Онлайн доклады

Онлайн доклады

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

Лентикулошизис: техника удаления лентикулы «без диссекции» при коррекции зрения по методике SMILE


    
Рис. 1. Техника удаления лентикулы «без диссекции». Отделение лентикулы против часовой стрелки (A) и по часовой стрелке (Б) достигается путем натягивания края лентикулы микропинцетом параллельно стромальному ложу. Перехват края лентикулы пинцетом осуществляется при прохождении каждых 2–3 часов окружности. В. –Деликатное подтягивание лентикулы к роговичному разрезу. Г. –Удаление лентикулы через разрез
Рис. 1. Техника удаления лентикулы «без диссекции». Отделение лентикулы против часовой стрелки (A) и по часовой стрелке (Б) достигается путем натягивания края лентикулы микропинцетом параллельно стромальному ложу. Перехват края лентикулы пинцетом осуществляется при прохождении каждых 2–3 часов окружности. В. –Деликатное подтягивание лентикулы к роговичному разрезу. Г. –Удаление лентикулы через разрез

Рис. 2. Фотографии роговичного интерфейса пациента при ретроиллюминации с широким зрачком в первый день (A) после операции SMILE с традиционной техникой диссекции лентикулы на правом глазу и (Б) после операции SMILE с техникой лентикулошизиса на левом глазу. Операции по поводу миопии в -4,0 дптр на обоих глазах выполнялись одним хирургом. A. –Большее количество неровностей и шероховатостей в роговичном интерфейсе после операции с техникой диссекции и более выраженная проминенция края роговичного кармана (отмечено стрелкой). Б. –Гладкий и прозрачный роговичный интерфейс после операции с техникой лентикулошизиса, проминенция края роговичного кармана практически не выражена. Пациент отмечает более четкое зрение на глазу, прооперированном по технике лентикулошизиса
Рис. 2. Фотографии роговичного интерфейса пациента при ретроиллюминации с широким зрачком в первый день (A) после операции SMILE с традиционной техникой диссекции лентикулы на правом глазу и (Б) после операции SMILE с техникой лентикулошизиса на левом глазу. Операции по поводу миопии в -4,0 дптр на обоих глазах выполнялись одним хирургом. A. –Большее количество неровностей и шероховатостей в роговичном интерфейсе после операции с техникой диссекции и более выраженная проминенция края роговичного кармана (отмечено стрелкой). Б. –Гладкий и прозрачный роговичный интерфейс после операции с техникой лентикулошизиса, проминенция края роговичного кармана практически не выражена. Пациент отмечает более четкое зрение на глазу, прооперированном по технике лентикулошизиса
Методика SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) обладает рядом преимуществ над стандартной методикой эксимерлазерной коррекции зрения LASIK. Однако восстановление зрения при использовании этой техники в ряде случаев может происходить медленнее, чем при проведении LASIK. Это может быть обусловлено особенностями хирургической техники, объемом манипуляций и настройками энергии лазера. Неровности боуменовой мембраны, возникающие после избыточных манипуляций во время SMILE, также могут быть причиной снижения зрения в раннем послеоперационном периоде. Для минимизации травматического повреждения роговичной ткани Zhao Y et al. предложили проводить диссекцию только в поверхностной плоскости роговичного кармана и удалять лентикулу наподобие того, как это делается при выполнении капсулорексиса без диссекции роговицы в глубокой плоскости. В настоящей статье доктора Sri Ganesh и Sheetal Brar описывают новую методику, которая не требует проведения диссекции роговицы при SMILE, под названием лентикулошизис.

    Для осуществления операции по данной методике необходимо оптимизировать настройки энергии лазера для формирования униформного пузыря. Хирург должен иметь достаточный опыт, в идеале более 500 операций SMILE, а минимальная периферическая толщина лентикулы составлять 25–30 мкм.

    Формирование интракорнеальной лентикулы и верхнего разреза проводилось авторами на фемтолазерной платформе VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Германия) под обычной местной анестезией. Авторы работали с уровнем энергии от 140 до 160 нДж и с шагом в 4,5 мкм, которые позволили им получить гладкий униформный пузырь газа без формирования «черных пятен» и пузырьков газа в других плоскостях.

    Удаление лентикулы проводилось с использованием фиксационного пинцета в недоминантной руке и микропинцета (23-gauge MST Micro-Holding forceps; MicroSurgical Technology, Redmond, WA, USA) в доминантной руке. При помощи микропинцета производилось раскрытие роговичного разреза, затем пинцет с раскрытыми браншами продвигали вглубь роговичного кармана по поверхности лентикулы примерно на 1 мм и фиксировали им край лентикулы. Для облегчения идентификации поверхностной и глубокой стороны лентикулы можно использовать диссектор наподобие крючка Sinskey. Далее край лентикулы отсепаровывали по кругу наподобие формирования капсулорексиса, передвигая пинцет книзу против часовой стрелки. Микропинцет должен двигаться параллельно стромальному ложу до позиции на 6 часах (рис. 1A). Затем этот маневр повторяли во второй половине роговицы по направлению по часовой стрелке (рис. 1Б). После того как удавалось полностью отсепаровать лентикулу, ее удаляли через роговичный разрез при помощи того же пинцета (рис. 1 В, Г). Данная методика может быть проведена через роговичный разрез 2 мм (видео доступно online), но на начальных этапах допустимо использование разрезов шириной 3–4 мм.

    Операционный интерфейс промывали сбалансированным раствором (в зависимости от предпочтений хирурга этот этап можно пропустить). Послеоперационные рекомендации и режим обследований назначались так же, как при стандартных операциях.

    Качество операционного интерфейса оценивалось на фотографиях с ретроиллюминацией на широком зрачке, полученных с щелевой лампы с цифровой камерой (model BX 900; Haag-Streit, Rosengarten, Германия). В первый день после хирургического вмешательства по новой методике интерфейс был более гладким, в то время как у пациентов после стандартной техники с применением диссекции отмечалось больше неровностей и шероховатостей в интерфейсе (рис. 2). Кроме того, после использования диссектора у пациентов чаще имелась проминенция края роговичного кармана, что может быть признаком большего растяжения и травмы боуменовой мембраны. Возможно, именно этим фактом объясняется лучшее качество зрения и более быстрое восстановление зрительных функций у пациентов после SMILE по технике лентикулошизиса.

    Хирургические манипуляции с лентикулой во время проведения SMILE по традиционной методике могут сопровождаться временным помутнением операционного интерфейса и неровностями боуменовой мембраны, что потенциально может замедлить восстановительный процесс после операции.

    Дословно «лентикулошизис» обозначает «отщепление лентикулы» от верхнего и нижнего интерфейса. Техника не подразумевает использования диссектора при отсепаровке лентикулы. Потенциальными преимуществами техники «без диссекции» являются лучшие клинические результаты операции, включая более высокую остроту зрения в первый послеоперационный день и более быстрое восстановление после вмешательства за счет меньшего количества манипуляций инструментами в зоне операции. По сравнению с традиционной техникой и техникой, описанной Zhao et al., при которой диссектор должен достигать периферии роговичного кармана, натяжение боуменовой мембраны при проведении операции по предложенной доктором Sri Ganesh методике оказывается минимальным и в меньшей степени вызывает смещение боуменовой мембраны.

    Зрительные функции после SMILE могут зависеть от чистоты и прозрачности интерфейса. После операций по методике лентикулошизиса у пациентов имелось меньше помутнений и неровностей, чем после стандартных операций. Однако данную технику можно применять только при соблюдении ряда условий. Во-первых, для ее применения необходимо оптимизировать параметры лазерной энергии. Паттерн формирования пузыря должен быть идеальным без перемычек или черных пятен. Настройки лазеров могут варьироваться на различных лазерных установках, поэтому оптимальные настройки в частных случаях могут отличаться от тех, что использовали авторы. Во-вторых, хирург должен быть достаточно опытным, чтобы суметь удалить лентикулу стандартным образом при помощи диссекции в случае интраоперационных затруднений. Кроме того, авторы советуют независимо от степени миопии увеличить толщину лентикулы на периферии до 30 мкм, для того чтобы облегчить захват лентикулы пинцетом.

    В то же время, по опыту авторов, при соблюдении вышеперечисленных условий техника лентикулошизиса достаточно проста, удобна и требует немного времени.

    

    Ganesh S., Brar S. Lenticuloschisis: a “no dissection” technique for lenticule extraction in small incision lenticule extraction // J. Refract. Surg. –2017. –Vol. 33, № 8. –P. 563–566.


Страница источника: 9-11

Просмотров: 734