Online трансляция


Международный Офтальмологический Конгресс
Белые Ночи

Онлайн трансляция симпозиумов
Белые Ночи

с 27 по 31 мая 2019 года г.
Санкт-Петербург

Трансляция проводится из трех залов:

Зал «Стрельна»

Зал «Чаплин»

Зал «Санкт-Петербург»


X Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад 2019



6-7 июня 2019, г. Уфа


Партнеры


Ziemer Optec Bausch + Lomb thea Allergan Фокус santen sentiss NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Некоторые аспекты патогенеза и комплексного лечения диабетического макулярного отека на фоне сахарного диабета 2 типа


1Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница
2Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации
3Кемеровский государственный медицинский университет
4РосНИИГТ ФМБА России

    
Рис. 1. Глазное дно пациентки П., 52 лет, с клиническим диагнозом НДПР с ВА (до лечения): а) пылевидные твердые экссудаты, фокальный  макулярный отек левого глаза. Острота зрения 0.4 н.к.; б) ОСТ макулы пациентки П., 52 лет, с клиническим диагнозом НДПР с ВА (до лечения). Фокальный макулярный отек, толщина сетчатки в фовеа 223 мкм, парафовеа 268-313 мкм; твердые экссудаты в наружних слоях  сетчатки
Рис. 1. Глазное дно пациентки П., 52 лет, с клиническим диагнозом НДПР с ВА (до лечения): а) пылевидные твердые экссудаты, фокальный макулярный отек левого глаза. Острота зрения 0.4 н.к.; б) ОСТ макулы пациентки П., 52 лет, с клиническим диагнозом НДПР с ВА (до лечения). Фокальный макулярный отек, толщина сетчатки в фовеа 223 мкм, парафовеа 268-313 мкм; твердые экссудаты в наружних слоях сетчатки

Рис. 2. Глазное дно пациентки Б., 50 лет, с клиническим диагнозом ППДР с ВА (до лечения), частичная окклюзия нижней височной ветви  ЦВС: а) интраретинальные геморрагии в виде полос и пятен по нижне-височной сосулистой аркаде, очажки дизории, высокий кистозный  макулярный отек сетчатки левого глаза. Острота зрения 0.1 н.к.; б) ОСТ макулы пациентки Б., 50 лет, с клиническим диагнозом ППДР с  ВА (до лечения), частичная окклюзия нижней височной ветви ЦВС. Высокий кистозный макулярный отек с ОНЭС с высотой отека в фовеа  641 мкм, ОПЭС диаметр = 623 мкм, слои сетчатки в зоне отека не дифференцируются, слой is/os не определяется, твердые экссудаты в  наружних и внутренних слоях сетчатки, зоны ишемии по н/височной сосудистой аркаде. ЭРМ; в) глазное дно пациентки Б., 50 лет, с клиническим диагнозом ППДР с ВА (после лечения), посттромботическая ретинопатия левого глаза. Интраретинальные геморрагии рассосались, паравазально л.к. по нижне-височной сосудистой аркаде, высокий кистозный макулярный отек сетчатки разрешился. Острота  зрения 0.5 н.к.; г) ОСТ макулы пациентки Б., 50 лет, с клиническим диагнозом ППДР с ВА (после лечения), посттромботическая ретинопатия левого глаза. Высокий кистозный макулярный отек с ОНЭС разрешился. Толщина сетчатки в фовеа 120 мкм, слой is/os ч/деструкция  сочленения наружних и внутренних членников фоторецепторов, твердые экссудаты в наружних и внутренних слоях сетчатки, зоны  ишемии по н/височной сосудистой аркаде. ЭРМ частично отслоена
Рис. 2. Глазное дно пациентки Б., 50 лет, с клиническим диагнозом ППДР с ВА (до лечения), частичная окклюзия нижней височной ветви ЦВС: а) интраретинальные геморрагии в виде полос и пятен по нижне-височной сосулистой аркаде, очажки дизории, высокий кистозный макулярный отек сетчатки левого глаза. Острота зрения 0.1 н.к.; б) ОСТ макулы пациентки Б., 50 лет, с клиническим диагнозом ППДР с ВА (до лечения), частичная окклюзия нижней височной ветви ЦВС. Высокий кистозный макулярный отек с ОНЭС с высотой отека в фовеа 641 мкм, ОПЭС диаметр = 623 мкм, слои сетчатки в зоне отека не дифференцируются, слой is/os не определяется, твердые экссудаты в наружних и внутренних слоях сетчатки, зоны ишемии по н/височной сосудистой аркаде. ЭРМ; в) глазное дно пациентки Б., 50 лет, с клиническим диагнозом ППДР с ВА (после лечения), посттромботическая ретинопатия левого глаза. Интраретинальные геморрагии рассосались, паравазально л.к. по нижне-височной сосудистой аркаде, высокий кистозный макулярный отек сетчатки разрешился. Острота зрения 0.5 н.к.; г) ОСТ макулы пациентки Б., 50 лет, с клиническим диагнозом ППДР с ВА (после лечения), посттромботическая ретинопатия левого глаза. Высокий кистозный макулярный отек с ОНЭС разрешился. Толщина сетчатки в фовеа 120 мкм, слой is/os ч/деструкция сочленения наружних и внутренних членников фоторецепторов, твердые экссудаты в наружних и внутренних слоях сетчатки, зоны ишемии по н/височной сосудистой аркаде. ЭРМ частично отслоена
Диабетическая ретинопатия (ДР) продолжает оставаться одной из актуальных и социально значимых проблем современной медицины, является одной из лидирующих причин инвалидизации населения. Патогенетической составляющей прогрессирования ДР является гипергликемия, дисбаланс в системе гемостаза и эндотелиальная дисфункция. Одним с из клинических признаков ДР является макулярный отек (ДМО). Патогенез ДМО сложен и недостаточно понятен. В развитии ДР и ДМО значительную роль играет состояние эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки [1-3]. Маркерами эндотелиальной дисфункции являются повышение уровня фактора Виллебранда, цитокиновый дисбаланс. Исследованиями показано, что повышенный уровень фактора Виллебранда (ФВ), антигемофильного фактора VIII (VIIIф), активность протеина

    С (АПС) в периферической крови непосредственно обусловлен повреждением сосудистого эндотелия [2, 6, 7]. У больных с ДР уровень активности ФВ статистически значимо возрастает по мере нарастания степени тяжести заболевания. Волчаночный антикоагулянт (ВА) в здоровой популяции населения встречается от 2 до 5%. У пациентов с ДР, осложненной нефропатией, возрастает частота ВА. Существует гипотеза, что протромботический механизм действия ВА заключается в нарушении эндогенных антикоагулянтных механизмов: снижении антитромботического потенциала сосудистой стенки и активности естественных антикоагулянтов, что и приводит к развитию гиперкоагуляции [5]. В настоящее время до конца не изучено влияние ВА на клинико-лабораторные нарушения в системе гемостаза у пациентов с сосудистой патологией сетчатки.

    В патогенезе ДМО большая роль отводится хориоидальной дисфункции, приводящей к вторичной дисфункции прилежащего пигментного эпителия сетчатки. Изменения внутреннего гематоретинального барьера, вызванные гипергликемией, нарушением гемодинамики, цитокинами, являются основной причиной ДМО у пациентов с диабетической ретинопатией. Васкулярный эндотелиальный фактор роста (ВЭФР) активно участвует в поддержании сосудистого гомеостаза и выживаемости эндотелия, индуцируя продукцию оксида азота (NO) и простациклина. Они подавляют апоптоз эндотелиальных клеток, оказывают антитромботическое действие, являются маркёром гипоксии ткани и клеток [4].

    Дисфункция эндотелия в прогрессировании ДМО у пациентов с ранними клиническими формами ретинопатии изучена недостаточно. Поэтому очевидно, что современная лекарственная терапия ДР и ДМО сохраняет множество вопросов. Побочные эффекты от лазеркоагуляции сетчатки сказываются на качестве зрения и жизни пациентов [6].

    Поиск новых методов лечения ДР и ДМО, не уступающих по эффективности имеющимся и сопровождающихся существенно меньшим повреждением окружающих тканей, остается актуальным и приводит к появлению новых технологий [7].

    Цель

    Изучить клинико-лабораторные особенности эндотелиальной дисфункции и морфологические параметры ДМО у пациентов с НПДР и ППДР с ВА и без ВА до и после комплексного лечения макулярного отека.

    Материал и методы.

    Наблюдались 150 пациентов (300 глаз) с ДР. Из них 74 пациента (148 глаз) с непролиферативной диабетической ретинопатией (НДПР) и 76 пациентов (152 глаза) с препролиферативной диабетической ретинопатией (ППДР), из них 26 чел. (17,3%) с ВА.

    Возраст пациентов составлял 45÷62 года.

    Мужчины – 60 чел., женщины – 90 чел. Уровень гликемии в крови – 8,7±2,4 (ммоль/л). Стаж СД 2 типа от трех до 10 лет. Осложнения СД-2 типа – гипертоническая болезнь и ИБС –120 чел., макроангиопатия нижних конечностей – 18 чел., диабетическая нефропатия – 8 чел., инсульт – 4 чел.

    Лабораторные методы исследования.

    Исследования системы гемостаза проводились методами автоматизированной коагулометрии: определение активности фВ, антитромбина III, ПС, VIIIф в плазме; выявление ВА проводилось с использованием ядовых тестов, а также подтверждающими тестами с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами.

    Исследование сыворотки крови пациентов на ВФЭР – методом иммуноферментного анализа (ИФА).

    Офтальмологические исследования. Визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, прямая офтальмоскопия; осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ФАГ глазного дна, ОСТ, компьютерная периметрия.

    Результаты и обсуждение

     У пациентов до комплексного лечения с непролиферативной ДР на фоне СД 2 типа имел место фокальный макулярный отек в 50% случаев. На фоне препролиферативной ДР наблюдается фокальный кистозный макулярный отек в 26,3% случаев, плоский диффузный кистозный макулярный отек (60,5%), в том числе с эпиретинальной мембраной (ЭРМ) в 5,3%, и диффузный высокий кистозный макулярный отек (15,2%), в том числе с эпиретинальной мембраной 5,3% (рис. 1а, б).

    В результате проведенных исследований у пациентов НДПР и ППДР без ВА выявлено повышение уровня фВ, VIIIф и протеина С, цитокина ВЭФР в крови, что указывает на эндотелиальную дисфункцию и участие перечисленных факторов гемостаза в патогенезе ДМО. Это достоверно коррелирует с частотой случаев ДМО. Высокие показатели фВ, VIIIф, ПС, ВЭФР коррелируют с возрастанием частоты случаев ДМО как у пациентов с НПДР, ППДР без ВА до комплексного лечения (R1 – 0,96 коэффициент корреляции фВ с толщиной сетчатки макулы у пациентов с клиническими формами ДР; R2 – 0,98 коэффициент корреляции уровня активности фактора VIII с толщиной сетчатки макулы у пациентов с клиническими формами ДР; R3 – 0,96 коэффициент корреляции активности протеина С с толщиной сетчатки макулы у пациентов с клиническими формами ДР; R4 – 0,96 коэффициент корреляции ВЭФР с толщиной сетчатки макулы у пациентов с клиническими формами ДР (табл. 1).

    У пациентов с ДР ВА выявлен в 17,3% случаев. У больных ДР с ВА отмечается значительный рост показателей эндотелиальной дисфункции: фВ, VIIIф и протеина С, цитокина ВЭФР, что коррелирует с возрастанием частоты случаев ДМО как с НПДР, так и с ППДР до комплексного лечения.

    У всех пациентов ДР с ВА значительно возрастает дисбаланс в системе гемостаза и эндотелиальная дисфункция, а также запускается не только цитокиновый каскад реакций воспаления, но и нарастает ишемия в микроциркуляторном русле сетчатки и сосудистой оболочке, что сопровождается выраженным ретинальным тромбогеморрагическим синдромом в виде рецидивирущей ОВС в 12% с высоким диффузным персистирующим ДМО, с отслойкой нейроэпителия сетчатки (ОНЭС) в 8% случаев (рис. 2а, б). Артериальная окклюзия сосудов сетчатки (АОСС ) у больных ДР с ВА в 5,3%.

    Пациентам с диабетическим макулярным отеком с клиническими формами ДР проводилось комплексное лечение согласно патента [8]. Способ лечения макулярного отека у пациентов с сосудистой патологией сетчатки включает лазерную коагуляцию сетчатки в виде субпороговой «фокальной решетки» в сочетании с медикаментозным лечением; заключающимся во введении даларгин 0,3-0,5 мл под конъюнктиву или парабульбарно в течение 5-10 дней после лазерной коагуляции. Пациентам с фокальным МО и ДМО вводят даларгина 0,3-0,5 мл под конъюнктиву или парабульбарно в течение 5-10 дней до лазерной коагуляции, а также вводят Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ внутримышечно в течение 10 дней перед лазеркоагуляцией; Вессел Дуэ Ф 250 ЛЕ или Сулодексид 250 ЛЕ перорально 2 раза в день в течение 30 дней после лазеркоагуляции. Пациентам с ДР с ВА проводился дискретный плазмоферез, подкожные инъекции фраксипарина 0,6 мл № 6, затем проводилось лечение по патенту.

    У пациентов как ДР и без ВА, так ДР с ВА сопоставление параметров гемостаза, характеризующих эндотелиальную дисфункцию (фВ, фактора VIII, АПС, ВЭФР), и толщины сетчатки в макуле со стадиями ДР до и после проведения комплексного лечения в сочетании с ЛК показало, что идет снижение тромбогенной активности в микроциркуляторном русле сетчатки, снижение проницаемости капилляров сетчатки, что приводит либо к разрешению ДМО, либо к уменьшению толщины сетчатки в макуле вплоть до полной ликвидации (разрешения) ДМО (табл. 2, рис. 2в, г).

    После комплексного лечения в сочетании с ЛК у всех пациентов с диабетической ретинопатией отмечается незначительное снижение коэффициента корреляции по двум факторам эндотелиальной дисфункции (фВ, VIIIф) соответственно до 0,89 и 0,84. Это свидетельствует об аутоиммунном воспалении в сетчатке, на что указывает дисбаланс ПС, повышение уровня в сыворотке крови ВА, цитокина ВЭФР. ВЭФР – «двуликий Янус», который является свидетелем неспецифического воспаления и ишемии не только в микроциркуляторном русле сетчатки, но и в сердечной мышце и почках, сосудах головного мозга у пациентов с ДМО на фоне СД 2 типа. Можно предположить, что ЛК усугубляет аутоиммунное воспаление в сетчатке у этих пациентов. Поэтому применение ЛК сетчатки у всех пациентов с НДПР и ППДР возможно только после консервативного лечения даларгином, обладающим противовоспалительным действием, и сулодексидом, восстанавливающим потенциал эндотелия сосудистой стенки.

    Высокая и достоверная корреляция показателей эндотелиальной дисфункции с толщиной сетчатки в макуле до и после лечения свидетельствует в пользу правильной тактики лечения ДР и ДМО, в том числе и у пациентов с наличием ВА. Предложенный комплекс консервативного лечения позволяет понизить показатели активности эндотелиальной дисфункции у пациентов ранними клиническими формами ДР, и, соответственно, уменьшить или разрешить ретинальный МО, а также высказать предположение о целесообразности использования ингибиторов ВЭФР для лечения некоторых форм ДМО. Но необходимо учитывать высокий риск тромбогенной опасности аутоиммунного воспаления в сетчатке и в других органах у пациентов с ВА и ДР на фоне СД-2 типа.

    Выводы

    1. У пациентов с диабетической ретинопатией, ДМО выявлен дисбаланс в системе гемостаза и эндотелиальная дисфункция.

    2. Повышение активности прокоагулянтного и физиологических антикоагулянтов, появления ВА свидетельствует о наличии у больных СД-2 типа тромбофилии.

    3. Присутствие ВА в крови пациентов НДПР, ППДР усиливает тромбогенную опасность и способствует развитию ретинального тромбогеморрагического синдрома с ОВС и диффузного высокого персистирующего кистозного макулярного отека с ОНЭС.

    4. При выборе метода лечения необходимо учитывать клинико-лабораторные и морфологические показатели, характеризующие клиническую картину диабетического макулярного отека, используя комплексный подход к лечению с применением сулодексида, даларгина и лазеркоагуляции сетчатки, а так же низкомолекулярных гепаринов и дискретного плазмофореза у пациентов ДР с ВА.

    5. Эффективность лечения ДР значительно снижается по мере её прогрессирования, в связи с чем проведение диагностических и лечебно-профилактических мероприятий целесообразно начинать с самых ранних стадий ее развития.

    

    Сведения об авторах

    Шелковникова Татьяна Васильевна – канд. мед. наук, врач лазерного отделения Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы.

    Тахчиди Христо Периклович – докт. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «Российский национальный научно-исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

    Баркова Наталья Юрьевна – офтальмолог, врач высшей категории лазерного отделения Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы.

    Вави Г.В – канд. мед. наук, доцент кафедры биохимии и клинической лабораторной диагностики Кемеровского государственного медицинского университета.

    Кацадзе Ю.Л. – докт. мед. наук, вед. научный сотрудник лаборатории свертывания крови Российского национального научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии ФМБА России.

    Шишлянникова Н.Ю. – канд. хим. наук, доцент кафедры химии Кемеровского государственного медицинского университета


Страница источника: 14-19


Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives