Рис. 1. Цветная фотография глазного дна, аутофлуоресценция глазного дна и флуоресцентная ангиография правого глаза (нижний ряд) и левого глаза (верхний ряд) пациента с терминальной стадией пигментного ретинита до операции
Рис. 2. Цветная фотография глазного дна, аутофлуоресценция глазного дна и снимки оптической когерентной томографии зоны сетчатки длиной 12 мм через 1 год после имплантации матрицы с электродами при терминальной стадии пигментного ретинита
Доктор Dilek Guven и его коллеги представили данные пациента с терминальной стадией пигментного ретинита через год после имплантации ретинального протеза Argus II, включая цветные фотографии глазного дна, аутофлуоресценцию, ОСТ-изображения и ОСТ-ангиографические снимки.
Клинический случай
Ретинальный протез Argus II был имплантирован 58-летнему пациенту с терминальной стадией пигментного ретинита одномоментно с экстракцией катаракты. Острота зрения до операции составляла светоощущение. Предоперационное обследование выявило атрофию наружных слоев сетчатки и значительное снижение аутофлуоресценции (рис. 1). Операция проводилась по стандартной методике, описанной ранее в литературе. Интраоперационных и послеоперационных осложнений отмечено не было.
Процесс реабилитации был начат через 1 месяц после операции. Пациент активно использует систему 2,5–3,0 часа в день, проходит ежемесячное обследование у специалистов и посещает сеансы реабилитации каждые две недели. Он отмечает улучшение визуального восприятия и легче распознает предметы и движущиеся объекты, когда система активна. Через год после операции все 60 электродов остаются функциональными. При исследовании глазного дна не выявляется признаков пролиферации вблизи матрицы или ретинальных гвоздей, а также отека сетчатки или кровоизлияний (рис. 2). Изображения SD-OCT подтверждают наличие плотного контакта между матрицей и сетчаткой, за исключением зон с неровным контуром сетчатки в зонах ее атрофии. Незначительные кистозные изменения и тонкие нитевидные включения между атрофированной фовеа и задней поверхностью матрицы были выявлены на 9-й месяц после имплантации и оставались стабильными в течение последующего периода наблюдения.
ОСТ-ангиография выполнялась на приборе AngioVue; Optovue, Fremont, CA, США. Сканируемая площадь составила 3х3 мм и 6х6 мм. Оценка поверхностного капиллярного сплетения не проводилась ввиду того, что программное обеспечение прибора воспринимало заднюю поверхность матрицы как поверхность сетчатки (рис. 3). Фовеальная аваскулярная зона была более обширной и нерегулярной формы на глазу с имплантатом по сравнению с парным глазом. Визуализация кровеносных сосудов в глубоком капиллярном сплетении и слое хориокапилляров была хорошей на обоих глазах. В зоне диаметром 1 мм вокруг фовеа площадь кровотока в глубоком капиллярном сплетении в газу с протезом составляла 0,60 мм², а в парном глазу –0,746 мм².
В доклиническом исследовании ретинальный протез, содержащий 16 электродов, имплантировали собакам с дисплазией сетчатки (Guven D. et al.). Электростимуляция проводилась в течение 8–10 часов в день 4–5 дней в неделю на протяжении 120 дней. При этом исследование глазного дна, данные ангиографии и гистопатологическое исследование не выявили каких-либо побочных эффектов, связанных с электростимуляцией.
При посмертном исследовании сетчатки 79-летнего пациента с терминальной стадией пигментного ретинита, которому впервые была выполнена имплантация системы Argus I, состоящей из 16 электродов, значительных изменений сетчатки выявлено не было за исключением фиброзирования в зоне расположения ретинальных гвоздей (Eng J.G. et al.). Авторы сообщения отметили, что длительное наличие ретинального протеза и проведение электростимуляции в течение 5 лет и 3 месяцев не привели к повреждению сетчатки и зрительного нерва.
Результаты 12-тимесячного наблюдения пяти пациентов в одном клиническом центре также продемонстрировали хорошую биосовместимость протеза (Rizzo S. et al.). Специалисты не выявили у пациентов признаков внутриглазного воспаления, пролиферативной витреоретинопатии или формирования эпиретинальных мембран. Клиническое обследование и ОСТ подтвердили правильность расположения матрицы на сетчатке за исключением одного пациента с задней стафиломой глазного яблока. Parameggiani F. et al. приводят данные ОСТ трех пациентов после имплантации ретинального протеза Argus II. Близость матрицы к сетчатке коррелировала с возможностями зрительного восприятия. Еще в одном сообщении также указывается на первостепенное значение расположения матрицы на макуле (Ahuja A.K. et al.). Макулярная позиция матрицы предпочтительна, поскольку макула обладает наибольшей плотностью ганглиозных клеток, и, кроме того, именно на информации от макулы сосредотачивается внимание кортикальных зрительных зон головного мозга.
По литературным данным при обследовании 55-летнего пациента со слепотой вследствие пигментного ретинита через 10 лет после имплантации Argus I отмечалось небольшое увеличение расстояния между сетчаткой и электродами (Yue L. et al.). На снимках ОСТ в зонах расположения ретинальных гвоздей определялась фиброзная ткань, которая появилась через 3 года после имплантации протеза и могла способствовать изменению порога восприятия. При проведении ФАГ просачивания жидкости не выявлялось, но некоторые области сетчатки согласно данным ОСТ из-за контакта с матрицей изменили свою форму. Очевидно, что естественный ход течения заболевания также мог оказывать влияние на дегенеративные изменения в сетчатке.
Battaglia Parodi M. et al. сообщили о данных ОСТ-ангиографии 32 глаз 16 пациентов с пигментным ретинитом. Плотность сосудов в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях в основной группе была значительно меньше по сравнению с группой контроля. Toto L. et al. выявили, кроме этого, меньшую плотность хориокапилляров и расширение аваскулярной зоны в фовеа при пигментном ретините.
В представленном выше клиническом случае ретинальный протез Argus II через год после имплантации остается в правильном положении и сохраняет стабильный контакт с сетчаткой. Авторы не обнаружили признаков дезорганизации сетчатки в области расположения ретинальных гвоздей за исключением мелких кистозных изменений и нежных нитевидных включений, которые могут быть остатками гиалоида или незначительными пролиферативными явлениями. Доктор Guven и его коллеги впервые смогли визуализировать глубокое капиллярное сплетение сетчатки и слой хориокапилляров у пациента после имплантации Argus II. Крепление протеза к сетчатке при помощи ретинальных гвоздей может стать источником формирования хориоидальной неоваскуляризации, а ОСТ-ангиография может служить дополнительным методом раннего обнаружения неоваскулярных мембран.
Guven D., Demir M., Ozcan D. et al. Multimodal imaging including optical coherence angiography of a patient with Argus II retinal prosthesis one year after implantation // OSLI Retina. –2018. –Vol. 49, № 1. –P. 55–59.
