К вопросу о классификации синдрома капсульного блока

    Актуальность

     Совершенствование технологии экстракции катаракты (факоэмульсификация), появление в связи с этим новых хирургических приёмов (передний непрерывный круговой капсулорексис), материалов и моделей интраокулярных линз (гибкие эластичные ИОЛ) привело к возникновению ранее практически не известного осложнения – синдрома растяжения капсульного мешка, или синдрома капсульного блока (СКБ).

    СКБ возникает при накоплении в хрусталиковой сумке в ходе операции факоэмульсификации катаракты (интраоперационный СКБ) или в послеоперационном периоде (при артифакии) содержимого, не имеющего сообщения с камерной влагой, что может привести к разрыву задней капсулы хрусталика во время операции, гипертензии, миопизации в раннем послеоперационном периоде и снижению зрительных функций в позднем послеоперационном периоде.

    Растяжение капсульного мешка после факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной ИОЛ стали описывать с 1990-х гг. как осложнение раннего послеоперационного периода [8, 15]. Davison J.A. одним из первых описал шесть клинических случаев растяжения капсульного мешка через 1 день – 2 недели после факоэмульсификации катаракты с использованием техники непрерывного кругового капсулорексиса и имплантацией ИОЛ в капсульный мешок.

    Holtz S.J. даёт описание семи клинических случаев растяжения задней капсулы хрусталика на следующий день после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок. Во всех случаях использовалась методика непрерывного кругового капсулорексиса диаметром меньше диаметра оптики ИОЛ.

     Клинически данное осложнение проявлялось гипертензией и миопизацией, биомикроскопически отмечалось обмельчание передней камеры, накопление прозрачного содержимого за ИОЛ, растягивающего заднюю капсулу и оттесняющего ИОЛ кпереди [15].

    Накопление между линзой и задней капсулой хрусталика молокообразного содержимого с дебрисом описал Eifrig D.E. в 1997 г. и назвал это явление lacteocrumenasia (от лат. lacteo – «содержать в себе молоко», crumena – «денежный мешочек, кошелёк») [10].

    Miyake K. и соавт. описали 41 случай накопления молокообразной жидкости в капсульном мешке в позднем послеоперационном периоде (2 мес. – 6 лет), расценили это осложнение как новый тип вторичной катаракты и предложили своё название – «разжиженная вторичная катаракта» (liquified aftercataract). Более чем в половине случаев данный вид вторичной катаракты сочетался с фиброзом задней капсулы хрусталика, шарами Эльшнига, кольцом Земмеринга. Ни в одном из случаев не было смещения ИОЛ кпереди [21].

    В 1998 г. Miyake K. и соавт. предложили классифицировать СКБ по времени возникновения. Они выделили интраоперационный, СКБ в раннем (1 день – 2 недели после операции) и позднем послеоперационном периоде (2 мес. – 6 лет) [19]. Интраоперационный СКБ может возникнуть во время гидродиссекции, когда при подаче физиологического раствора под капсулу ядро, поднимаясь вверх, закрывает отверстие капсулорексиса, давление в капсульном мешке повышается, что может осложниться разрывом задней капсулы с люксацией ядра хрусталика. К раннему СКБ они отнесли случаи, описанные Davison и Holz, к позднему – «разжиженную» вторичную катаракту и описанную Eifrig «lacteocrumenasia».

    Kim и Shin (2008) предложили свою классификацию послеоперационного СКБ в зависимости от определённых клинических характеристик. Они выделили фиброзный, воспалительный и неклеточный типы СКБ [16].

    Цель

     Дополнить известные на сегодняшний день классификации синдрома капсульного блока (СКБ) на основании анализа зарубежных публикаций и собственного опыта, учитывая данные современных методов исследования.

    Материал и методы

    С 1990-х гг. в зарубежной литературе опубликовано более 40 работ, описывающих более 200 клинических случаев, в которых происходило накопление в капсульном мешке разнообразного содержимого в разные сроки после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией различных моделей заднекамерных ИОЛ. В отечественной литературе имеются единичные публикации [1, 2, 4]. Анализируя многообразие публикаций и собственный опыт (18 глаз, 17 пациентов), мы предлагаем расширить классификацию СКБ, учитывая возможности оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза в оценке данной патологии [3, 6]. Оптическую когерентную томографию комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» собственных пациентов проводили на приборе Optovue.

    Результаты и обсуждение

    За основу принимаем классификацию по времени возникновения (Miyake и соавт., 1998): интраоперационный и послеоперационный (ранний и поздний).

    Предлагаем расширить классификацию интраоперационного СКБ (табл. 1). В зависимости от хирургической техники предлагаем выделить мануальный, возникающий во время гидродиссекции [11], и энергетический, возникающий при фемтолазерном сопровождении хирургии катаракты. При фемтофакофрагментации происходит образование пузырьков газа, повышающих давление в капсульном мешке, что может привести к разрыву задней капсулы и падению ядра на глазное дно [25].

    По причинам возникновения интраоперационный СКБ можно разделить на:

    а) связанный с недостатками хирургической техники (малый диаметр капсулорексиса, неадекватная гидродиссекция, переполнение передней камеры вискоэластиком при малом самогерметизирующемся разрезе);

    б) связанный с особенностями глаза (большое ядро хрусталика).

     По наличию осложнений:

    а) неосложнённый, б) осложнённый. Осложняется интраоперационный СКБ разрывом задней капсулы хрусталика со смещением ядра в полость стекловидного тела либо аккумуляцией физиологического раствора в полости стекловидного тела, что сопровождается гипертензией, измельчением передней камеры.

    Послеоперационный СКБ (ранний и поздний) по клинической картине может быть:

    а) асимптомный(часто остаётся недиагностированным),

    б) с клиническими проявлениями.

     Ранний СКБ связан с ошибками хирургической техники: неполное удаление вещества хрусталика или вискоэластика, имплантация ИОЛ, имеющей ангуляцию, в перевёрнутом виде, непреднамеренное переполнение капсульного мешка физиологическим раствором на заключительном этапе восстановления передней камеры глаза. При возникновении СКБ в раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться как отсутствие жалоб, незначительное снижение остроты зрения, так и миопизация, гипертензия, обмельчание передней камеры [27-29].

    Ранний СКБ мы предлагаем классифицировать по виду обтурации переднего капсулорексиса телом ИОЛна внутренний и наружный:

    а) внутренний (интракапсулярный). Наиболее типичная ситуация, когда отверстие переднего капсулорексиса обтурируется изнутри имплантированной в капсульный мешок ИОЛ. В эту группу также мы предлагаем относить случаи, в которых ИОЛ имплантировалась в цилиарную борозду с проталкиванием оптической части в капсульный мешок (optic capture) [7, 23] (рис. 1).

    б) наружный (экстракапсулярный) возникает при имплантации ИОЛ в цилиарную борозду (рис. 2), причём край капсулорексиса плотно прилежит к задней поверхности ИОЛ на всём протяжении, содержимое скапливается внутри капсульного мешка [13].

    Классификация позднего СКБ (табл. 2).

    В позднем послеоперационном периоде исследователи отмечают субклиническое течение СКБ до развития помутнения задней капсулы либо помутнения содержимого ретрооптического пространства [24, 27]. Поздний СКБ редко проявляется уменьшением глубины передней камеры, вызванной смещением ИОЛ кпереди и связанной с этим миопизацией. В ряде случаев описана редукция миопической рефракции и гиперметропический сдвиг, что авторы связывают с эффектом вогнутой линзы, создаваемой молокообразной жидкостью с включениями [16, 26].

    I. По распространенности:

    1. Тотальный (с вовлечением всего капсульного мешка). Agrawal S. и соавт. описали клинический случай СКБ после традиционной экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок. Через 3 года после операции произошло восстановление целостности капсульного мешка с накоплением неоднородного молокообразного содержимого как спереди, так и позади ИОЛ [5].

    2.Ретрооптический:а) диффузный, б) локальный. При диффузном ретрооптическом СКБ(рис. 3а)содержимое скапливается за оптикой ИОЛ, что встречается наиболее часто. Локальный капсульный блок возникает в том случае, когда за оптикой формируется полость с жидкой субстанцией, которая вовлекает не всю площадь оптики ИОЛ и заднюю капсулу, в некоторых сегментах задняя капсула прилежит к задней поверхности ИОЛ (рис. 3б) [22].

    II. По характеру содержимого:

    1. С прозрачной жидкостью (энгидрема капсульного мешка) (рис. 4).

    2. С полупрозрачной жидкостью:

    а) гомогенной (рис. 5);

    б) гетерогенной (с включениями) (рис. 6).

    3. С мутной (молокообразной) жидкостью:

    а) гомогенной (энлактема капсульного мешка)(рис. 7); Анисимова Н.С. и соавт. называют гидрозом капсульного мешка одну их форм вторичных катаракт с образованием жидкой клеточно-белковой взвеси в хрусталиковой сумке [1].

    б) гетерогенной (с включениями) (рис. 8).

    III. По наличию микробных агентов:

     1. Инфекционный. Описаны единичные случаи обнаружения в аспирированном содержимом Propionbacterium acnes [9, 18], развитие эндофтальмита после YAG-лазерной дисцизии задней капсулы [12].

    2. Асептический.

    3. Невыясненный (неизвестный).

    IV. По наличию/отсутствию сочетания с другими видами вторичной катаракты:

    1. Изолированный (с интактной задней капсулой) (рис. 5-7).

    2. Сочетанный с помутнением задней капсулы: фиброзным, пролиферативным (шары Эльшнига, К вопросу о классификации синдрома капсульного блока кольцо Земмеринга), смешанным (рис. 4, рис. 8).

    V. По наличию воспаления:

    1. Без признаков воспаления.

    2. Сопровождающийся воспалительной реакцией. В большинстве случаев воспалительная реакция отсутствует. Наблюдаемый нами пациент Т. (рис. 9) отмечает периодическое покраснение левого глаза, купируемое противовоспалительными глазными каплями, что мы связываем с большим количеством пролиферативных элементов в капсульном мешке, которые выходят в переднюю камеру, подвергаются лизису и тем самым индуцируют вялотекущее воспаление.

    VI. По течению:

    1. Стационарный.

    2. Прогрессирующий.

    Расстояние между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой, степень прозрачности содержимого может длительное время оставаться без динамики. В ряде случаев возникает прогрессирование СКБ, которое выражается в помутнении содержимого, помутнении задней капсулы, врастании шаров Эльшнига, в выходе пролиферативных элементов из капсульного мешка наружу в переднюю камеру (при этом передняя капсула под давлением пролиферативных элементов отходит от поверхности ИОЛ, частично «открывая» капсульный мешок).

    Если содержимое не жидкое, при открытии капсульного мешка разрешение СКБ и резорбция содержимого не происходят (рис. 9).

     3. Регрессирующий.

    Мы наблюдали уменьшение количества содержимого в ретрооптическом пространстве в течение полутора лет со спонтанным разрешением в конечном итоге(рис. 10).

    4. Спонтанное разрешение[8, 21] (рис. 10).

    5. Рецидивирующий.

    Описан случай появления прозрачной жидкости в капсульном мешке с врастанием шаров Эльшнига через 10 мес. после передней YAG-лазерной капсулотомии по поводу СКБ с непрозрачным неоднородным содержимым, что авторы расценили как рецидив СКБ [16].

    VII. По дебюту (скорости снижения зрительных функций, выраженности клинических проявлений):

    а) резкий (стремительный) [13],

    б) торпидный.

    VIII. Односторонний или двусторонний(рис. 11)

    Впервые случай двустороннего СКБ описал Davison, причем на одном глазу данная ситуация разрешилась спонтанно через 2 недели [8]. Наше наблюдение двустороннего СКБ через 4 и 4,5 года после ФЭК+ ИОЛ(рис. 11).

    Заключение

    Предложена расширенная классификация СКБ на основе классификации Miyake K. и соавт. (1998). Предложенная классификация интегрирует наш собственный опыт и анализ клинических случаев из литературы, может быть использована для единообразного описания всех выявляемых случаев СКБ.