Рис. 1. Ямка диска зрительного нерва часто прикрыта клапаном с фиксированной к нему соединительной тканью в виде редуцированного тяжа
Рис. 2. Удаление задней гиалоидной мембраны без витрэктомии и без окрашивания при макулярном разрыве 1-й степени под интраоперационным ОКТ-контролем
Ярослав Владимирович Байбородов – сторонник минимальной щадящей хирургии с локальным удалением эпиретинальных мембран, по возможности без проведения витрэктомии. Для снижения токсического воздействия на сетчатку он предпочитает работать с малой яркостью светового потока, с низкотоксичным светом и редко использует красители. Показаниями к витреоретинальной хирургии без витрэктомии и без окрашивания Ярослав Владимирович считает макулярный разрыв 1-й степени и наличие эпиретинальной мембраны при прозрачном витреуме; витрэктомию без окрашивания он проводит при макулярном разрыве 2–4-й степени, а витрэктомию с окрашиванием – при наличии отслойки нейроэпителия.
Значительно увеличить точность хирургических действий помогает интраоперационный ОКТ-кон-троль. Интеграция ОКТ и микроскопа (Carl Zeiss Meditec OPMI LUMERA 700 with SD-OCT camera RESCAN) дала начало новому методу, основанному на раскрытии топографической анатомии и гистологии в реальной хирургической динамике. Интраоперационная ОКТ (и ОКТ) позволяет объективно оценивать каждый хирургический этап: на томограмме хорошо видны остатки мембран, а при повреждении сетчатки на экране виден дефект или отек тканей.
Ярослав Владимирович рассказал о тонкостях хирургического лечения ряда витреоретинальных заболеваний с применением интраоперационной ОКТ.
Ямка диска зрительного нерва
Метод интраоперационной ОКТ помог уточнить патогенез изменений сетчатки при ямке диска зрительного нерва (ДЗН). Оказалось, что ямка ДЗН прикрыта клапаном, который приподнимается во время систолы и пропускает порцию ликвора внутрь глаза. При расположении ямки в центре ДЗН жидкость поступает в стекловидное тело. В случае ее расположения у края ДЗН жидкость поступает под нейроэпителий сетчатки и вызывает ее отслойку.
Клапанно-диафрагмальная пластинка в ямке ДЗН часто прикрыта соединительной тканью в виде редуцированного тяжа (рис. 1). По предположению Ярослава Владимировича, возможно, при ямке ДЗН будет достаточно удалить только эту фиброзную ткань без удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ), однако эта гипотеза требует подтверждения на достаточном клиническом материале. В настоящее время удаление ВПМ является достаточно эффективной процедурой при ямке ДЗН. После операции пациентам следует назначить компьютерную томографию головного мозга на предмет выявления признаков повышения внутричерепного давления. Удаление ВПМ при отслойке нейроэпителия –довольно затруднительная процедура с высокой вероятностью разрывов сетчатки.
Интраоперационный ОКТ-контроль позволяет не только визуализировать границу между мембраной и другими тканями сетчатки, но и убедиться в отсутствии разрывов после удаления ВПМ.
Диабетический кистозный макулярный отек
Рис. 3. Ангиотомограф PLEX ELITE 9000-SSOCT обладает возможностью получения изображения средней периферии и монтирования широкопольного изображения
Рис. 4. Скрытая субретинальная неоваскулярная мембрана
Макулярный разрыв
Удаление ВПМ без окрашивания с освещением зеленым светом при его низкой яркости под интраоперационным ОКТ-контролем, сближение краев разрыва обеспечивает анатомическую реконструкцию фовеолы и восстановление остроты зрения. Интраоперационная ОКТ помогает обнаружить потерянный край ВПМ – на изображении свободный край мембраны хорошо визуализируется в виде свернутой трубки. На первой стадии макулярного разрыва альтернативой двум существующим методикам –витрэктомии с окрашиванием и химическому лизису –является фовеолярная хирургия под иОКТ-контролем без витрэктомии(рис. 2). Интраоперационная ОКТ и запатентованные инструменты обеспечивают 100%-й контроль удаления мембран без окрашивания сетчатки.
Роль ОКТ-ангиографии в диагностике макулярной патологии сетчатки
ОКТ-ангиография – это метод визуализации, который основан на регистрации движения клеток крови. Исследование выполняется очень быстро и позволяет получить информацию о витреоретинальном интерфейсе, поверхностных и глубоких слоях сосудистого русла сетчатки и слое хориокапилляров.
Ангио-ОКТ помогает диагностировать ретинальную и хориоидальную неоваскуляризацию, ишемию сетчатки, макулярный отек.
Преимущества ангио-ОКТ:
• неинвазивность;
• послойная оценка сосудистого русла.
Недостатки:
• невозможность оценки «просачивания»;
• зависимость от прозрачности оптических сред;
• ограничение оценки периферии сетчатки.
В то же время последняя модель ангиотомографа PLEX ELITE 9000-SSOCT имеет более высокое разрешение и обладает возможностью получения изображения средней периферии и монтирования широкопольного изображения (рис. 3).
Нургуяна Николаевна представила классификацию неоваскуляризации.
Тип 1 – сосудистая пролиферация под пигментным эпителием, так называемая скрытая субретинальная мембрана (ССМ) (рис. 4).
Тип 2 – неоваскуляризация над пигментным эпителием в субретинальном пространстве, классическая СНМ (рис. 5). На ОКТ определяются новообразованные сосуды между пигментным эпителием и наружными сегментами фоторецепторного слоя, часто с разрушением связей между внутренними и наружными сегментами фоторепторов, интраретинальными кистозными изменениями, отслойкой нейроэпителия сетчатки.
Тип 3 –ретинальная ангиоматозная пролиферация. Интраретинальные ангиоматозные изменения с субретинальной (под пигментным эпителием) неоваскуляризацией и кистозными интраретинальными изменениями (рис. 6).
Рис. 7. Полипоидная васкулопатия
Рис. 8. Новообразованные сосуды в слое витреоретинального интерфейса
Во многих клинических случаях ангио-ОКТ может заменить классическую инвазивную методику флюоресцентной ангиографии.
На снимках ангио-ОКТ очень хорошо визуализируются новообразованные сосуды в слое витреоретинального интерфейса (рис. 8).
В слое поверхностного сплетения хорошо видны зоны ишемии, микроаневризмы и новообразованные сосуды (рис. 9).
Если на снимках ангио-ОКТ определяется ишемия глубоких слоев сетчатки, прогноз лечения становится неблагоприятным, так как даже на фоне проводимой терапии острота зрения улучшается незначительно (рис. 10). Метод ангио-ОКТ эффективен для выявления небольших по размеру миопических мембран (рис. 11).
Опыт применения программного обеспечения FORUM
Астамур Александрович Гулария поделился опытом работы с новым программным обеспечением в офтальмологическом отделении Первого клинического медицинского центра. Zeiss FORUM –это специализированное программное обеспечение, позволяющее проводить регистрацию, сбор, систематизацию, просмотр и анализ информации с диагностического оборудования в индивидуальной карте пациента.
Наибольшее значение имеют два модуля FORUM: Retina Workplace и Glaucoma Workplace. Retina Workplace служит для интерактивного представления и анализа данных ОКТ и изображений глазного дна, в том числе фото, полученных с фундус-камеры. В окне просмотра Triple View отображаются фотографии глазного дна, снимки ОКТ, В-сканирования (рис. 12). Retina Workplace помогает оценить динамику патологического процесса. Программа позволяет вводить и другие данные обследования, в том числе данные визометрии и внутриглазное давление, и оценивать их в динамике. Кроме того, программное обеспечение позволяет также сохранять видеосъемку из операционной для каждого пациента.
Программное обеспечение
Рис. 9. Зоны ишемии, микроаневризмы и новообразованные сосуды в слое поверхностного сосудистого сплетения сетчатки
Рис. 10. Ишемия глубоких слоев сетчатки
Программное обеспечение FORUM обладает возможностью использования специализированных отчетов для расширенной, следовательно, более качественной диагностики. К данной программе можно подключать приборы различных производителей.
Использование RESCAN на переднем отрезке глаза
Михаил Дмитриевич Пожарицкий использует в своей практике интраоперационный ОКТ-контроль с 2008 г. Поначалу это был переносной томограф на штативе, однако интеграция томографа в операционный микроскоп значительно облегчает работу и улучшает ее качество. Михаил Дмитриевич убежден в том, что если и есть причина менять операционный микроскоп, то это наличие встроенного томографа. LUMERA и RESCAN сочетают в себе преимущества инновационного микроскопа и интегрированного оптического когерентного томографа.
Масштабным исследованием DISCOVER была доказана польза и необходимость интраоперационного ОКТ-контроля на переднем и заднем отрезке. В течение года проводилось интраоперационное исследование ОКТ 227 глаз при помощи установки RESCAN 700 system; при этом на 91 глазу выполнялось вмешательство на переднем отрезке, а на 136 глазах –на заднем отрезке. Хорошее изображение интересующей зоны в процессе операции было получено в 224 случаях, то есть возможность интраоперационного применения ОКТ составила 99%.
Рис. 11. Миопическая субретинальная неоваскулярная мембрана
Рис. 12. В окне просмотра Triple View отображаются изображения глазного дна, снимки ОКТ, В-сканирования, а при необходимости динамика патологического процесса
По личному опыту Михаила Дмитриевича Пожарицкого, ОКТ-контроль очень помогает при имплантации роговичных сегментов (рис. 13). Он позволяет убедиться в том, что сегменты имплантированы правильно.
Разрыв десцеметовой оболочки во время проведения передней глубокой послойной кератопластики при интраоперационном использовании ОКТ встречается намного реже(рис. 13).
При шовной фиксации роговичного трансплантата иОКТ позволяет удостовериться в правильности наложения швов: в отсутствии их провисания или чрезмерного натяжения с проведением нити на две трети толщины роговицы (рис. 13).
Рис. 13. Интраоперационный ОКТ-контроль при имплантации роговичных сегментов, проведении передней глубокой послойной кератопластики и шовной фиксации роговичного трансплантата
Рис. 14. Неконтрастные при проведении интраоперационной томографии игла для формирования воздушного пузыря при передней послойной кератопластике и скре-пер для удаления эпиретинальных мембран
Во время антиглаукомных операций при помощи интраоперационной ОКТ можно узнать множество фактов, о которых хирургу сложно догадаться. Например, можно оценить остаточную толщину склеры при формировании склерального лоскута, при непроникающих вмешательствах увидеть остаточные ткани на трабекуле и в шлеммовом канале, при имплантации дренажей –оценить расположение трубки в углу передней камеры.
При факоэмульсификации катаракты на изображениях иОКТ визуализируется задняя капсула хрусталика. Только на ОКТ видны дефекты задней капсулы, которые в наше время встречаются все чаще ввиду широкого распространения интравитреальных анти-VEGF-инъекций.
В настоящее время появились хирургические инструменты, которые неконтрастны при проведении томографии, к примеру, неконтрастная игла для формирования air bubble при передней послойной кератопластике или неконтрастный скрепер для удаления эпиретинальных мембран (рис. 14).
Интраоперационный ОКТ-контроль обеспечивает:
1. Новый уровень визуализации. Сегодня нет ни одного фемтосекундного лазера, который бы не работал со встроенным динамическим ОКТ-контролем.
2. Безопасность хирургии. Глазная хирургия имеет достоверный процент осложнений, и ОКТ-контроль –это один из немногих способов снизить этот процент.
3. Эффективность вмешательства. Без ОКТ-контроля хирург зачастую не понимает, с какой тканью имеет дело.
4. Расширение возможностей маневров. ОКТ-изображения подсказывают хирургу, на какой глубине и рядом с какими структурами находятся инструменты.
5. Работа над ошибками. Встроенный ОКТ-томограф предупреждает хирурга об ошибках, и у него появляется возможность интраоперационного их исправления. При этом уменьшается вероятность необходимости повторных операций.
6. Объективная регистрация операции, обучение и повышение квалификации. При обычной видеорегистрации не видны многие хирургические тонкости, в то время как ОКТ отображает мельчайшие детали хода вмешательства.
