Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

Заключение


    Гиперметропия является физиологической рефракцией детского глаза.

    Количественные показатели распространенности отдельных видов рефракции глаза у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, хотя все исследователи отмечают общую закономерность изменения рефракции глаза по мере увеличения возраста. По данным систематического литературного обзора, включающего 40 исследований, распространенность гиперметропии составляет в среднем 8,4% в возрасте до 6 лет, от 2 до 3% – в возрасте 9–14 лет и 1% – в возрасте от 15 лет и старше [98].

    Основным фактором риска развития амблиопии является анизометропия от 3,0 до 4,0 дптр и более [117]. Анизометропия вызывает такие стойкие функциональные расстройства, как анизоаккомодация, анизейкония и ослабление стереопсиса, амблиопия и косоглазие [71; 169; 217; 218]. Анизометропическая амблиопия, как правило, диагностируется позже, чем другие виды амблиопии, нередко случайно – при подготовке детей к школе, поскольку ребенок не предъявляет жалоб, сохраняется ортотропия и достаточно высокое зрение парного глаза [92; 156]. Лечение анизометропической амблиопии является актуальной и значимой проблемой в офтальмологии. При несвоевременной диагности ке и отсутствии лечения некоррегированные аномалии рефракции у детей характеризуются высоким экономическим и социальным бременем [53].

    Современные достижения науки и техники позволили создать высокоэффективные методы аппаратного лечения амблиопии [1; 12; 14; 20; 24; 32; 76], однако в среднем в 32% случаев отсутствует положительный результат [129; 191]. В случаях, когда лечение амблиопии с использованием традиционных консервативных методик не даёт положительного результата, по медицинским показаниям пациентам успешно проводятся рефракционные операции для уменьшения аметропии и анизометропии [44; 69; 88; 139], поскольку операция, как правило, является единственной возможностью их социальной и медицинской реабилитации [5; 21; 33; 68; 83; 176]. Вместе с тем в литературе имеют место лишь единичные публикации об отдаленных гистоморфологических изменениях роговицы in vivo у детей и подростков после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК, предопределяющих безопасность данных операций. Не разработана тактика послеоперационного ведения детей и подростков.

    Развитие синдрома «сухого глаза» в современном мире является болезнью «цивилизации». TFOS DEWS II Report определяет синдром «сухого глаза» как многофакторное заболевание глазной поверхности, которое характеризуется снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождается глазными симптомами.

    Этиологическую роль в их развитии играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения [178].

    На сегодняшний день не существует «золотого стандарта» для оценки состояния слезной пленки и тяжести ССГ. Большинство диагностических тестов слабо стандартизированы, отсутствуют четкие диагностические критерии, что часто затрудняет сравнение исследований разных авторов [93]. К тому же они чувствительны к любым внешним раздражителям, большинство диагностических тестов чрезмерно инвазивны, что искажает результаты проведенных проб [189].

    Частота появления симптомов «сухого глаза» после ЛАЗИК варьируется в широких пределах в зависимости от степени тяжести и наличия сухого глаза до операции. По мнению авторов, сразу же после ЛАЗИК до 95% пациентов отмечали симптомы, характерные для синдрома «сухого глаза» [229], в то время как в 20–55% случаев он проявляется через несколько недель после операций и сохраняется в течение от 3–6 месяцев до нескольких лет [195; 208; 211]. Наиболее важными факторами в патофизиологии развития синдрома «сухого глаза» после кераторефракционных операций является перерезка афферентных сенсорных нервов в передней трети стромы роговицы во время формирования клапана и последующее развитие нейротрофической эпителиопатии [89].

    В настоящее время достаточно полно изучены вопросы, касающиеся патологии слезной пленки у взрослых после кераторефракционных операций. Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза» у детей и подростков остается актуальной и мало изученной темой. Несмотря на то, что синдром «сухого глаза» встречается реже, чем у взрослых, изучение данного синдрома является на сегодняшний день актуальной проблемой [22]. Синдром «сухого глаза» встречается у детей, которые носят мягкие контактные линзы, при компьютерном зрительном синдроме до 100% случаев [27; 70], с глаукомой – до 86% (на фоне инстилляций гипотензивных глазных капель с консервантом), с хроническим увеитом – до 50%, с сахарным диабетом – до 100% [22] и с хроническим блефаритом – до 47,7% случаев [62]. При этом в научной литературе отсутствуют общепринятые показатели нормы стабильности слезной пленки, рефлекторной и основной слезопродукции в детском возрасте.

    Указанные обстоятельства легли в основу настоящего исследования, целью которого явилась оценка морфофункционального состояния глазной поверхности и роговицы после лазерного интрастромального кератомилеза у детей и подростков с гиперметропией.

    Для достижения поставленной цели работа была разделена на два этапа, соответствующие задачам исследования. На первом этапе проводили анализ результатов слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки и гистоморфологического состояния роговицы in vivo у детей и подростков в норме в сравнении со взрослыми. На втором этапе проводили анализ результатов слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у детей и подростков после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК по сравнению со взрослыми; проводили анализ результатов гистоморфологического состояния роговицы in vivo у детей и подростков после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК по сравнению со взрослыми; оценивали степени выраженности дегенеративных изменений глазной поверхности у детей и подростков после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК; оценивали отдаленные изменения состояния прероговичной слезной пленки и гистоморфологического состояния роговицы у детей и подростков после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК, предопределяющих безопасность этих операций.

    Клиническое исследование включало 255 пациентов (255 глаз) в возрасте от 6 до 36 лет.

    На первом этапе обследованы 38 детей (38 глаз) в возрасте от 6 до 17 лет и 36 пациентов (36 глаз) в возрасте от 18 до 36 лет с гиперметропией слабой и средней степени. Дети были разделены на три подгруппы: 1-я – от 6 до 9 лет; 2-я – от 10 до 13 лет; 3-я – от 14 до 17 лет.

    На втором этапе обследованы две группы пациентов с гиперметропией средней и высокой степени, с гиперметропическим астигматизмом и анизометропией. В основную группу вошли 119 детей (119 глаз) в возрасте от 6 до 17 лет, в группу сравнения – 62 пациента (62 глаза) в возрасте от 18 до 36 лет.

    Каждая группа, в зависимости от метода коррекции гиперметропии, была разделена на I (после ФемтоЛАЗИК) и II (после ЛАЗИК) группы. Дети были разделены на три подгруппы: 1-я – от 6 до 9 лет; 2-я – от 10 до 13 лет; 3-я – от 14 до 17 лет.

    Ко всем пациентам помимо стандартных применяли специальные методы исследования (оптическую когерентную томографию, менискометрию, оценку времени разрыва слезной пленки, оценку суммарной и базальной слезопродукции, конфокальную микроскопию роговицы).

    На первом этапе исследования, при анализе функциональных показателей у детей и подростков в норме в сравнении со взрослыми отмечено, что стабильность прероговичной слезной пленки с возрастом достоверно увеличивалась, а слезопродукция – уменьшалась, что не противоречит данным других авторов [22]. Время разрыва слезной пленки у детей 6–9 лет составило 13,68 ± 0,91 сек, и было на 11% меньше, чем у детей 14–17 лет (15,18 ± 1,63 сек, pm-u = 0,045) и на 19,8% меньше, чем у взрослых (16,4 ± 0,7 сек, pm-u = 0,021).

    Значения пробы Ширмера-2 у детей 6–9 лет составили 20,47 ± 9,7 мм и были больше на 31,72% (pm-u < 0,05), чем у детей 14–17 лет (15,54 ± 1,86 мм) и на 67,7% (pm-u < 0,05), чем у взрослых (12,2 ± 0,8 мм). Осмолярность слезной жидкости у детей 6–9 лет и 10–13 лет не превышала 290 мОсм/л и была меньше, чем у детей 14–17 лет и взрослых, у которых показатели были соизмеримы и составили в среднем 300 ± 2,8 мОсм/л (pm-u > 0,05). Функциональный коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости у детей 6–9 лет составил 0,9 ± 0,1 мН/м и был на 43,7% меньше, чем у детей 14–17 лет (1,6 ± 0,3 мН/м, pm-u = 0,02), и на 57,14 % меньше, чем у взрослых (2,1 ± 0,5 мН/м, pm-u = 0,001). У здоровых лиц в возрасте 18,0 ± 0,6 лет функциональный коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости в среднем составляет 2,65 ± 0,009 мН/м и с возрастом постепенно повышается [50].

    С помощью конфокальной микроскопии у детей и подростков выявлено, что

    плотность кератоцитов в среднем слое стромы составила 669,57 ± 40,69 клеток/мм 2 и была достоверно больше на 6,5% (pm-u = 0,027), чем у взрослых, хотя по данным некоторых авторов количество кератоцитов не имеет однозначной корреляции с возрастом [94; 128]. Плотность эндотелиальных клеток статистически значимо была больше у детей на 11% (pm-u = 0,003), по сравнению со взрослыми, что согласуется с раннее опубликованными данными о потере эндотелиальных клеток с возрастом.

    На втором этапе исследования, изучение изменений глазной поверхности производилось детям и подросткам, прооперированным по новой технологии лазерного интрастромального кератомилеза, на что было получено Разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 5.02.2010 г. ФС №2010/024 «Способ хирургического лечения гиперметропии и астигматизма у детей и подростков с анизометропией».

    Операции осуществлялись в сопровождении общей комбинированной анестезии в два этапа: 1-й этап – формирование роговичного клапана (90 мкм) с применением микрокератома фирмы «Moria» (Франция) М2 One Use (ЛАЗИК) и с использованием фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц (АМО, США, ФемтоЛАЗИК; 2-й этап – фотоабляция стромы роговицы с помощью эксимерного лазера «Микроскан» 500 Гц (Троицк, Россия).

    После операций был проведен комплексный сравнительный анализ результатов функциональных и гистоморфологических методов исследования глазной поверхности после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК у детей и подростков с гиперметропией в раннем, позднем и отдаленном (5 лет) периодах после операций, а также сравнительный анализ со взрослыми после аналогичных операций.

    При проведении анкетирования были отмечены неспецифические (чувство «инородного тела» в глазах, частое моргание, покраснение глаз) и специфические (чувство «сухости» в глазах) жалобы, характерные для синдрома «сухого глаза».

    Частота появления специфических жалоб после ЛАЗИК варьируется в широких пределах в зависимости от степени тяжести и наличия «сухого глаза» до операции. По мнению авторов, сразу же после ЛАЗИК до 95% пациентов отмечали симптомы, характерные для синдрома «сухого глаза» [229], в то время как в 20–55% случаев он проявлялся через несколько недель после операций и сохранялся в течение от 3–6 месяцев до нескольких лет [195; 208; 211].

    Дети и подростки предъявляли жалобы в период от 3 до 6 месяцев гораздо реже, чем взрослые, что отмечено в другой работе [22]. Дети 6–9 лет предъявляли жалобы на появление периодов частого моргания что, полагаем, является патогномоничным неспецифическим симптомом синдрома «сухого глаза». При этом на чувство «сухости» в глазу при всех сроках наблюдения они не жаловались. Дети 10–13 лет через 3 месяца предъявляли специфические жалобы в 7,4% после ФемтоЛАЗИК и в 11,8% случаев после ЛАЗИК, через 6 месяцев – в 3,7% после ФемтоЛАЗИК и в 5,8% случаев после ЛАЗИК. Дети 14–17 лет предъявляли жалобы через 3–6 месяцев в 12,5% после ФемтоЛАЗИК и в 25% случаев после ЛАЗИК.

    Обилие и различная выраженность субъективных ощущений, испытываемых взрослыми пациентами с синдромом «сухого глаза», способствовали разработке опросников и применению их в клинических исследованиях [170, 124]. По мнению одних авторов, «сухость» чаще проявлялась у пациентов после ЛАЗИК, чем после ФемтоЛАЗИК [184; 116; 202], по мнению других – результаты опросников клинических различий между ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК не выявили [123].

    Результаты объективного обследования показали, что ранний послеоперационный период протекал без особенностей.. При биомикроскопии имело место субконъюнктивальное кровоизлияние в 78,2% случаев после ФемтоЛАЗИК и в 56,1% случаев после ЛАЗИК. Данные наблюдения подтверждаются группой авторов и объясняются локальным разрывом конъюнктивальных сосудов в результате наложения вакуумного кольца [43]. Осложнения в послеоперационном периоде не отмечались.

    Стабилизация рефракции после операций у детей и подростков проходила не менее 6 месяцев. Через 5 лет сферический эквивалент рефракции у всех пациентов изменился в среднем с +3,2 ± 2,1 до 1,0 ± 0,4 дптр после ФемтоЛАЗИК и с +2,58 ± 1,5 до +0,8 ± 0,7 дптр после ЛАЗИК. Средние значения кератометрии после обеих операций увеличились на 9,5% после ФемтоЛАЗИК (с 42±1,5 до 46±3,6 дптр) и на 6,35% после ЛАЗИК (с 42,5 ±1,5 до 45,2±0,2 дптр); данные показатели сохранялись в течение всего срока наблюдения, что согласуется с ранее проведенными работами другого автора [43].

    При анализе результаты количественных показателей слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у детей и подростко в свидетельствовали о различном проявлении синдрома «сухого глаза» в зависимости от возраста пациентов.

    Через 3 дня после операций у детей и подростков ускоренное время разрыва слезной пленки и окрашивание дегенеративно измененного эпителия роговицы и конъюнктивы витальными красителями свидетельствовали о нестабильности и дефиците муциного слоя слезной пленки вследствие повреждения бокаловидных клеток конъюнктивы, гликокаликса эпителия роговицы в ходе операции и увеличения кривизны центра роговицы. На потерю бокаловидных клеток конъюнктивы влияет процесс наложения вакуумной установки, время и фаза всасывания, которые могут быть различными для микрокератомов и фемтосекундных лазеров, используемых в процессе создания роговичного клапана [182; 184; 194].

    Время разрыва слезной пленки у детей 6–9 лет на 3-й день после операции достоверно значимо снизилось с 13,1 ± 1,8 до 8,2 ± 2,2 сек (р w = 0,027) после ФемтоЛАЗИК и с 13,1 ± 4,2 до 7,7 ± 1,2 сек (р w = 0,011) после ЛАЗИК. Затем постепенно время повышалось к 3-му месяцу до 8,7 ± 0,7 сек (pw = 0,048) после ФемтоЛАЗИК и до 8,1 ± 1,1 сек (pw = 0,043) после ЛАЗИК, к 6–му месяцу – до 12 ± 3,7 сек после ФемтоЛАЗИК и до 10,5 ± 3,6 сек (pw = 0,027) после ЛАЗИК. У детей 10–13 лет время разрыва слезной пленки на 3-й день после операции достоверно значимо снизилось с 14,7 ± 1,0 до 7,3 ± 2,4 сек (р w = 0,04) после ФемтоЛАЗИК. В последующие сроки после операций имела место тенденция к увеличению времени разрыва слезной пленки до исходных данных к 1-му году у всех пациентов после ФемтоЛАЗИК и у детей 6–9 и 10–13 лет после ЛАЗИК, в отличие от детей 14–17 лет и взрослых после ЛАЗИК. После кераторефракционных операций ряд авторов выявили, что время разрыва слезной пленки ускорено после ЛАЗИК, по сравнению с ФемтоЛАЗИК [149; 201].

    Сформированный рефракционной операцией гиперметропический профиль абляции значимо влияет на нестабильность слезной пленки. После операций на 3-й день время разрыва слезной пленки по краю роговичного клапана в трех подгруппах в среднем составило 3,4 ± 0,3 сек (pw = 0,001) после ФемтоЛАЗИК и 2,7 ± 0,2 сек (pw = 0,0001) после ЛАЗИК, а через 6 месяцев – 8,5 ± 2,1 сек (р w = 0,0001) после ФемтоЛАЗИК и 5,7 ± 1,5 сек (р w = 0,005) после ЛАЗИК. К 1,5 годам время разрыва слезной пленки в трех подгруппах после обеих операций было в пределах исходных данных и варьировало от 10 до 18 сек, что не имело достоверных различий с нормой (pm-u > 0,05). При сравнительном анализе со взрослыми время разрыва слезной пленки по краю роговичного клапана у детей и подростков в послеоперационном периоде было ниже. По данным ряда авторов, в виду сложного профиля роговицы после гиперметропического ЛАЗИК, проблемы с прекорнеальной слезной пленкой выражены значимо больше в отличие от миопического, что является одной из причин регресса рефракционного эффекта, а увеличение кривизны центра роговицы после операции может вызывать хронические эпителиальные повреждения за счет нестабильности слезной пленки [85; 115].

    Для оценки ксеротических изменений конъюнктивы и роговицы применяют бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый [97; 168]. При окрашивании эпителия глазной поверхности результаты принято оценивать количественно [96].

    На сегодняшний день существуют несколько шкал [15]. При оценке степени повреждения эпителия по краю роговичного клапана и эпителия бульбарной конъюнктивы по шкале Oxford (Bron A.J. et al., 2003) через 3 дня было выявлено в среднем 11,3 ± 1,1 баллов (pm-u > 0,05) после ФемтоЛАЗИК и 13,3 ± 3,9 баллов после ЛАЗИК (pm-u > 0,05), что способствовало нестабильности слезной пленки. Завершением активной фазы регенераторных процессов фиксировалось к 1-му году после операций в среднем до 0,4±0,13 баллов (pm-u >0,05) после ФемтоЛАЗИК и до 0,6±0,1 баллов (pm-u >0,05) после ЛАЗИК.

    В период от 3 до 6 месяцев после операций наблюдалось снижение слезопродукции, что подтверждалось повышением функционального коэффициента поверхностного натяжения, осмолярности слезной жидкости и снижением показателей проб Ширмера, при этом максимальные значения были зафиксированы через 6 месяцев.

    Достоверно значимое повышение функционального коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости наблюдалось после ФемтоЛАЗИК у детей 6–9 лет через 1 месяц с 0,9 ± 0,6 до 1,1±0,5 мН/м (pw = 0,04), у детей 10–13 лет через 6 месяцев с 1,1 ± 0,2 до 1,7 ± 0,5 мН/м (р w = 0,036), после ЛАЗИК через 6 месяцев у детей 6–9 лет с 0,9 ± 0,4 до 1,41 ± 0,4 мН/м (pw = 0,011), у детей 10–13 лет с 1,2 ± 0,2 до 2,0 ± 0,6 мН/м (р w = 0,043).

    Повышение осмолярности слезной жидкости лежит в основе патогенеза всех форм синдрома «сухого глаза» [108] и является критерием степени тяжести заболевания. По данным разных авторов, при синдроме «сухого глаза» пороговые значения осмолярности слезной жидкости варьируют от 312 до 322 мОсм/л [209 ].

    Гиперосмолярность слезы приводит к биохимическим и морфологическим изменениям в роговице и эпителии конъюнктивы, в основе которых лежит дегидратация тканей. Достоверно значимое увеличение осмолярности слезной жидкости отмечено после ФемтоЛАЗИК у детей 10–13 лет к 3-му месяцу с 296,4 ± 4,4 до 310,5 ± 12,2 мОсм/л (pw = 0,042) и у детей 6–9 лет к 6-му месяцу с 284,4 ± 3,7 до 311,71 ± 10,6 мОсм/л (pw = 0,047), после ЛАЗИК – у детей 6-9 лет к 3-му месяцу с 287,5 ± 4,6 до 317,6 ± 12,3 мОсм/л (pw = 0,043).

    С учетом максимальных значений осмолярности СЖ через 6 месяцев после операций легкая степень тяжести ССГ (при осмолярности от 310 до 320 мОсм/л) встречалась в 30,2 и 18,5% случаев после ФемтоЛАЗИК и в 35 и 41,1% случаев после ЛАЗИК у детей 6–9 и 10–13 лет соответственно; умеренная степень тяжести ССГ (при осмолярности от 320 до 340 мОсм/л) – в 37,5 % после ФемтоЛАЗИК и 25% случаев после ЛАЗИК у детей 14–17 лет; тяжелая степень тяжести ССГ (при осмолярности более 340 мОсм/л) – в 25% после обеих операций у детей 14–17 лет. У взрослых частота встречаемости синдрома «сухого глаза» по средним значениям осмолярности была больше после обеих операций, особенно после ЛАЗИК. Гиперосмолярность слезы свидетельствует как о недостаточности механизмов гомеостаза глазной поверхности, так и о декомпенсации в системе глазной поверхности [15; 193].

    По данным проб Ширмера показатели суммарной слезопродукции у детей 6–9 лет после обеих операций были увеличены. При этом отмечалось и чрезмерно быстрое промокание полоски (35 мм за 2–3 мин) вследствие механического воздействия фильтровальных полосок и действия анестетика, поэтому считаем, что проведение оценки слезопродукции по пробам Ширмера у детей 6-9 лет является нецелесообразным, так как возможно получение «ложных» завышенных результатов, что отмечалось и другими авторами [102; 216]. В целом, по сравнению с исходными данными имелась тенденция к снижению суммарной и основной слезопродукции в период от 3 до 6 месяцев.

    Показатели основной слезопродукции у детей 6–9 лет через 3 дня достоверно снизились с 21,75 ± 9,7 до 17,8 ± 11,4 мм (р w = 0,004) после ФемтоЛАЗИК и с 20,5 ± 9,53 до 13 ± 12 мм (р w = 0,02) после ЛАЗИК, с 120 последующим постепенным повышением к 6-му месяцу до 18,7 ± 9,8 мм (р w = 0,022) после ФемтоЛАЗИК и 16,5 ± 12,6 мм (р w = 0,04) после ЛАЗИК. Возвращение к исходным значениям было отмечено к 1-му году после ФемтоЛАЗИК и к 1,5 годам после ЛАЗИК. У детей 10–13 лет на 3-й день после ФемтоЛАЗИК показатели снизились с 19,1 ± 8,5 до 16,5 ± 10,3 мм (р w > 0,05) и к 3-му месяцу достоверно повысились до 17,81±6,6 мм (р w = 0,034), после ЛАЗИК показатели не имели четкой динамики. У детей 14–17 лет основная слезопродукция достоверно снизилась через 1 месяц с 14,6 ± 1,5 до 12 ± 4,1 мм (р w = 0,011) после ФемтоЛАЗИК и с 14,6 ± 1,1 до 12,6 ± 0,6 мм (р w = 0,056) после ЛАЗИК. В последующие сроки у детей 10–13 и 14–17 лет прослеживалась тенденция к повышению основной слезопродукции после обеих операций. Возвращение к исходным значениям было отмечено после ФемтоЛАЗИК к 1-му году, после ЛАЗИК – к 1-му году у детей 10–13 лет и к 1,5 годам у детей 14–17 лет (р w < 0,05), что имело достоверные различия с нормой (pm-u > 0,05).

    При сравнительном анализе между операциями у детей отмечены достоверно значимые различия показателей осмолярности слезной жидкости и времени разрыва слезной пленки у детей 6–9 лет после ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК. Осмолярность слезной жидкости была достоверно значимо больше на 5,4% (pm-u = 0,045) через 1 месяц и на 5,5% (pm-u = 0,049) через 3 месяца после ЛАЗИК. Время разрыва слезной пленки было достоверно уменьшено на 12,5% (pm-u =0,045) через 6 месяцев и на 1,5% (pm-u = 0,045) через 1 год после ЛАЗИК. Выявленные изменения слезопродукции и стабильности слезной пленки имели преходящие нарушения, которые восстановились к 1-му году после ФемтоЛАЗИК и к 1,5 годам после ЛАЗИК. Публикаций по этой теме в доступн ой литературе не найдено.

    При сравнительном анализе у взрослых после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК отмечено более выраженное снижение количественных показателей слезопродукции и нарушение стабильности СП, чем у детей и подростков.

    При проведении корреляционного анализа после ФемтоЛАЗИК у детей 6–9 лет на 3-й день после операции отмечена зависимость Кср от ВРСП по рубцу (rs = 0,52; prs < 0,05), через 1 месяц - МКОЗ от осмолярности СЖ (rs = -0,76; prs < 0,05), через 1 год – Кср от осмолярности СЖ (rs = 0,64; prs < 0,05), через 2 года – Кср от осмолярности СЖ (rs = 0,94; prs < 0,05) и Кср от основной слезопродукции (rs = 0,82; prs < 0,05). У детей 10–13 лет на 3-й день отмечена зависимость Кср от ВРСП по рубцу (rs = 0,52; prs < 0,05), через 3 месяца – НКОЗ от ФКПН СЖ (rs = -0,94; prs < 0,05), через 2 года – Кср от осмолярности СЖ (rs = 0,94; prs < 0,05) и Кср от основной слезопродукции (rs = 0,82; prs < 0,05). У детей 14–17 лет на 3-й день отмечена зависимость Кср от ВРСП по рубцу (rs = 0,52; prs < 0,05). При проведении корреляционного анализа после ЛАЗИК у детей 6–9 лет через 1 год отмечена зависимость Кср от осмолярности СЖ (rs = -0,88; prs < 0,05). Результаты корреляционного анализа у детей после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК в литературе не встречали.

    Через 5 лет после проведения кераторефракционных операций по данным функциональных методов исследования нарушение стабильности слезной пленки и слезопродукции у детей и подростков в настоящем исследовании выявлено не было.

    По данным конфокальной микроскопии выявлены отличия между операциями, что не противоречит данным других исследований, выполненных у взрослых [26; 153]. После ФемтоЛАЗИК у детей в раннем послеоперационном периоде наблюдались признаки выраженного асептического воспаления, которые проявлялись наличием воспалительных клеток (клеток Лангерганса) на фоне отека боуменовой мембраны и отека экстрацеллюлярного матрикса в зоне абляции. После ЛАЗИК, в отличие от ФемтоЛАЗИК, наблюдались выраженные изменения эпителия роговицы, поверхностный эпителий у детей не визуализировался в 21% и встречался с незначительной степенью выраженности десквамации и нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений в 33,3% и с выраженной степенью – в 25,7% случаев, что связано с механическим воздействием микрокератома.

    В 3 и 6 месяцев после обеих операций у детей встречались характерные морфологические признаки ССГ, а именно адгезии компонентов слезы и десквамации поверхностного эпителия, в 34% и 50% после ФемтоЛАЗИК и в 41% и 75% после ЛАЗИК соответственно, что способствовало нестабильности слезной пленки в эти сроки [2; 25].

    Выявленные складки, или микрострии, в роговичном клапане у детей и подростков были наиболее выражены после ЛАЗИК по сравнению с ФемтоЛАЗИК, что свидетельствовало о неконгруэнтности менискообразного роговичного клапана, сформированного микрокератомом и постабляционной формой роговицы. Эти изменения были не видимы при биомикроскопии, что согласуется с данными других исследований у взрослых пациентов [162; 215].

    Общеизвестно, что результаты подсчета кератоцитов зависят от вида используемого конфокального микроскопа и применяемого метода. Ручная оценка плотности кератоцитов роговицы носит, в определенной мере, субъективный характер [144; 145]. Тем не менее через 5 лет после операций средние значения плотности кератоцитов в зоне абляции снизились с 669,57 ± 40,69 до 366,2 ± 82,5 клеток/мм² (-45,3%) после ФемтоЛАЗИК и до 351,1 ± 62,5 клеток/мм² (-47,5%) после ЛАЗИК (pm-u = 0,44). При сравнительном анализе была выявлена тенденция к более быстрому увеличению плотности кератоцитов у детей по сравнению со взрослыми (pm-u = 0,56): после ФемтоЛАЗИК – на 19,5%, после ЛАЗИК – на 15,7%. Следует отметить, что после ЛАЗИК плотность кератоцитов была снижена больше, по сравнению с ФемтоЛАЗИК, что согласуется с данными литературы [111; 112; 114].

    В отдаленном послеоперационном периоде были отмечены ускоренные регенераторные процессы, которые проявлялись сроком появления и количеством субэпителиальных нервов. У детей через 6 месяцев субэпителиальные нервы встречались в 100% после ФемтоЛАЗИК и в 86% случаев после ЛАЗИК, у взрослых в 67% после ФемтоЛАЗИК и в 40% случаев после ЛАЗИК, при этом они были извитые, с неравномерной яркостью и с разветвлениями. В литературе встречаются противоречивые мнения по данному вопросу у взрослых [113; 175].

    Ранее в литературе встречались сообщения о потере эндотелиальных клеток в течение 1 года после ЛАЗИК [171]. У детей после кераторефракционных операций плотность эндотелиальных клеток через 5 лет соответствовала возрастной норме и составила в среднем³440,7 ± 578,3 кл/мм 2 (р w > 0,05), что не противоречит данным других исследователей у взрослых [100; 174].

    При использовании фемтосекундного лазера важным отличием в отдаленном периоде являлось наличие кругового рубца по краю роговичного клапана. Это отличает технологию ФемтоЛАЗИК от ЛАЗИК и согласуется с результатами, изложенными в других публикациях [186; 227]. Наличие рубца обеспечивает стабильность роговичного клапана, а также играет важную роль в профилактике биомеханического ослабления всей роговицы.

    На основании выявленных морфофункциональных изменений выделены три степени тяжести дегенеративных изменений глазной поверхности, характеризующие проявления синдрома «сухого глаза» у детей после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК.

    К легкой степени дегенеративных изменений относятся:

    - значения осмолярности слезной жидкости от 310 до 320 мОсм/л;

    - наличие незначительного количества гиперрефлектирующих зигзагообразных включений и десквамированных поверхностных эпителиоцитов;

    - незначительный полиморфизм базальных эпителиоцитов;

    - нарушение прозрачности боуменовой мембраны;

    - незначительное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.

    К умеренной степени дегенеративных изменений относятся:

    - значения осмолярности слезной жидкости в пределах от 320 до 340 мОсм/л;

    - наличие умеренного количества гиперрефлектирующих зигзагообразных включений и десквамированных поверхностных эпителиоцитов;

    - умеренный полиморфизм и увеличение межклеточного пространства базальных эпителиоцитов;

    - нарушение прозрачности боуменовой мембраны с наличием умеренного количества воспалительных клеток;

    - умеренное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.

    К тяжелой степени дегенеративных изменений относятся:

    - значения осмолярности слезной жидкости более 340 мОсм/л;

    - выраженное количество гиперрефлектирующих включений различной формы и величины на фоне отечного десквамированного поверхностного эпителия;

    - выраженный полиморфизм, стушеванность границ базального эпителия с увеличением межклеточного пространства и с отдельными бесклеточными зонами;

    - нарушение прозрачности боуменовой мембраны с наличием выраженного количества воспалительных клеток;

    - выраженное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.

    В связи с выявленными дегенеративными изменениями глазной поверхности была определена тактика послеоперационного ведения детей и подростков после гиперметропического ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК.

    Так, при легкой степени изменений глазной поверхности необходимо инстилляции слезозамещающих препаратов гиалуроновой кислоты без консервантов кратностью по необходимости до нормализации состояния глазной поверхности.

    При умеренной степени дегенеративных изменений роговицы и повышении осмолярности слезной жидкости до 340 мОсм/л необходимы инстилляции слезозамещающих препаратов гиалуроновой кислоты без консервантов, нестероидных противовоспалительных препаратов и корнеопротекторов до нормализации глазной поверхности.

    При тяжелой степени дегенеративных изменений роговицы и повышении осмолярности слезной жидкости более 340 мОсм/л необходимы инстилляции слезозамещающих препаратов гиалуроновой кислоты без консервантов, корнеопротекторов, нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов до нормализации глазной поверхности (патент РФ № 2016146087 от 11.10.2017).

    Таким образом, в настоящей работе при проведении гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК у детей и подростков определены специфические изменения функционального состояния глазной поверхности и гистоморфологического состояния роговицы в период от 3 до 6 месяцев, купирующиеся через 1 год после ФемтоЛАЗИК и через 1,5 года после ЛАЗИК. Через 5 лет после операций основные гистоморфологические изменения, характеризующиеся снижением плотности кератоцитов, наблюдались в зоне абляции. Вне зоны воздействия строма роговицы была сохранна. Выделенные степени дегенеративных изменений глазной поверхности, характеризующие течение синдрома «сухого глаза» после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК у детей и подростков, определили патогенетически ориентированное лечение в послеоперационном периоде.


Страница источника: 110-125

Просмотров: 337