Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

1.1 Энофтальм: этиология и патогенез, критерии и способы диагностики


     Под истинным энофтальмом понимают смещение нормального по размерам глазного яблока в задние отделы глазницы [77]. При этом наблюдается косметический и анатомо-функциональный дефект в виде углубления складки верхнего века, псевдоптоза века, ограничения поля зрения и подвижности глазного яблока, диплопии, сухости глаз и кератопатии, вследствие сопутствующего лагофтальма [50, 102], или слезотечение и слезостояние, вызванные спастическим заворотом нижнего века [19]. Наблюдаемое при энофтальме изменение взаимоотношений мягкотканных структур глазницы может сопровождаться снижением зрительных функций у пациентов за счет изменения хода глазничной части зрительного нерва [16]. Наряду с истинным, выделяют ложный энофтальм, который связан с изменением размеров глазного яблока без его смещения по сагиттальной оси и встречается у пациентов с микрофтальмом, осевой анизометропией, асимметрией лицевого черепа, экзофтальмом с противоположной стороны и пр. [50, 102]. Разновидностью ложного энофтальма считается западение орбитального имплантата и глазного косметического протеза после удаления глазного яблока, которое рассматривается как составляющая анофтальмического синдрома [39, 102]. Таким образом, изменения органа зрения и придаточного аппарата глаза, характеризующие клиническую картину энофтальма, являются серьезной медицинской проблемой и приводят к социально-психологической дезадаптации зрячих пациентов [34], что обусловливает важность своевременной диагностики и коррекции данного состояния.

    С точки зрения этиологии, различают посттравматический и нетравматический энофтальм. Последний может быть одним из симптомов локальных (орбитальный варикоз, заболевания верхнечелюстной пазухи, синдром немого синуса и т. д.) и системных (метастазы рака молочной железы, миопатия, синдром Горнера и т. д.) патологических процессов в организме, а также врожденных (агенез большого крыла клиновидной кости) и возрастных (возрастная липодистрофия) изменений [4, 50, 102]. Независимо от этиологии, ключевым фактором, приводящим к развитию энофтальма, является изменение соотношения между размерами и конфигурацией полости глазницы, с одной стороны, и объемом ретробульбарных тканей, с другой [104, 163]. В патогенезе энофтальма выделяют три основных механизма: 1) деформация глазничной полости, в результате чего ее форма меняется c конической на более шаровидную, а объем увеличивается (вследствие травмы или агенеза костей глазницы, при синдроме немого синуса, орбитальном варикозе); 2) уменьшение объема ЖТГ вследствие атрофии любой этиологии; 3) ретракция глазного яблока на фоне сокращения содержимого глазницы (например, при метастазах в глазницу, миопатии, ретракци онном синдроме Дуейна (Дуана), после травмы или лучевого воздействия) [25, 50, 102, 170, 175]. Посттравматический энофтальм отличается смешанным патогенезом, т. к. травматическому воздействию подвергаются не только стенки глазницы, но и ее содержимое. Независимо от характера травмы (контузия, лучевое повреждение, перелом костей глазницы), наблюдается посттравматическая атрофия ЖТГ и замещение его более компактной фиброзной тканью. Согласно литературным данным, даже после адекватной реконструкции стенок глазницы у 22 % пациентов сохраняется энофтальм [10, 112, 132] вследствие посттравматической атрофии ЖТГ [10, 33, 76].

    В доступной литературе не удалось обнаружить единых четких критериев диагностики энофтальма. В отдельных источниках указывают «нормальные » значения выстояния глазного яблока из глазницы в пределах 14–19 мм [12], однако в этот диапазон могут не укладываться индивидуальные вариации. Попытки исследователей [190, 191] определить нормальные пределы выстояния глазных яблок в здоровой популяции можно считать бесперспективными, в виду влияния на этот показатель многих индивидуальных факторов, таких как антропологические особенности строения черепа, возраст, пол [83, 117, 190].

    Поэтому более целесообразно определять разницу между выстоянием передних границ правого и левого глазных яблок при диагностике одностороннего энофтальма или оценивать выстояние глазных яблок в динамике при двустороннем энофтальме. В работах H.P. Wagener (1933), R. Kempster (2005), M. Hamedani (2007) асимметрию выстояния правого и левого глазных яблок более 2 мм предлагается рассматривать как монолатеральный энофтальм [102, 119, 201]. В свою очередь R. Hazani и M.J. Yaremchuk (2012) называют энофтальм в 2–3 мм клинически значимым, а более 5 мм – обезображивающим [104], тогда как по мнению L. Koo (2006), клинически значимым является энофтальм в 3–4 мм и более [123]. При этом другими авторами обращается внимание на воздействие прочих факторов, помимо положения глазного яблока по сагиттальной оси, на восприятие энофтальма пациентом. Также в литературе указывается на недостаточную объективность применяемых для определения энофтальма измерительных инструментов [50].

    Для определения выстояния передних границ глазных яблок используются экзофтальмометры. Наибольшее распространение в России и в мире приобрела модель, предложенная Гертелем (Hertel F.) в 1905 году [12, 102, 117, 147, 190, 191].

    Данный экзофтальмометр состоит из градуированной в миллиметрах горизонтальной пластинки, с каждой стороны которой имеется по два перекрещивающихся под углом 45 ° зеркала с миллиметровой шкалой, в которых отражается роговица пациента (рисунок 1 а) [12]. Несмотря на неоспоримые достоинства инструмента: портативность, экономическую доступность, простоту использования – результаты измерений, проведенных с его помощью, характеризуются высокой субъективностью и низкой воспроизводимостью [10, 50, 147, 190]. Кроме этого, данный метод не применим у пациентов с асимметрией костей лицевого черепа [50, 76]. Последнее связано с тем, что в качестве опоры для экзофтальмометра Гертеля и большинства аналогичных инструментов (Cohn, 1865; Birch-Hirschfeld, 1900; Ambialet, 1903; Knapp, 1922; Luedde, 1938; Drews, 1957), а также в качестве ориентира для измерений, используются латеральные края глазниц (рисунок 1 б), часто подвергающиеся патологическим изменениям [28, 34].

    Для устранения влияния патологических и индивидуальных вариаций анатомии костей лицевого черепа на результаты экзофтальмометрии B. Tengroth с коллегами в 1964 году предложили искать референсную точку для измерений в мозговом отделе черепа [190]. Используя сочетание радио- и фотографии, они получали комбинированное изображение мягких тканей лица и костей черепа в сагиттальной плоскости и измеряли расстояние от вершины роговицы до передних наклоненных отростков турецкого седла клиновидной кости. Однако сложность данной методики препятствовала ее широкому распространению в медицинской практике. Позднее с аналогичной целью предпринимались попытки разработать экзофтальмометры с опорой на верхний и нижний края глазницы [152] или отверстия наружных слуховых проходов [30]. Однако все эти методики не нашли широкого клинического применения, вследствие недоступности предложенных авторами инструментов.

    С развитием методов лучевой диагностики КТ стала «золотым стандартом» обследования пациентов с различной патологией глазницы [23, 28, 76, 178]. КТ глазниц проводится всем пациентам с нарушением анатомии глазничной и окологлазничной области, поэтому она также стала использоваться для экзофтальмометрии [29, 102, 203]. Однако, несмотря на четкую визуализацию различных структур черепа и мягких тканей на томографических срезах и широкие возможности современного программного обеспечения для просмотра и анализа изображений [81, 170, 178], в качестве референсных точек при проведении измерений, по-прежнему, используют латеральные края глазницы [29, 203]. В связи с этим такой метод экзофтальмометрии, равно как и традиционный с помощью экзофтальмометра Гертеля, не позволяет получать достоверные данные у пациентов с асимметрией латеральных краев глазниц. Точное измерение асимметрии выстояния глазных яблок важно для реализации максимального потенциала хирургических техник, направленных на коррекцию энофтальма [70].

    Для коррекции энофтальма применяются разнообразные методики костной реконструкции и/или объемно-контурной пластики глазницы, направленные на восстановление нормальных конфигурации и объема ретробульбарного пространства и восполнение утраченного объема ЖТГ. В связи с практически непременным вовлечением ЖТГ в патогенез энофтальма и направленностью на него реконструктивно-восстановительных вмешательств на глазнице целесообразно более детально рассмотреть особенности этого анатомического образования.


Страница источника: 15-19

Просмотров: 6742