Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...

10.4. Разработка протокола СМЛВ длиной волны 577 нм в лечении ЦСХ на основе алгоритма лазерной дозиметрии энергетических параметров


     Для разработки протокола СМЛВ длиной волны 577 нм в лечении ЦСХ нами был проведен 1-й этап клинических исследований, на котором выработан алгоритм лазерной дозиметрии клинически эффективных и безопасных энергетических параметров такого воздействия.

    Теоретической основой данного исследования стали экспериментальные работы Желтова Г.И. [4, 5, 7, 8, 12], Березина Ю.Д. [2] по определению пороговых и субпороговых уровней энергии и их эффектов в клинике; теоретические принципы СМЛВ и клинические исследования, заложенные Lanzetta P. [39, 40], Dorin G. [23, 24], Luttrull J. [42], Ricci F., Mainster M. [44-46].

    Из работ ученых стало очевидным, что, учитывая законы пороговой изоляции и суммации регулярно повторяющихся импульсов [24], для сохранения селективности воздействия необходимо соблюдать следующие принципы подбора энергетических параметров: скважность не должна превышать 5% (значения более 5% увеличивают риск коагуляционного повреждения нейросенсорной сетчатки) [42], небольшой диаметр пятна (для минимального накопления тепла, его равномерного распределения внутри пятна и максимального рассеивания). Из работ, проводимых Желтовым Г.И., следует, что длительность одного импульса должна быть минимальной, а интервал между ними – не менее 1000 мкс (при этом с каждым следующим импульсом не происходит накопления температуры, импульсы слабо влияют друг на друга, а сетчатка остывает, не нагреваясь до коагуляционного уровня) [8]. Необходима небольшая длительность пакета импульсов, но ею можно варьировать для получения желаемого клинического эффекта.

    Тестирование пороговой мощности с последующим вычислением субпороговых значений в настоящее время ученые осуществляют как в непрерывном [13, 14, 21, 38], так и в микроимпульсном режимах [41, 43]. По нашему мнению, наиболее избирательным с меньшим количеством погрешностей при переходе от пороговых к субпороговым значениям является тестирование аппликатов и последующая работа в микроимпульсном режиме. При этом с точки зрения ученых коэффициент уменьшения пороговой энергии для получения субпороговых значений находится в интервале от 2 до 4, но его необходимо подбирать в клинической практике [2].

    На основании вышеописанных научно-обоснованных рекомендаций были сформированы две группы испытуемых (10 пациентов с ЦСХ) по 5 человек в каждой. Группы были сопоставимы по МКОЗ (p=0,62), центральной СЧ (p=0,49) и высоте ОНЭ (p=0,68). Методологической базой исследования помимо ФАГ стали такие прецизионные неинвазивные методы визуализации структур ХРК, как КВ-АФ и ИК-АФ, SD-ОКТ, микропериметрия. Они проводились каждые 2 недели в течение 1 месяца. В связи с инвазивностью процедуры ФАГ выполнялась через 1 месяц после лечения. Результаты исследований определяли уровень безопасности и клинической эффективности лазерного лечения.

    У испытуемых I группы (5 глаз) использовался следующий протокол СМЛВ: диаметр пятна 100 мкм, длительность импульса 50 мкс, скважность 4,7%, длительность пакета импульсов 100 мс, интервал между импульсами 1000 мкс. Тестирование аппликатов проводили экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады в микроимпульсном режиме. Мощность подбирали индивидуально, повышая ее на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции. После определения пороговой мощности лазерного воздействия ее значение снижали в 3 раза (средние значения 200-250 мВт). Лазерные аппликаты наносились по типу «решетки» в области гиперфлюоресценции (точки фильтрации), определяемой на ФАГ.

     Через 2 недели после проведения СМЛВ по данному протоколу у всех испытуемых не отмечалось выраженной динамики патологического процесса. Высота ОНЭ уменьшилась со 170-ти [161; 240] мкм до 145-ти [137; 216] мкм, МКОЗ существенно не изменилась (с 0,80±0,19 до 0,84±0,15), центральная СЧ повысилась незначительно (с 15,06±2,12 до 16,10±0,33 дБ), что определило проведение повторного сеанса СМЛВ по вышеописанному протоколу. На контрольном осмотре через 1 месяц и после проведения двух сеансов СМЛВ снижение высоты ОНЭ было незначительным – 122 [102; 201] мкм. Полная резорбция субретинальной жидкости наблюдалась только у одного испытуемого. Значения МКОЗ (0,86±0,15) и центральной СЧ (17,02±2,03 дБ) полностью не восстанавливались. Результаты показали неэффективность выбранных параметров. На всех сроках наблюдения у испытуемых I группы не было обнаружено никаких лазериндуцированных хориоретинальных повреждений ни по данным микропериметрии, ни на снимках ОКТ, КВ-АФ, ИК-АФ, ФАГ, что говорит о безопасности выбранных лазерных доз.

    Отсутствие явного клинического эффекта от применения СМЛВ с вышеуказанными параметрами послужило основанием к изменению протокола: увеличению длительности пакета импульсов до 200 мс и снижению тестируемой пороговой мощности не в 3, а в 2 раза (средние значения 300-500 мВт) [2]. Лазерные аппликаты наносились не только в точке просачивания, но и по всей зоне отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим. По взглядам таких зарубежных исследователей, как Luttrull J.K. [42], Dorin G. [23, 30], неповреждающее лазерное воздействие высокой плотности и большей площади усиливает терапевтические биологические эффекты за счет привлечения в клеточный ответ большего количества активированного РПЭ.

    По данной методике была пролечена II группа испытуемых (5 глаз). Через 2 недели после СМЛВ у всех пациентов отмечалась значительная положительная динамика: снижение высоты ОНЭ с 184 [174; 222] мкм до 113 [101; 120] мкм, повышение МКОЗ с 0,74±0,18 до 0,86±0,09 и увеличение центральной СЧ с 13,98±2,61 до 17,60±0,51 дБ. В связи с выраженной динамикой дополнительного сеанса СМЛВ не проводилось. Через 1 месяц после лечения у всех испытуемых наблюдалось полное разрешение ретинальной отслойки, восстановление МКОЗ (0,96±0,05) и центральной СЧ (19,36±0,57 дБ). В течение периода наблюдения у пациентов данной группы не определялись лазериндуцированные хориоретинальные повреждения ни по данным микропериметрии, ни на снимках ОКТ, КВ-АФ, ИК-АФ, ФАГ.

    Полученные результаты свидетельствовали о подборе клинически эффективных и безопасных параметров СМЛВ, что позволило применить протокол такого лечения в более широкой клинической практике. Динамика патологического процесса во II испытуемой группе представлена на рис. 10.2, 10.3, 10.4.

    Стоит отметить, что наряду с лазерной установкой «IRIDEX IQ 577» в дальнейшем для выполнения клинически эффективного и безопасного протокола СМЛВ длиной волны 577 нм мы использовали и лазерную установку Supra Scan 577 нм (Quantel Medical, Cedex, Франция) со следующими энергетическими параметрами: диаметр пятна 100 мкм, скважность 5%, экспозиция импульса 100 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс, тестируемая субпороговая мощность 300-500 мВт.

     Общая характеристика разработанного протокола СМЛВ длиной волны 577 нм при лечении ЦСХ

    Протокол СМЛВ выполняется в амбулаторных условиях на лазерных установках «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США) (рис. 10.5а) или Supra Scan 577 нм (Quantel Medical, Cedex, Франция) (рис. 10.5б) с желтой длиной волны излучения (577 нм), которые позволяют работать как в непрерывном, так и в микроимпульсном режимах:

    1) на фоне медикаментозного мидриаза (S. Tropicamidi 0,8% + S. Phenylephrini hydrochloridi 5%) после местной анестезии (S. Alcaini 0,5%) на глаз пациента устанавливается контактная линза ReichelMainster 1x и осматривается макулярная область с определением места воздействия;

    2) лазерная установка переключается в микроимпульсный режим работы, после чего устанавливаются необходимые энергетические параметры: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7-5%, экспозиция импульса 50-100 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс;

    3) экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады в микроимпульсном режиме проводится тестирование пороговой мощности за счет ее увеличения на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции, после чего значения снижаются в 2 раза, получая субпороговые энергетические параметры (в среднем 300-500 мВт);

    4) при проведении лечения лазерные аппликаты наносятся в точке просачивания и по всей зоне ретинальной отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим.

    Таким образом, благодаря расчетам Желтова Г.И., полностью подтверждаемыми результатами применения неинвазивных методов исследования, нами разработан клинически эффективный и безопасный протокол СМЛВ длиной волны 577 нм в лечении пациентов с острой и хронической ЦСХ.

    Отсутствие ятрогенных лазериндуцированных хориоретинальных повреждений во время и после выполнения СМЛВ позволило проводить лечение в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции без явной точки фильтрации жидкости, осуществлять повторные многократные сеансы в случае персистирования ретинальной отслойки или при рецидивировании патологического процесса.


Страница источника: 186-190

Просмотров: 787