Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

1.3 Восполнение объема глазницы как метод коррекции энофтальма


    При посттравматическом энофтальме коррекция конфигурации полости глазницы с восстановлением целостности ее стенок в ряде случаев позволя ет уменьшить выраженность асимметрии выстояния глазных яблок [34]. Однако отдаленные последствия травматического воздействия, такие как дислокация и прогрессирующая атрофия ЖТГ, а также его рубцовая констрикция и фиброзирование, способствуют дальнейшему развитию энофтальма [136, 149, 175].

    Таким образом, восстановление и заполнение нормального объема ретробульбарного пространства с целью выдвижения глазного яблока вперед и возвращения его в нормальное положение является основной целью медицинского вмешательства при энофтальме любой этиологии [85].

    1.3.1 Обзор материалов, предложенных для восполнения объема глазницы

    Для коррекции энофтальма, в зависимости от этиологии и степени смещения глазного яблока, были предложены многочисленные биологические (ауто -, алло- и ксенотрансплантаты) и синтетические (биокерамические, металлические, полимерные, композитные и др.) материалы [85, 88]. Все эти материалы можно разделить на рассасывающиеся (биодеградируемые), нерассасывающиеся (биостабильные) и комбинированные [54]. К первой группе относятся препараты на основе коллагена, полимолочной и гиалуроновой кислоты, а также аутологичная жировая ткань [86, 88, 137]. Имплантаты на основе полиметилметакрилата, полиакриламида, силиконового масла и пр. [139] относятся к нерассасывающимся.

    К комбинированным относятся имплантаты на основе гидроксиапатита кальция. В последние годы для восполнения объема тканей глазницы всё чаще применяют инъекционные имплантаты (филлеры) [135, 198, 214] и аутологичную ПЖТ, полученную путем липоаспирации (липофиллинг) [33, 47]. Аутологичная ПЖТ считается идеальным материалом для восполнения объема мягких тканей, однако основным ее недостатком является склонность к частичной или полной резорбции [21, 112, 137, 194]. Именно стремлением создать материал, лишенный этого недостатка, обусловлено наличие большого количества разнообразных биоинженерных и синтетических филлеров.

    Синтетические и биологические филлеры в подавляющем большинстве случаев обеспечивают достижение желаемого объема после операции и безопасны с точки зрения иммуногенности, терато- и онкогенности при соблюдении рекомендаций производителя. Основные различия между ними заключаются в стойкости достигнутого после операции эффекта, стабильности и миграции имплантата, а также вызываемой им ответной реакции тканей реципиентной области [87, 88, 137].

    Данные литературы о длительности сохранения послеоперационного эффекта после введения рассасывающихся филлеров неоднозначны. При этом все авторы разделяют мнение о том, что продолжительность коррекции неодинакова для различных зон лица и зависит от степени их мобильности и индивидуальных особенностей пациента [43, 137, 159]. По данным А.В. Шептулина (2016), эффект инъекции геля гиалуроновой кислоты в среднем сохранялся до девяти месяцев при интрапальпебральном введении и до 12 месяцев при введении в глазницу для коррекции энофтальма [43]. В работе M. Zamani et al. (2010) отмечено, что уже в течение первого года после введения геля гиалуроновой кислоты происходит резорбция препарата и пациенты нуждаются в повторной коррекции энофтальма [214]. Кроме этого, очевидно, что на длительность достигнутого эффекта также влияют состав и структура филлера. Например, сохранение суспензии гидроксиапатита кальция в месте введения варьирует от девяти до 18 месяцев, препаратов на основе полимолочной кислоты – от одного года до двух лет [58, 127].

    Рассасывающиеся материалы (коллаген, гиалуроновая кислота, гидроксиэтилметакрилат, декстран, полимолочная кислота) подвергаются фагоцитозу и резорбции в сроки от 3 до 24 месяцев, в зависимости от количества имплантированного вещества и его структуры [66, 89, 113, 122, 127, 129, 159]. Постоянные филлеры на основе парафина, силикона, тефлона имеют неоднородную структуру, не подвергаются фагоцитозу и, следовательно, мо гут вызвать формирование гранулемы инородного тела [65, 88, 113, 122, 127, 129, 137].

    При этом частицы и микросферы размером до 15 мкм обычно подвергаются фагоцитозу и транспорту в регионарные лимфатические узлы [127, 145, 193]. Более крупные микросферы из нерассасывающихся полимеров с гладкой поверхностью инкапсулируются с образованием фиброзной капсулы и не подвергаются фагоцитозу [128]. Таким образом, истинного восстановления утраченной нормальной ткани за счет прорастания филлеров клетками из реципиентной области не происходит, они не становятся матрицей для формирования новой ткани. При этом подобные имплантаты вызывают нежелательные реакции со стороны окружающих тканей. Помимо гранулемы инородного тела, описаны аллергические реакции и гипертрофические рубцы (для препаратов на основе коллагена), гематомы, отек, изменение пигментации кожи, формирование плотных подкожных узелков в месте инъекции [58]. Кроме этого, в литературе зафиксированы случаи эмболии центральной артерии сетчатки со стойкой утратой зрительных функций при использовании филлеров в области межбровья, лба и щек с косметической целью [109, 121, 165].

    Таким образом, идеальный имплантат для увеличения объема мягких тканей, в том числе глазницы, еще не создан. В связи с этим, исследования направленные на совершенствование технологии аутотрансплантации жировой ткани с целью повышения стабильности послеоперационного эффекта являются актуальными, а их результаты востребованы практической медициной.

    1.3.2 Аутотрансплантация жировой ткани для коррекции энофтальма

    Очевидно, что наиболее физиологически и патогенетически обоснованный метод коррекции энофтальма должен учитывать как особенности анатомии глазницы, так и основной механизм развития этой патологии – уменьшение объема ретробульбарной части ЖТГ относительно объема глазницы. В настоящее время таким методом считается аутотрансплантация ПЖТ, выполняемая при необходимости после реконструкции стенок глазницы [85]. Жировые или дермо-жировые лоскуты традиционно используются для трансплантации в глазничную и окологлазничную область с 1893 года, когда G.A. Nueber впервые пересадил лоскут ПЖТ с руки пациента для коррекции втяжного рубца окологлазничной области [156]. С тех пор аутотрансплантация ПЖТ, в виду легкодоступности в достаточном объеме и высокой пластичности материала, а также безопасности и экономической целесообразности методики, нашла широкое применение в пластической хирургии [24, 53] и реконструктивно-восстановительной офтальмологии [33, 103].

    Известно несколько вариантов аутотрансплантации жировой ткани в глазницу человека при различной патологии, проявляющейся энофтальмом. Для устранения врожденного двустороннего рецидивирующего энофтальма G.D. Doumit (2014) с коллегами использовали жиро-фасциальные лоскуты с височной области [83]. У детей и взрослых с анофтальмическим синдромом многие авторы трансплантируют жировые или дермо-жировые лоскуты в склеральный мешок [141, 153]. Также P.D. Hunter (1994) описал в подобных случаях интракональное введение липоаспирата позади опорно-двигательной культи. Для коррекции посттравматического энофтальма амавротичного глаза T. Agostini с коллегами (2014) использовали экстра- и интракональное введение липоаспирата [47]. В России в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России также накоплен положительный опыт ретробульбарного введения липоаспирата для коррекции посттравматического энофтальма при сохранных зрительных функциях [33]. После перечисленных вмешательств все авторы отмечают достижение хорошего результата в раннем послеоперационном периоде. Однако при продолжительном наблюдении, как в офтальмологии, так и в пластической хирургии, отмечается потеря около 30–50 % объема жирового трансплантата [137, 164] с существенным снижением достигнутого эффекта, что определяет необходимость повторных вмешательств. Из 12 пациентов, вошедших в исследование T.G. Hardy (2007) со сроком послеоперационного наблюдения до 30 месяцев, двум потребовалось повторение процедуры аутотрансплантации [103]. По данным Д.В. Рыжевского (2016), из восьми прооперированных пациентов трём потребовались повторные инъекции в течение шести месяцев после операции [33].

    В качестве нежелательных последствий аутотрансплантации ПЖТ в литературе описаны локальный отек, подкожное кровоизлияние, фиброзирование и образование кальцификатов [24, 67]. Однако выраженность перечисленных осложнений была минимальной, и купировались они в течение нескольких недель.

    В единичных случаях при гиперкоррекции требовалась резекция ЖТГ [33]. Несмотря на хорошее кровоснабжение глазничной области, ни одного случая эмболии в доступных источниках не зафиксировано. Это также отмечено в ретроспективном исследовании, проведенном T.G. Hardy в 2007 году [103].

    Потенциально высокий риск потери зрительных функций при нарушении техники операции по коррекции энофтальма видящего глаза обусловливает большую осторожность хирургов и сравнительно низкую распространенность интраконального введения липоаспирата. Между тем для коррекции энофтальма, интракональное введение представляется более эффективным. Еще в 1985 году P.N. Manson с коллегами показали, что изолированное удаление экстракональной части ЖТГ приводит к смещению глазного яблока кзади на 2 мм, тогда как удаление такого же объема интракональной части проявляется смешением в 6 – 9 мм [136]. С учетом строения глазницы для профилактики возможных осложнений P.D. Hunter с соавторами (1994) выделили отсутствие стенок глазницы и контрактуру мышечной пирамиды в качестве противопоказаний к ретробульбарному введению жировой ткани [110].

    Параллельно с клиническими исследованиями проводились экспериментальные исследования на кроликах, которые доказали эффективность и безопасность ретробульбарного введения жировой ткани в глазницу. Так, B. Cakir с коллегами (2012) изучали эффекты интраконального, а М. Brown и соавторы (2014) – экстраконального введения ПЖТ в нормальную глазницу кроликов [59, 63]. При этом ни одного случая осложнений, связанных с потерей зрительной функции не было зарегистрировано [59]. Однако к концу 12 недель эксперимента М. Brown с соавторами наблюдали значительное уменьшение послеоперационного выстояния опытных глаз кроликов: увеличение объема ретробульбарного пространства после операции сократилось с 31 % в среднем непосредственно после вмешательства до 8,9 % через 11 месяцев. Такое уменьшение эффекта операции авторы связывали с купированием послеоперационного отека, а также с перераспределением и частичной потерей трансплант ированной жировой ткани.

    При микроскопии биоптатов жировых трансплантатов, полученных через 12 недель эксперимента, были обнаружены участки некротизированной жировой ткани, а также зоны васкуляризации и жизнеспособных адипоцитов [59]. B. Cakir с коллегами (2012) в своем эксперименте продемонстрировали динамику гистологических изменений жирового фрагмента, резецированного из паховой области кролика и трансплантированного в глазницу. Воспалительная реакция, выраженная в 1-й месяц эксперимента, постепенно купировалась и полностью исчезала к 4-му месяцу после трансплантации. На 2-й и 3-й месяцы в центре большинства трансплантатов наблюдалась дегенерация адипоцитов с формированием вакуолей. Формирование фиброзной ткани, сначала минимальное, постепенно нарастало, и к 3-му месяцу она составляла более 50 % объема трансплантата. Все эти гистологические изменения сопровождались постепенным уменьшением величины послеоперационного проптоза экспериментальных глаз [63].

    1.3.3 Способы повышения эффективности аутотрансплантации жировой ткани

    При очевидных достоинствах ПЖТ как филлера (биосовместимость, доступность, возможность малоинвазивного получения и введения) и в клинике, и в эксперименте наблюдается снижение эффекта операций с ее использованием [21, 90, 137, 140, 180, 194]. Были проведены многочисленные исследования, в ходе которых анализировалось влияние на успех аутотрансплантации жировой ткани разнообразных факторов [21]: донорской зоны [69, 71, 118, 172, 195], метода забора жировой ткани [75, 144, 162, 168], способа обработки липоаспирата, воздействия анестетиков, воздуха, низких температур, химических и биологических агентов [111, 130, 208, 212], а также техники введения [51, 62, 91, 155]. Потерю объема трансплантированной жировой ткани объясняют с различных позиций [154, 171], однако большинство исследователей считают, что основной причиной является частичный некроз и резорбция трансплантата [79] вследствие его недостаточного кровоснабжения [55]. Выявление ключевой роли васкуляризации в судьбе трансплантата явилось стимулом к поиску дополнительных агентов и носителей, способствующих ангиогенезу в жировом аутотрансплантате [68]. Изучалась роль эритропоэтина, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF, от англ. vascular endothelial growth factor), аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы крови и МСК из ПЖТ. Убедительно показано, что недостаточное содержание факторов роста может не оказать ожидаемого эффекта, а избыточное, напротив, – привести к формированию злокачественных новообразований [105, 167, 200]. Кроме того, ангиогенные факторы действуют синергически, и добавление только одного из них недостаточно [101, 125, 177]. Известно, что МСК из ПЖТ секретируют многие регуляторы ангиогенеза: VEGF, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста бета (ТGF-β , от англ. transforming growth factor), инсулиноподобный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, ангиопоэтин-1 [173], а также способны интегрировать в структуры формирующихся сосудов [205]. Кроме этого, МСК из ПЖТ проявляют выраженный иммуномодулирующий эффект за счет ингибирования продукции иммуноглобулинов и подавления функции В-лимфоцитов, что может оказывать благотворное воздействие на жировой трансплантат. Более того, известно, что часть МСК располагается в тканях периваскулярно. Однако аспирированные фрагменты ПЖТ теряют значительную часть сосудов, что обусловливает значительно меньшее содержание в нем МСК, по сравнению с ПЖТ, полученной при резекции [140]. Если в нормальных условиях адипоциты в жировой ткани обновляются каждые 1–2 года [187], то в жировом трансплантате эти процессы запускаются раньше в связи с ускоренной гибелью адипоцитов при отсутствии полноценного сосудистого русла. В этой связи без дополнительного введения МСК наблюдается снижение послеоперационного эффекта в течение трех месяцев [98, 140, 157].

    Приведенные данные указывают на целесообразность использования в пластической хирургии технологии дополнительного обогащения жирового трансплантата МСК [21].

    1.3.4 Обогащение жирового трансплантата МСК из жировой ткани

    В 2006 году D. Matsumoto с коллегами впервые применили предварительное обогащение жирового трансплантата МСК из ПЖТ (CAL, от англ. «cell-assisted lipotransfer») в эксперименте на мышах [140]. По их данным, сохранность массы извлеченных жировых трансплантатов в группе CAL оказалась на 35 % выше, чем в контроле без использования МСК ПЖТ. Повышение сохранности трансплантата, обусловленное технологией CAL, подтвердили и эксперименты, проведенные F. Lu (2009) и M. Zhu (2010) с коллегами [133, 215]. Позднее B.J. Philips (2013) на модели ксенотрансплантации показал, что исходно повышенное содержание МСК в жировой ткани, даже без дополнительного введения МСК, обеспечивает лучшую сохранность трансплантата [166]. Хотя роль МСК из ПЖТ при CAL до последнего времени оставалась неоднозначной, огромная экспериментальная работа, проведенная R. Garza с коллегами (2015), убедительно показала высокие уровни экспрессии МСК из ПЖТ факторов ангиогенеза in vivo, что сопровождалось гистологически подтвержденным увеличением васкуляризации трансплантата [95].

    По данным разных авторов, этот эффект обусловлен как паракринным влиянием МСК из ПЖТ, так и их дифференцировкой в адипоциты и клетки сосудистой стенки [94, 95, 133, 215]. Это приводит к более широкой зоне жизнеспособной ткани жирового трансплантата и более выраженной периферической васкуляризации [140].

    Успешные эксперименты на животных [140] и серия процедур липофиллинга жировой тканью, обогащенной МСК из ПЖТ, с целью восполнения объема мягких тканей лица и груди пациентов [210, 211] легли в основу разработки медицинской технологии и аппарата для ее проведения [161]. Анализ опубликованных результатов экспериментальных и клинических исследований по оценке эффективности CAL, опубликованный в 2016 году, показал большой потенциал применения данной технологии в реконструктивной хирургии [194].

    Таким образом обогащение липоаспирата МСК является современной технологией восполнения дефицита объема мягких тканей, хорошо зарекомендовавшей себя в пластической хирургии.

    1.3.5 Использование МСК жирового тела глазницы при коррекции энофтальма

    Несмотря на то, что технология CAL нашла широкое применение в пластической хирургии, нами не обнаружено в литературе сообщений о ее использовании при липофиллинге у пациентов с энофтальмом. В то же время признается необходимость повысить эффективность трансплантации жировой ткани в глазницу [112]. Принимая во внимание принцип пластической хирургии «замещать подобное подобным» [146] и стремясь использовать трансплантат, обладающий структурной схожестью с ЖТГ и способностью стимулировать ранний ангиогенез, отдельные авторы предлагали более оптимальные аналоги, чем ПЖТ, например, буккальную жировую ткань [112]. Другим направлением разработок явилось изучение возможностей применения МСК, выделенных из ЖТГ [126]. Данные о том, что МСК обладают нишевой специфичностью, что сказывается, в частности на их секреторном потенциале [46], служит значимым аргументом в пользу использования именно МСК, выделенных из ЖТГ.

    В литературе встречаются единичные данные об экспериментальных исследованиях, посвященных трансплантации МСК ЖТГ в глазницу. В эксперименте, выполненном J.Y. Lee с коллегами (2013), показана безопасность введения МСК и стромально-сосудистой клеточной фракции, выделенных из ЖТГ человека, в комбинации с гелем гиалуроновой кислоты в нормальную глазницу кроликов [126]. При этом продемонстрирован более стойкий эффект увеличения объема глазницы при введении комбинации геля гиалуроновой кислоты с МСК ЖТГ человека, по сравнению с чистым препаратом гиалуроновой кислоты. Послеоперационный экзофтальм сохранялся в течение всего периода наблюдения, а МСК ЖТГ человека в глазнице кроликов детектировали в те чение 12 недель после инъекции. Однако, несмотря на положительные результаты эксперимента, его авторы указывают на ограничения, связанные с использованием кроликов с нормальной глазницей и погрешностями метода измерения эффекта трансплантации [126]. Другие исследователи тоже отмечают, что различия строения глазницы кроликов и человека не позволяют в полной мере переносить наблюдения по трансплантации жировой ткани в глазницу, сделанные на животных, на пациентов с энофтальмом [59]. В связи с этим представляется обоснованным подробнее рассмотреть особенности экспериментальных моделей и существующие альтернативы.


Страница источника: 27-37

Просмотров: 1334