Онлайн доклады

Онлайн доклады

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.741-004.1

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2018-2-67-74

Сравнение зрительной реабилитации с применением трифокальных и бифокальных интраокулярных линз (обзор литературы)


    Актуальность

     После удаления нативного хрусталика при катарактальной или рефракционной хирургии зрительная реабилитация достигается за счет имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). В последние годы широко изучаются возможности применения мультифокальных ИОЛ (мИОЛ) вместо монофокальных [14]. Следует отметить, что имплантация мИОЛ в сравнении с монофокальными способна уменьшить зависимость пациента от использования очков, обеспечить хорошее зрение на различных расстояниях и тем самым повысить качество жизни пациентов [10]. Между тем, ряд пациентов не вполне доволен полученными результатами [48], что зачастую связано с явлениями фотопсии, отсутствием четкого зрения на различных дистанциях, снижением контрастной чувствительности, неоправданными ожиданиями [50].

    Зрительная независимость

    Достижение зрительной независимости у пациента, т.е. отказ от использования очков после хирургии катаракты, возможно в следующих случаях: при хорошей аккомодирующей способности артифакичного глаза или при имплантации мИОЛ. Функция аккомодации артифакичного глаза возможна благодаря перемещению ИОЛ внутри капсульного мешка при акте аккомодации за счет сокращения цилиарной мышцы и смещения вперед витреальной полости, фокус тем самым смещается кпереди и обеспечивает определенный объем аккомодации [1]. Так, при смещении ИОЛ толщиной 1 мм вперед можно получить аккомодационный ответ в 0,8 дптр в случае миопического глаза при длине передне-заднего отрезка (ПЗО – 26,04 мм); 1,3 дптр – при эмметропии (ПЗО – 24,09 мм) и 1,35 дптр – при гиперметропии (ПЗО – 22,02 мм) [51]. Фактически же максимальная смещаемость «аккомодирующей» ИОЛ после пилокарпиновой стимуляции не превышает 0,59 мм, что может соответствовать увеличению преломляющей силы ИОЛ не более чем на 0,75 дптр, что явно недостаточно для комфортной работы на близком расстоянии, особенно с мелкими деталями [37]. После имплантации монофокальных ИОЛ пациенты отмечали необходимость использования коррекции: для близи – в 78,4%, для дали – 53,8% случаев [39].

    Мультифокальные ИОЛ

    Мультифокальные линзы могут быть как рефракционными, так и дифракционно-рефракционными. В первом случае мультифокальность обеспечивается за счет радиальной зависимости преломляющей силы линзы (посредством изменения кривизны, или коэффициента преломления). Во втором – используется свойство самого явления дифракции давать несколько дифракционных максимумов [9]. В данной статье будут рассмотрены оптические свойства дифракционно-рефракционных мИОЛ. Одно из первых клинических исследований по результатам имплантации мИОЛ проводилось в 1980-х годах по линзе, разработанной Allen L. Cohen. Это была твердая заднекамерная ИОЛ с пятью рефракционными зонами [24]. На территории Российской Федерации одна из первых мультифокальных линз – ИОЛ «Градиол» – была разработана коллективом авторов из МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова [15]. Основными проблемами, с которыми столкнулись при имплантации мИОЛ, при улучшении остроты зрения были следующие: зрачковая зависимость, снижение как зрения на промежуточных расстояниях, так и контрастной чувствительности [7, 26]. Современные модели мИОЛ, как правило, дифракционно-рефракционные. По количеству фокусных расстояний они делятся на три- и бифокальные. Двухфокусные ИОЛ, обеспечивая прекрасное зрение вблизи и вдали, обладают существенным недостатком – отсутствием зрения на промежуточных дистанциях, в отличие от трехфокусной ИОЛ, которая позволяет обеспечить пациенту в послеоперационном периоде качественное зрение на любых дистанциях за счет плавного распределения световой энергии между тремя фокусами [16].

    Бифокальные ИОЛ

    В случае коррекции интраокулярной афакии мультифокальными линзами наиболее частым выбором офтальмохирурга являются бифокальные дифракционно-рефракционные ИОЛ [40]. Самыми популярными бифокальными ИОЛ являются «AcrySof Restor®» фирмы Alcon (США), которые выпускаются двух видов (различия по аддидации), «МИОЛ-Аккорд» фирмы «Репер-НН» (Россия), ИОЛ M-flex® фирмы Rayner (Великобритания). Основные технические особенности этих ИОЛ, взятые с официальных сайтов фирм-производителей, представлены в табл. 1.

    Имплантация бифокальных интраокулярных линз дает хорошие функциональные результаты и характеризуется высокой удовлетворенностью пациента проведенным оперативным лечением. В то же время основными проблемами остаются несколько сниженная пространственно-контрастная чувствительность (далее – ПКЧ) и сниженная острота зрения на промежуточных расстояниях [17, 29, 32, 47].

    Трифокальные ИОЛ

    Наиболее распространенными моделями трифокальных интраокулярных линз являются следующие виды ИОЛ: производства фирмы CARL ZEISS – AT LISA® tri 839MP, в том числе с торическим компонентом – AT LISA® tri toric 939MP; производства фирмы PhyisIOL – FINEVISION MicroF с вариантом для имплантации через разрез 1,8 мм; новая ИОЛ AcrySof ® IQ PanOptix ® фирмы Alcon (США) с возможностью коррекции астигматизма. Российские линзы представлены ИОЛ «МИОЛ-Рекорд» производства ООО «Репер-НН». Их основные характеристики, взятые с официальных сайтов производителей, представлены в табл. 2.

    Множество исследований как российских, так и зарубежных авторов, проведенных по результатам коррекции афакии с помощью вышеперечисленных трифокальных дифракционно-рефракционных ИОЛ, показывают хорошую функциональную реабилитацию пациентов после имплантации трифокальных линз [17, 21, 22]. Правда, зачастую эти же авторы констатируют снижение после имплантации трифокальных ИОЛ пространственно-контрастной чувствительности у пациентов, а также отмечают, что в некоторых случаях относительная зрачковая зависимость снижает качество зрения [25]. В этой связи выбор пациента для имплантации трифокальных дифракционно-рефракционных ИОЛ должен проводиться достаточно скрупулезно.

    Факторы, влияющие на качество зрения в послеоперационном периоде

    Качество зрения и удовлетворенность пациента будет зависеть от таких факторов, как диаметр зрачка, нейроадаптация, контрастная чувствительность, острота зрения на всех, в том числе на промежуточных расстояниях, послеоперационный астигматизм, прозрачность задней капсулы, положение ИОЛ в хрусталиковой сумке.

    Диаметр зрачка

     Большинство мультифокальных линз зависимы от диаметра зрачка: при уменьшении размера зрачка до диаметра центральной части линзы в условиях яркого освещения ее периферическая часть находится за радужкой, и мультифокальные свойства сводятся на нет. Однако рефракционно-дифракционные ИОЛ менее зависимы от размера зрачка за счет особенностей нанесения дифракционного профиля на поверхность оптической части ИОЛ [6]. С другой стороны, слишком большой диаметр зрачка может привести к расфокусировке изображения и снижению контрастной чувствительности. Согласно ряду исследований [20, 30], диаметр зрачка должен быть не менее 3,4 мм для успешного функционирования мИОЛ, подразумевающего высокую остроту зрения вблизи при хорошей контрастной чувствительности. Однако часть авторов отмечают хорошие функциональные результаты при меньшем диаметре зрачка [4, 43], что связано с рефракционно-дифракционным строением оптической части линзы. С практической точки зрения наличие ригидного зрачка, или мидриаза, заставляет задуматься об имплантации мИОЛ.

    Нейроадаптация

    Нейроадаптация – важный элемент существования человека, влияющий на когнитивные, поведенческие, эмоциональные функции, пространственную ориентацию. В случае имплантации мИОЛ на сетчатке появляется два или три основных фокуса, при этом один из них должен быть доминирующим для обеспечения адекватной остроты зрения [8]. Нейроадаптация будет зависеть также от полученной остроты зрения на разных дистанциях, пространственно-контрастной чувствительности, состояния центральной нервной системы, степени бифокального функционирования [42]. Хорошие оптические функции после коррекции афакии мультифокальными линзами при сниженной нейроадаптации не смогут компенсировать пациенту неудовлетворенность полученными результатами, что, в конечном счете, скажется на качестве жизни и в дальнейшем, возможно, потребует эксплантации ИОЛ [18]. Следует учитывать состояние здоровья пациента в целом, как физического, так и психического. Так, наличие лабильного психотипа или энцефалопатии у пациента должно насторожить офтальмохирурга: возможно, следует воздержаться от имплантации мИОЛ [31].

    Контрастная чувствительность

    Довольно значимым фактором послеоперационной реабилитации пациентов является пространственно-контрастная чувствительность, которая зависит от диаметра зрачка, положения линзы в капсульном мешке и прозрачности задней капсулы [36, 38]. Повышенная слепимость, сниженная контрастная чувствительность и зрачковозависимость являются наиболее значимыми проблемами, обусловленными особенностями конструкции мИОЛ [44]. Степень снижения ПКЧ прямо пропорциональна числу оптических зон в ИОЛ из-за засвета сетчатки в результате отблеска светового потока от колец дифракционной решетки [41]. Сравнение ПКЧ у пациентов после имплантации бифокальных и трифокальных мИОЛ показано на рис. 1, где видно снижение контрастной чувствительности на различных частотах в случае артифакии, особенно после имплантации трифокальных мИОЛ [29].

    Снижение функции контрастной чувствительности связано также с делением светового потока на несколько пучков и появлением ввиду этого таких субъективных визуальных явлений, как засветы, проблески, вспышки, ореолы, блики вокруг источников света [49]. После имплантации мультифокальных линз риск возникновения фотопсических феноменов в 3,5 раза больше, чем у пациентов с имплантированными монофокальными линзами [36].

    Острота зрения на промежуточных расстояниях

    Максимальный реабилитационный эффект (зрение на промежуточных расстояниях) при оперативном лечении катаракты наблюдается при имплантации трифокальной ИОЛ [17, 29, 33]. Авторы приводят следующие показатели остроты зрения на средних расстояниях: 0,32±0,15 logMAR и 0,42±0,01 для трифокальных ИОЛ и 0,23±0,08 logMAR и 0,14±0,01 – для бифокальных ИОЛ. При сравнении частотно-контрастных характеристик трифокальной ИОЛ AcrySof ® IQ PanOptix ® и бифокальной ИОЛ AcrySof® IQ ReSTOR® видно улучшения показателей на промежуточных расстояниях, что показано на рис. 2 [35].

    В конечном счете, качество зрения на промежуточном расстоянии будет влиять на необходимость использования дополнительных средств коррекции зрения, что негативно отражается на субъективном удовлетворении пациента.

    Астигматизм

    Наличие астигматизма в послеоперационном периоде негативно скажется на зрительной независимости пациента, что очень актуально при имплантации мультифокальных ИОЛ, так как необходимость использования дополнительных средств коррекции не только сводит на нет саму идею мультифокальных линз, но и влечет за собой субъективное неудовлетворение пациента. Наличие остаточного астигматизма более одной диоптрии после имплантации рефракционно-дифракционных как бифокальных, так и трифокальных ИОЛ негативно сказывается на остроте зрения и требует дополнительной коррекции [27]. Для профилактики индукции астигматизма при хирургии катаракты основной туннельный разрез должен производиться по наиболее сильному меридиану, при этом избегая носовой стороны [5]. Использование туннельных разрезов в хирургии катаракты является обязательным условием для имплантации мИОЛ, так как данные доступы вызывают малый индуцированный астигматизм [23]. Применение фемтосекундного лазера позволяет получить роговичные разрезы любой конфигурации с высокой точностью параметров с минимальным влиянием на преломляющую силу роговицы [12].

    Вторичная катаракта

    По данным исследователей, частота помутнения задней капсулы хрусталика, требующая оперативного лечения, составляет от 10 до 50% [2]. К профилактике помутнения задней капсулы хрусталика можно отнести хирургические методики (такие как широкий передний капсулорексис, разрушение зон роста хрусталиковых волокон в экваториальной зоне, полировка задней капсулы и первичный задний капсулорексис) и конструктивные особенности ИОЛ. Первичный задний капсулорексис, выполняемый в ходе хирургии катаракты, особенно актуален при имплантации мультифокальных ИОЛ [3]. Даже незначительное помутнение задней капсулы может привести к снижению контрастной чувствительности и порой свести на нет все преимущества мИОЛ, а также может потребовать YAG-лазерной дисцизии задней капсулы.

    Положение мИОЛ в капсульном мешке

    Качество зрения пациентов во многом зависит от положения мИОЛ в капсульном мешке, и даже незначительная децентрация линзы может привести к негативным результатам хирургического лечения катаракты [28]. Конструкция мИОЛ такова, что центральная часть должна находиться в центральной зрачковой зоне, а рефракционные и дифракционные компоненты линзы периферичнее, тем самым создавая ее мультифокальность. В случаях децентрации линзы более 0,25 мм, возникающей при различных сопутствующих патологиях связочного аппарата хрусталика, наблюдается смещение центральной части ИОЛ, что ведет к индукции астигматизма, аметропии и снижению зрительных функций [11]. При наличии патологии связочного аппарата перед имплантацией мИОЛ необходимо провести ультразвуковую биомикроскопию для определения сохранности цинновой связки. В случае выраженного дефекта связочного аппарата имеет смысл воздержаться от имплантации мИОЛ. Также важную роль играет передний капсулорексис: по данным исследователей, диаметр переднего капсулорексиса 5,5 мм предпочтительнее диаметра 6 мм, так как при этом риск децентрации ИОЛ сведен к минимуму. Выполнение таких точных размеров возможно только при использовании фемтосекундного лазера в хирургии катаракты [13, 45].

    Субъективная удовлетворенность

    Как правило, при достижении хороших зрительных функций пациенты показывают высокую субъективную удовлетворенность после имплантации мИОЛ. После имплантации трифокальных мИОЛ независимость от очков наблюдается в 80% в сравнении с 50% при коррекции афакии бифокальными мИОЛ [34]. Однако ряд пациентов недоволен полученными результатами. Основные причины неудовлетворенности связаны с остаточной аметропией или астигматизмом, помутнением задней капсулы хрусталика, выраженным синдромом «сухого глаза» [48, 50]. Имплантация мультифокальных линз в различных комбинациях – трифокальная ИОЛ на одном глазу и бифокальная ИОЛ на парном глазу [19], комбинация бифокальных ИОЛ с различной аддидацией [47Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден], монофокальной и различными вариантами мИОЛ – показывает высокую удовлетворенность больных проведенным лечением. Двухсторонняя имплантация бифокальных или трифокальных ИОЛ обеспечивает не только высокую удовлетворенность пациента, но и хорошие зрительные функции [14, 46]. Снижение контрастной чувствительности и повышение ослепляемости у пациентов зачастую компенсируются отсутствием зависимости от очковой коррекции при выполнении большинства зрительных задач, обеспечивая их удовлетворенность полученными результатами.

    Заключение

    Имплантация мультифокальных интраокулярных линз улучшает остроту зрения на различных дистанциях, тем самым предоставляя пациенту зрительную независимость. По сравнению с бифокальными, трифокальные ИОЛ обеспечивают лучшее зрение на средних расстояниях. Однако ряд оптических феноменов (дисфотопсия, ослепляемость ярким светом, сниженная ПКЧ), которые характерны для всех мультифокальных ИОЛ дифракционно-рефракционного типа, наблюдаются чаще при коррекции афакии трифокальными ИОЛ. Зрительные функции после имплантации мИОЛ будут зависеть от остаточного астигматизма, положения ИОЛ в капсульном мешке, остроты зрения на промежуточных расстояниях, диаметра зрачка и нейроадаптации больного к полученным результатам. Коррекция афакии мИОЛ с учетом вышеперечисленных факторов не только позволяет добиться улучшения остроты зрения, но и значительно повышает качество жизни пациента.


Страница источника: 67-74

Просмотров: 45090