in vitro: трегалоза защищает клетки от обезвоживания
При заднем блефарите с хроническими множественными халязионами необходимо параллельное лечение у гастроэнтеролога. Назначаются Декса-гентамициновая мазь 2 раза в день 10 дней, а иногда до нескольких месяцев, обработка края век Теагелем с массажем зоны ресниц, Рестасис 2 раза в день на протяжении года и доксициклин в таблетках.
При заднем блефарите или мейбомиите требуется очистить выводные протоки мейбомиевых желез, восстановить липидный слой слезной пленки, остановить воспаление глазной поверхности и век и компенсировать проявления синдрома сухого глаза. Лечение заключается в тщательной гигиене век – Теагель и салфетки Блефаклин можно применять длительное время или курсами с небольшими перерывами. При заднем блефарите эффективен массаж краев век с Теагелем, антибактериальная терапия – капли Азидроп назначают 2 раза в день 3 дня, а затем 1 раз в день 12 дней, либо первые 10 дней каждого месяца в течение полугода. Теплые компрессы рекомендованы 1-2 раза в день в течение 2 недель, системно можно назначить Доксициклин, БАДы с омега-3 жирными кислотами (Нутроф Тотал) на 3 месяца, а также можно порекомендовать увлажнение воздуха (рис. 2).
Цитотоксичность консервантов
Игорь Николаевич Околов представил результаты собственных исследований цитотоксичности консервантов, входящих в состав слезозаменителей.
Консерванты оказывают как положительное, так и отрицательное действие. С одной стороны, они защищают препарат от микробного загрязнения, продлевают срок годности и предотвращают его биодеградацию. С другой стороны, они могут отрицательно воздействовать на все ткани глазного яблока (рис. 3), причем не только на роговицу, конъюнктиву, но и трабекулу, хрусталик, сетчатку. К потенциальным осложнениям действия консервантов глазных капель относятся кистозный макулярный отек после экстракции катаракты, а также хронический фиброз конъюнктивы и неэффективность фильтрующей хирургии при глаукоме.
Европейское Медицинское Агентство рекомендует избегать длительного назначения глазных капель с консервантами пациентам с хроническими заболеваниями. Однако по данным В.В. Бржеского, консерванты присутствует в 52,2% слезозаместительных препаратов, применяемых в России. При этом в 41,6% из них в качестве консерванта используется бензалкония хлорид (БАХ).
В Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ России совместно с НИИ цитологии РАН были проведены исследования по оценке цитотоксичности препаратов и собственные исследования, посвященные изучению антимикробной активности консервантов, входящих в состав слезозаместителей.
В одном исследовании изучался цитотоксический эффект семи слезозамещающих глазных капель в культуре трансформированных клеток нормальной ткани глаза. С помощью МТТ-теста установлено, что из всех препаратов наиболее выраженное токсическое действие на клетки конъюнктивы и роговицы оказывали капли Офтолик и Артелак баланс. Небольшим токсическим эффектом обладали капли Систейн ультра, и только препараты Хилабак и Теалоз не оказывали токсического действия на все клетки при исследованных концентрациях.
В другом исследовании методом двукратных серийных разведений оценивалась антимикробная активность 11 слезозамещающих препаратов, содержащих различные группы консервантов, а также бесконсервантные формы. В экспериментах были использованы эталонные штаммы S. aureus ATCC25923, E. coli ATCC 25922, P. aeruginosa ATCC 27853. Установлено, что препараты Хилабак и Теалоз (система «Абак»), а также капли Катионорм (консервант Цеталкония хлорид) не обладали антимикробной активностью in vitro. Капли Систейн ультра (Поликвад), Оптив (Пурит), Артелак баланс (Оксид) и некоторые препараты, в многодозовом флаконе (система «Комод»), обладали небольшой антимикробной активностью. Препараты с консервантом БАХ (Офтолик и Лакрисифи) продемонстрировали наибольшую антимикробную активность по сравнению с другими слезозаместителями.
Особенности коррекции состояния глазной поверхности после кераторефракционных операций
Рис. 5. Эффективность трегалозы in vivo: точечное окрашивание роговицы флуоресцеином в контрольной группе, отсутствие окрашивания в группе Теалоза и сыворотки крови
Рис. 6. Стабильность слезной пленки при применении Теалоза выше, чем при использовании другого лубриканта
Синдром сухого глаза – это многофакторное заболевание слезной пленки и глазной поверхности, которое сопровождается дискомфортом, снижением остроты зрения и нестабильностью слезной пленки. Даже после успешной эксимерлазерной коррекции зрения пациенты могут жаловаться на нестабильное или низкое зрение, на замедленное восстановление зрения и на дискомфорт, связанный с синдромом сухого глаза. Хирург должен уметь прогнозировать это состояние и знать, как с ним бороться.
По литературным данным, среди пациентов, планирующих лазерную коррекцию зрения, 36,2% носят контактные линзы, 20,2% используют лубриканты, у 36,5% определяется дефицит слезопродукции, а прокрашивание конъюнктивы лиссаминовым зеленым обнаруживается у 23% пациентов. При этом количество пациентов, нуждающихся в лечении синдрома сухого глаза в 2 раза больше количества пациентов, получающих лечение.
При любых кераторефракционных вмешательствах происходит повреждение поверхностного нервного сплетения роговицы. Хирургическое нарушение иннервации роговицы приводит к снижению ее чувствительности и уменьшению частоты миганий. Замедленное восстановление зрения после операции связано с недостаточной стимуляцией секреции слезы, дефицитом слезной пленки и повреждением вследствие этого клеток переднего эпителия роговицы. Реиннервация происходит, как правило, только через 3-6 месяцев после операции.
В качестве местной терапии в послеоперационном периоде обычно используются антибиотики, кортикостероиды и слезозамещающие препараты в течение как минимум трех месяцев. Предпочтение следует отдавать бесконсервантным каплям, так как токсическое влияние консервантов распространяется и на слезную пленку, и на конъюнктиву, и на роговицу. Консерванты обладают поверхностно-активными свойствами, а это приводит к разрушению липидного слоя слезы, повышению ее испаряемости и нарушению стабильности слезной пленки. Консерванты разрушают бокаловидные клетки, влияя на состав слезной жидкости. Они вызывают деструкцию микроворсинок клеток роговицы, разрывают плотные контакты между эпителиальными клетками и разрушают эпителиальный барьер. Из-за консервантов повышается проницаемость роговицы и замедляется процесс заживления.
Уникальный препарат Теалоз на основе трегалозы не имеет аналогов на офтальмологическом рынке. Трегалоза представляет собой дисахарид глюкозы. Это вещество является ключевым компонентом ангидробиоза – способности некоторых организмов выжить в условиях практически полного обезвоживания. Трегалоза стабилизирует белки и липиды клеточных мембран, защищает их от денатурации и обеспечивает устойчивость клеток к высыханию.
Эффективность трегалозы в противостоянии обезвоживанию клеток была доказана in vitro и in vivo. Эпителиальные клетки роговицы человека инкубировали in vitro в течение 15 минут в растворе трегалозы в различной концентрации, а также в простом фосфатно-солевом буферном растворе и в трех видах слезозаменителей. После этого клетки оставляли сохнуть в течение 30 минут, окрашивали флюоресцеином и подсчитывали число живых и мертвых клеток. Количество живых клеток оказалось максимальным после инкубации с раствором трегалозы в концентрации 200 мМ и 100 мМ. Иммуно-гистохимическое исследование также подтвердило, что после 15-тиминутного высушивания клеток переднего эпителия роговицы, инкубированных в семи различных лубрикантах, наибольшую эффективность в защите клеток от гибели показал Теалоз (p<0,01, рис. 4).
In vivo проводилось исследование, в котором осуществлялось воздействие на роговицу мышей потоком движущегося сухого воздуха. После этого одну группу мышей лечили закапыванием фосфатно-солевого буферного раствора (контроль), вторую группу лечили инстилляциями Теалоза, и третью – инстилляциями сыворотки крови, применяемую за рубежом для лечения тяжелых форм синдрома сухого глаза. Через 2 недели в группах Теалоза и сыворотки крови секреция слезы увеличивалась в 2-3 раза по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе точечное окрашивание роговицы флуоресцеином сохранялось, а в группе Теалоза и сыворотки крови на фоне лечения оно полностью исчезало (рис. 5).
Исследование эффективности препарата Теалоз у пациентов после лазерной коррекции зрения методом ФРК и бесконтактным методом трансФРК было проведено в Москве в клинике профессора Эскиной «Сфера». При этом основная группа (25 пациентов) помимо стандартного лечения получала Теалоз 4 раза в день, а контрольная группа (25 пациентов) в качестве лубриканта получала препарат на основе гиалуроновой кислоты 4-6 раз в день. Оценивались сроки эпителизации и динамика восстановления остроты зрения, проводились тесты Ширмера, пробы Норна, оценка состояния эпителия по Оксфордской шкале и оценка выраженности синдрома сухого глаза по опроснику ODSI.
Достоверных отличий в динамике восстановления остроты зрения, качества зрения и теста Ширмера отмечено не было. Однако стабильность слезной пленки по данным пробы Норна была значительно выше в группе Теалоза (рис. 6). Кроме того, у пациентов, которые получали Теалоз, заживление роговицы проходило лучше: окрашивание эпителия роговицы и конъюнктивы у них было выражено меньше, чем у пациентов группы контроля (рис. 7).
Рис. 7. Заживление роговицы после кераторефракционных операций происходит лучше на фоне применения препарата Теалоз
Рис. 8. Трегалоза стабилизирует белки и липиды клеточных мембран, защищает клетки от потери влаги и обеспечивает их устойчивость к высыханию
Периоперационная кератопротекция и гигиена век
Сергей Владимирович Янченко поделился собственным опытом перироперационного ведения пациентов с синдромом сухого глаза. Операционное вмешательство может индуцировать развитие синдрома сухого глаза или утяжелять уже имеющиеся изменения глазной поверхности. Для безопасной и прогнозируемой хирургии необходимо предоперационное выявление синдрома сухого глаза и его коррекция, как до операции, так и после хирургического вмешательства.
Наиболее популярными слезозаменителями являются препараты на основе гиалуроновой кислоты. Она, словно влажная губка, связывает воду и удерживает ее на поверхности глаза. Хилабак содержит 0,15% гиалуроновую кислоту, и благодаря системе «Абак» не имеет в своем составе консерванта. Другой бесконсервантный препарат Теалоз обладает тройным механизмом действия: он выполняет механическую защиту клеток, улучшает водный обмен и предупреждает липидное окисление клеточных мембран и денатурацию белка, то есть обеспечивает защиту, увлажнение и регенерацию (рис. 8). Теалоз работает не в слезной пленке, а в поверхности глаза. Он защищает и восстанавливает эпителий, благодаря чему слеза лучше удерживается на глазной поверхности. Трегалоза также помогает сохранить бокаловидные клетки в конъюнктиве и тем самым улучшает качество собственной слезы.
Проведение рефракционного вмешательства может быть опасно при наличии дисфункции мейбомиевых желез – это хроническое воспаление мейбомиевых желез, приводящее к загустению их секрета, гипер- или гипосекреции с рубцеванием выводных протоков. Заболевание характеризуется жжением, раздражением, слезотечением, сухостью, «плавающим» зрением, повышенной чувствительностью к свету, частым морганием. Какой бы вид хирургического вмешательства ни проводился, такие пациенты без адекватной подготовки не будут довольны его результатом.
Комплексная терапия дисфункции мейбомиевых желез включает в себя гигиену век, противовоспалительную, при необходимости антибактериальную и противоаллергическую терапию и слезозамещение. Гигиена век должна включать 4 шага: очищение век от загрязнений, косметики, аллергенов, теплые компрессы, массаж век и аппликации лекарственных средств. Для очищения век идеально подходят Теагель и салфетки Блефаклин. Они представляют собой гипоаллергенные, стерильные средства без консерванта, растворяют слизь и загрязнения на веках, оказывают антисептическое действие, хорошо снимают макияж. Салфетки Блефаклин также оказывают противозудное и регенераторное действие, смягчают кожу век.
В собственном исследовании эффективность периоперационной коррекции синдрома сухого глаза и гигиены век (Теалоз, Хилабак, Теагель, массаж век, Блефаклин, теплые компрессы) оценивалась при различных видах хирургических вмешательств: LASIK, ФРК, ФТК, факоэмульсификация катаракты, витреоретинальные операции. В результате предоперационной подготовки отмечено увеличение стабильности слезной пленки у 97,1% пациентов, уменьшение показателя ксероза (муцинодефицит) у 91,4% пациентов, уменьшение липидодефицита во всех случаях, и тенденция к сокращению вододефицита. Послеоперационная терапия позволила сохранить эти показатели практически на том же уровне.
Периоперационное лечение синдрома сухого глаза по описанной выше схеме хорошо переносится всеми больными и позволяет снизить уровень субъективного дискомфорта до и после операции.
