Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7 - 007.681 - 089

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2018-123-126

Современные тенденции оперативного лечения рефрактерной глаукомы


    Глаукома – группа заболеваний, характеризующихся повышением внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного уровня. Данные изменения офтальмотонуса сопровождаются прогрессированием оптической нейропатии, что приводит к неуклонному снижению зрительных функций [1, 2]. Наряду с большой распространённостью, глаукома приводит к высокому проценту инвалидизации пациентов, занимая второе место среди причин слепоты в современном мире [3].

    Наиболее тяжёлой формой является рефрактерная глаукома, невосприимчивая к стандартным методам лечения. К данной форме относят глаукому у лиц до 40 лет, врождённую, ювенильную глаукому, некомпенсированную оперированную первичную глаукому, требующую реоперации, а также вторичную глаукому (увеальную, посттравматическую, неоваскулярную и др.) [4, 5]. Отличительной чертой её является повышенная склонность к рубцеванию сформированных в ходе оперативного лечения путей оттока внутриглазной жидкости. Факторами риска являются: исходно высокое ВГД (выше 40 мм рт.ст.), предшествующие операции и лазерные вмешательства, псевдоэксфолиативный синдром, далеко зашедшие стадии глаукомы, длительное сочетанное применение нескольких гипотензивных препаратов и пр. [6]. Вследствие рубцевания существенно затрудняется отток внутриглазной жидкости [7]. К подобным изменениям относятся гониодисгенез II–III степени, неоваскуляризация корня радужки, грубая дисперсия пигмента на структурах угла передней камеры, обширные гониосинехии, сращение корня радужной оболочки с передней стенкой шлеммова канала [8–11].

    Учитывая тяжесть изменений, единственным способом лечения рефрактерной глаукомы является хирургическое вмешательство [12]. Однако у 10–25% больных в отдалённые сроки после антиглаукомной операции возникает блокада созданных ранее путей оттока камерной влаги соединительной тканью [13]. Немаловажное значение имеют качественный состав внутриглазной жидкости (ВГЖ), циркулирующей по вновь созданным путям оттока, а также нарушения локального иммунитета и выраженность местной воспалительной реакции в области вмешательства [14]. В склере наблюдается деструкция межклеточного вещества, ведущая к переорганизации коллагенового каркаса. Нарушаются химические связи между коллагеном, гликопротеинами и гликозаминогликанами, что приводит к уплотнению фиброзной оболочки глазного яблока [8, 9, 15, 16]. Хирургическая травма усугубляет имеющиеся нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, способствуя нарушению регенераторных процессов в зоне операционной травмы.

    Таким образом, при рефрактерной глаукоме в ответ на хирургическую травму на фоне имеющихся трофических изменений структур угла передней камеры, повышенной активности свободно-радикальных процессов, выраженных изменений гуморального и клеточного иммунитета развивается избыточная воспалительная реакция, которая сопровождается рубцеванием области оперативного вмешательства.

    В настоящее время разработаны различные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение риска рубцевания созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Существует три основных направления оперативного лечения рефрактерной глаукомы: циклодеструктивные операции, имплантация дренажей, интраоперационное применение цитостатиков [17, 18]. 

    Циклодеструктивные вмешательства

    Они были разработаны для снижения продукции ВГЖ за счёт деструктивного воздействия на эпителий цилиарных отростков, что вызывает их атрофию. Как правило, такого рода операции проводят вторым этапом лечения, если после фистулизирующей операции не достигнут целевой уровень ВГД. Первой в 1933 г. была предложена диатермия для деструкции цилиарных отростков. Широкого распространения операция не получила вследствие большой частоты развития фтизиса глазного яблока в послеоперационном периоде [7]. Позже была предложена циклокриодеструкция цилиарного тела. Однако выяснилось, что и данная операция характеризуется развитием осложнений, таких как выраженный болевой синдром в первые дни после операции, повышение ВГД в момент вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, гифема, выраженная воспалительная реакция, гипотония и т. д.

    В дальнейшем была разработана более щадящая транссклеральная фотокоагуляция цилиарного тела, которая проводится с помощью YAG-лазера, полупроводникового диодного и ксенонового лазеров. Эффективность данного метода очень вариабельна и составляет от 25 до 44%, постепенно снижаясь после операции [7]. Циклофотокоагуляция также сопровождается риском развития ряда осложнений (ожог конъюнктивы, болевой сидром, транзиторный подъём ВГД, гипотония, увеит, гемофтальм, стафилома и перфорация склеры и др.).

    Широкое применение циклодеструктивных операций ограничено вследствие кратковременного гипотензивного эффекта и наличия высокого риска развития тяжёлых осложнений в послеоперационном периоде. Данный вид вмешательств выполняется преимущественно у пациентов с очень низкими зрительными функциями, неоваскуляризацией радужки, рубцовыми изменениями конъюнктивы и роговицы, у больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.

    Дренажная хирургия

    Данного типа вмешательства, благодаря использованию дренажей, нормализуют ВГД даже в условиях выраженной фибропластической активности тканей глазного яблока. Положительный результат достигается сохранением оттока ВГЖ в субконъюнктивальное или в супрахориоидальное пространство. Кроме того, применение дренажных устройств позволяет поддерживать узкое щелевидное пространство между поверхностным и глубоким листками склеры, препятствуя их сращению [19, 20].

    Впервые дренаж в хирургии глаукомы был применён в 1912 г. При этом использовалась шёлковая нить, в дальнейшем стали применять аутоткани: капсулу хрусталика, радужную оболочку, склеру и т. п. [11]. Из гетерогенных материалов наибольшую популярность имеют дренажи из силикона, тефлона, лейкосапфира, благородных металлов и ванадиевой стали. В настоящее время в качестве материала широко используется гидрогель на основе полиакриламида с высоким содержанием воды [21, 22].

    Однако операции с применением такого рода имплантатов характеризовались низкой эффективностью. Более длительного и стойкого снижения ВГД удалось добиться благодаря использованию в ходе хирургического вмешательства шунтов – трубочек, обеспечивающих пассивный ток камерной влаги. Впервые подобные шунты были применены в 1959 г. При этом капиллярная трубочка имплантировалась субконъюнктивально. Один конец её был обращён в переднюю камеру, другой конец выходил под конъюнктиву, где формировалась фильтрационная «подушка». Однако недостатком такого шунта была быстрая облитерация его просвета, что приводило к прекращению функционирования устройства.

    Для борьбы с данным осложнением была предложена модифицированная модель дренажа, в которой трубочка соединялась с акриловым диском, обеспечивавшим стабильную площадь зоны фильтрации. В дальнейшем модель была усовершенствована и эписклеральный диск фиксировался выше области прикрепления прямых глазодвигательных мышц, благодаря чему зона фильтрации формировалась в области экватора глазного яблока.

    Развитие дренажной хирургии глаукомы привело к разработке и применению дренажей, снабжённых клапанной системой, поддерживающей однонаправленный ток ВГЖ при достижении определённого уровня ВГД. Первым дренажом с клапанным механизмом был клапан Krupin – Denver, состоявший из супрамидной внутрикамерной трубочки, соединённой с силиконовой субконъюнктивальной трубочкой. В дистальном конце трубки имелись мелкие прорези для оттока ВГЖ.

    В 1993 г. M. Ahmed разработал клапанное устройство, состоявшее из трубочки, соединённой с клапаном, находящемся в полипропиленовом корпусе-резервуаре [23]. Сравнение результатов эффективности стандартной трабекулэктомии и имплантации клапана Ahmed показало снижение ВГД в 83,6% и 88,1% случаев соответственно [19].

    Согласно клиническим наблюдениям, антиглаукомные операции с имплантацией дренажных устройств обеспечивают существенное снижение ВГД в раннем послеоперационном периоде [6, 24]. Однако в отдалённом периоде после хирургического вмешательства часто не выявляется статистически значимых различий между уровнем ВГД как при использовании дренажей, так и без них [24]. К осложнениям, развитие которых возможно после имплантации дренажных устройств, относятся: гипотония, цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальное кровоизлияние, гипотоническая макулопатия, кератопатия и др. Возможны также ограничение подвижности глазного яблока и диплопия [4–7, 16, 25].

    Операции с применением цитостатиков

    5-фторурацил (5-ФУ) – антиметаболит группы структурных аналогов пиримидина, который первым стал применяться в ходе хирургического лечения глаукомы. На фоне применения данного препарата снижается воспалительная инфильтрация, синтетическая и пролиферативная активность фибробластов, формируется рыхлый рубец с широким фильтрационным ходом, что способствует увеличению продолжительности функционирования созданных путей оттока ВГЖ и снижению ВГД [26].

    На сегодняшний день в хирургической практике применяется губка, пропитанная 5-ФУ в концентрации 25 или 50 мг/мл. Во время антиглаукомной операции она укладывается над или под склеральный лоскут на 3–5 минут. Эффективность операции с использованием 5-ФУ варьирует в пределах 56–79% [15], однако в послеоперационном периоде имеется высокий риск замедленного восстановления передней камеры и фильтрации водянистой влаги между швами, а также формирование кистозных фильтрационных подушек. Возможно применение 5-ФУ в виде субконъюнктивальных инъекций в дозе 5,0 мг [10, 11]. К осложнениям, характерным для субконъюнктивальных инъекций данного антиметаболита, относят также кератопатию и герпетический кератит [2, 27].

    Максимальный эффект применения 5-ФУ отмечен при его назначении в первые 10 дней после операции, в более поздние сроки эффективность действия его значительно снижается [28].

    Ещё одним антиметаболитом, который широко применяется в офтальмологии, является Митомицин-С (ММС) – препарат, используемый в комплексной химиотерапии онкологических заболеваний. ММС подавляет синтез ДНК вне зависимости от фазы клеточного цикла, действует на весь процесс деления фибробластов и синтез коллагена, обусловливая тем самым меньшую продолжительность интраоперационной аппликации данного цитостатика [6]. Согласно исследованиям, применение ММС в виде местных аппликаций во время операции увеличивает продолжительность функционирования созданных путей оттока камерной влаги почти в 2 раза [13].

    Успешность антиглаукомных операций с использованием ММС находится в пределах 65,5–89% [3, 29].

    В литературе имеются данные экспериментальных исследований об использовании дренажа, содержащего ММС [14]. После имплантации дренажного устройства происходит выделение антиметаболита в течение 2 месяцев, что пролонгирует гипотензивный эффект проведённой операции.

    Описаны случаи совместного использования ММС и 5-ФУ во время антиглаукомного вмешательства. Проводятся интраоперационная аппликация ММС в течение 3 минут и последующие субконъюнктивальные инъекции 5-ФУ в раннем послеоперационном периоде [25]. Их начинают с 5–7-го дня после операции в дозе 5,0 мг с интервалом введения 1–5 дней. Сочетанное применение ММС и 5-ФУ при оперативном лечении рефрактерной глаукомы позволяет достичь стабильного (87,8%) и длительного (до 2 лет) гипотензивного эффекта вмешательства [3]. Согласно наблюдениям, число осложнений не превышает показателей раздельного применения данных антиметаболитов.

    Несмотря на обнадёживающие результаты применения цитостатических препаратов в хирургическом лечении глаукомы, их использование не лишено риска развития осложнений. К ним относятся: избыточное просачивание ВГЖ через конъюнктивальные дефекты (4,2–36,8%), кератопатия (50–69%), несостоятельность операционных швов (36–38%), эндофтальмит (1–2%), геморрагическая цилиохориоидальная отслойка (5–9%) [7, 29].

    По данным клинических исследований, при хирургических вмешательствах с имплантацией дренажных устройств обеспечивается больший гипотензивный эффект, чем при использовании проникающих операций с интраоперационным использованием антиметаболитов [7]. При оценке результатов данных вмешательств через 5 лет, гипотензивный эффект составлял 80% и 49% соответственно [2, 30].

    Таким образом, существующие варианты хирургического лечения рефрактерной глаукомы в известной степени препятствуют рубцеванию вновь созданных путей оттока камерной влаги, однако не решают проблему повышения и пролонгации гипотензивного эффекта полностью [6]. Поскольку имеющийся выбор антиглаукомных операций не обеспечивает во всех случаях стабильного и длительного гипотензивного результата, существующие методики хирургических вмешательств постоянно совершенствуются [7]. Именно это обстоятельство обусловливает повышенный интерес офтальмохирургов к поиску, разработке и внедрению новых технологий, соединяющих в себе достоинства перечисленных вмешательств, но при этом лишённых или вызывающих минимум осложнений.


Страница источника: 123-126

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article27779
Просмотров: 2018



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek