Клинический случай успешного хирургического лечения вторичной глаукомы у пациента после имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы и эндотелиальной кератопластики

     Травмы органа зрения в настоящее время остаются одной из основных причин потери зрения и инвалидности. Травматические повреждения глазного яблока осложняются вторичной глаукомой, по данным литературы, 18–50% случаев [1]. Посттравматическая глаукома (ПТГ) является одной из самых распространённых форм вторичной глаукомы, занимая в её структуре 25–67%, а показатель инвалидности вследствие данной патологии глаз составляет 17–36% [2]. Также сохраняется актуальность отдалённых последствий травмы глаза [3, 14].

    Нередко ПТГ носит прогрессирующее течение и плохо поддаётся консервативному и даже хирургическому лечению. По этой причине ряд офтальмологов относит её к так называемой рефрактерной глаукоме [5]. Достижение нормального уровня внутриглазного давления (ВГД) при данной форме глаукомы в связи с избыточным послеоперационным рубцеванием является одной из наиболее трудных задач современной офтальмологии, эффективным решением которой остается всё же хирургическое вмешательство [6–8].

    Проведённый анализ данных литературы свидетельствует об эффективности дренажной хирургии вторичной, в т. ч. посттравматической, глаукомы [9–11]. При всём многообразии дренажей многие авторы отдают предпочтение клапанным устройствам, в частности клапану Ахмеда [12, 13]. Отдельные офтальмохирурги считают, однако, что необходимо начинать с фистулизирующих операций, обеспечивающих эффективную нормализацию ВГД у 29–56% больных, и только убедившись в неэффективности подобного подхода, переходить к дренажной хирургии.

    Особую сложность представляет выбор метода лечения ПТГ на глазах с аниридией, сочетающейся, как правило, с афакией. Такие пациенты составляют до 7,4% в структуре ПТГ. В настоящее время в таких случаях рекомендуют использовать различные конструкции искусственных дренажей, а также диодную лазерную циклоабляцию, которая, однако, обеспечивает лишь временный эффект [14].

    Необходимость проведения реконструктивной хирургии при аниридии, в частности, путём имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД), общепризнана. Однако число таких пациентов весьма ограничено. Отчасти поэтому до настоящего времени нет единого мнения об объёме и эффективности таких реконструктивных операций, особенно при сопутствующих посттравматических изменениях роговицы и стекловидного тела, а также при развитии осложнений, например, таких как вторичная глаукома. Таким образом, перспективность использования дренажей и необходимость выработки оптимальной тактики хирургического лечения рефрактерной ПТГ с учётом сопутствующей посттравматической патологии глазного яблока очевидна.

    Учитывая вышеизложенное, представилось целесообразным оценить эффективность хирургического лечения вторичной посттравматической глаукомы после имплантации ИХД и эндотелиальной кератопластики на конкретном клиническом примере.

    Нами наблюдался пациент А., 57 лет, который находился на лечении во II микрохирургическом отделении Уфимского НИИ глазных болезней. Он обратился сжалобами на снижение зрения и боль в левом глазу. Из анамнеза: в феврале 2015 года пациент попал в дорожно-транспортное происшествие (ДТП), в результате которого получил проникающее ранение левого глаза, а также обширное повреждение челюстно-лицевой области (перелом лобной кости, носа, верхней и нижней челюсти слева). На следующий день больной обратился в центральную районную больницу по месту жительства, где ему была выполнена первичная хирургическая обработка проникающего корнеосклерального ранения левого глазного яблока. Через 3 месяца после травмы, со слов больного, в г. Чебоксары проведена операция – реконструкция переднего отдела глаза с заменой нативного хрусталика на искусственный. С 2016 года больного стали беспокоить периодические боли в левом глазу и светобоязнь. Лечился амбулаторно: закапывал дексаметазон и антибактериальные капли, закладывал корнерегель. В связи с ухудшением состояния и зрения левого глаза в ноябре 2017 года пациенту была выполнена эндотелиальная кератопластика. Выписных эпикризов у пациента на руках не было.

     При поступлении в институт острота зрения правого глаза составляла 1,0, левого – светоощущение с правильной проекцией. Границы полей зрения правого глаза, по данным кинетической периметрии, не изменены, левого – не определялись. Внутриглазное давление правого глаза – 16 мм рт.ст., левого – 56 мм рт.ст. по данным пневмотонометрии и Т++ – пальпаторно. По данным В-сканирования, в левом глазу определялась довольно выраженная деструкция в стекловидном теле.

    Объективно: левый глаз – смешанная инъекция глазного яблока, выраженный диффузный отёк роговицы, передняя камера средней глубины. Глубжележащие среды (радужка и ИОЛ) из-за выраженного отёка роговицы практически не просматривались. Детали глазного дна не офтальмоскопировались. Правый глаз – интактен.

    Учитывая данные анамнеза и результаты офтальмологического обследования, пациенту был выставлен диагноз: вторичная некомпенсированная посттравматическая глаукома, состояние после эндотелиальной кератопластики, артифакия левого глаза; правый глаз – здоров.

    Пациенту запланировано оперативное лечение: трабекулэктомия с имплантацией дренажа I-Gen. Операция была выполнена на следующий день, однако в ходе операции, после проведения иссечения корнеосклеральных тканей в зоне проекции шлеммова канала и попытке сделать колобому радужки, выявлено наличие в глазу ИХД с интраокулярной линзой (ИОЛ) (рис. 1).

    Операция завершена наложением швов на П-образный поверхностный лоскут, имплантацией дренажа I-Gen в склеро-конъюнктивальное пространство и герметизацией конъюнктивы узловыми швами 10/0 лимбально (рис. 2).

    В раннем послеоперационном периоде у пациента в течение 2 дней отмечалось улучшение остроты зрения до 0,01–0,02. При этом пальпаторно отмечалась выраженная гипотония (Т--), имела место разлитая фильтрационная подушка, роговица значительно просветлела и через практически прозрачную роговую оболочку стал хорошо виден комплекс «ИХД с ИОЛ», который занимал правильное положение, а с глазного дна появился розовый, ещё несколько ослабленный рефлекс. При офтальмоскопии выявлялась краевая глаукомная экскавация диска зрительного нерва.

    Однако на третьи сутки после операции больной на утреннем осмотре предъявил жалобы на боль, резкое снижение зрения и покраснение левого глаза, которые появились ночью. Объективно при его осмотре вновь была выявлена застойная венозная инъекция сосудов конъюнктивы и выраженный отёк роговицы. Зрение левого глаза опять снизилось до правильной светопроекции, ВГД поднялось до 58 мм рт.ст. В течение дня больному проводилась местная (глазные капли тимолола 0,5% – 2раза в день и азопта 2% – 2 раза в день) и общая (диакарб в табл. по 0,25 мг – 2 раза в день, внутривенно капельно – раствор эуфиллина 2,4% 10 мл на физиологическом растворе) гипотензивная терапия. Данная терапия позволила несколько снизить офтальмотонус и интенсивность боли в левом глазу. В качестве же радикального лечения было принято решение об имплантации клапана Ahmed (модель FP7) в левый глаз.

    Имплантация клапана Ahmed проведена по стандартной методике в верхне-медиальном квадранте глазного яблока с ревизией фильтрационной подушечки от 9 до 13 часов и удалением ранее имплантированного дренажа I-Gen. В склеральном ложе 4-угольного лоскута визуализировалась зона крепления опорного элемента ИХД (рис. 3). Платформа клапана имплантирована в районе экватора глазного яблока со смещением к внутренней прямой мышце и зафиксирована двумя узловыми швами в 13 мм от лимба.

     Силиконовую трубочку расположили под эписклеральным лоскутом и зафиксировали к его основанию, изгибая и направляя её так, чтобы она не находилась в проекции крепления опорного элемента ИХД, во избежание пролежня. С помощью иглы 23 G выполнен вход в переднюю камеру в корнеосклеральной области параллельно плоскости ИХД. Специальным пинцетом трубку провели в переднюю камеру на 4 мм через прокол, сделанный иглой. Склеральный лоскут фиксирован 4 узловыми швами. Также были наложены швы на конъюнктивальную рану. Операция прошла без технических осложнений, в процессе её отмечалась лишь незначительная гифема с уровнем в 1,5 мм (рис. 4).

    В результате имплантации клапана Ahmed через сутки после операции отмечалась положительная динамика: уменьшение раздражения глаза, восстановление прозрачности роговицы, повышение остроты зрения до 0,02 (не корригирует), снижение ВГД левого глаза до 11 мм рт.ст. При этом отмечалось правильное положение силиконовой трубочки в передней камере, которая была средней глубины (рис. 5). Послеоперационная гифема под воздействием консервативного лечения на 3 сутки полностью рассосалась.

    При ежемесячном осмотре пациента в течение 6 месяцев зрительные функции оперированного глаза были стабильны: острота зрения составила 0,02 (не корригирует), ВГД колебалось от 12 до 14 мм рт.ст. Объективно: на протяжении всего периода наблюдения роговица сохраняла свою прозрачность, силиконовая трубочка от клапана и ИХД занимали правильное положение.

    На наш взгляд, первая антиглаукомная операция с использованием дренажа I-Gen не увенчалось успехом из-за неправильного выбора методики хирургического вмешательства, чему способствовали выраженный отёк роговицы при первичном осмотре, через который не удалось рассмотреть искусственную ИХД, а также отсутствие адекватного анамнеза и выписных эпикризов пациента.

    Таким образом, данный клинический случай является примером тяжёлого повреждения глазного яблока с последующими многократными хирургическими вмешательствами, необходимыми для реабилитации пациента. В конечном итоге, лишь активная хирургическая тактика с применением современных высокотехнологичных методик лечения способствовала не только сохранению глаза как органа, но и зрительных функций с адекватной стабилизацией внутриглазного давления.