Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.764.6

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2018-1-65-68

Профилактика носового кровотечения при проведении эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Актуальность

     Одной из основных задач в ходе операции эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии является профилактика носового кровотечения в послеоперационном периоде. Даже при максимально щадящем режиме проведения операции воздействию подвергаются все подлежащие ткани в зоне операции: при формировании риностомы проводится удаление участка слизистой носа, фрезерование слезной кости, вскрытие и иссечение передней стенки слезного мешка. Зона вмешательства богато кровоснабжена, избежать кровотечения, даже при использовании приборов-коагуляторов и сосудосуживающих препаратов, практически невозможно. Кровотечение из слизистой носовой полости в послеоперационном периоде после дакриоцисториностомии (ДЦР), по данным ряда авторов, встречается в 3–15 % случаев [1]. Поэтому тампонада риностомы и близлежащей зоны необходима для успешного течения послеоперационного периода [2].

    Цель

    Анализ эффективности применяемых при проведении данного вида хирургии тампонирующих материалов, особенностей использования и влияния их применения на результат лечения в целом.

    Материал и методы

    Проведенный анализ строится на основе данных 128 операций ЭЭДЦР, проведенных в нашей клинике по поводу хронического дакриоцистита с полной обструкцией слезно-носового канала за период с мая 2015 по сентябрь 2017 г. Средний возраст пациентов составлял 57 лет, прооперировано 96 женщин и 32 мужчины. Во всех случаях операция выполнялась под общим наркозом по стандартной технологии с использованием эндоскопического оборудования. Этапы операции включали удаление слизистой оболочки полости носа в проекции слезного мешка, формирование костного окна при помощи высокоскоростной дрели с использованием режущих и алмазных боров, обнажение и удаление части медиальной стенки мешка посредством микрошейвера или радиоволнового ножа «Surgitron». Всем пациентам по окончании операции была проведена имплантация в слезные пути силиконовой системы «Bika» (FCI, Франция), а также в зону риностомы введен тампонирующий материал различных модификаций [3]. Различия групп пациентов заключались в используемом тампонирующем материале по окончании операции. По виду тампонирующего материала было сформировано шесть групп: I группа (20 случаев) – с применением желатиновой гемостатической губки «Сutanplast» (Mascia Brunelli Spa, Италия), II группа (13 случаев) – с использованием коллагеновой гемостатической губки Liostipt («B. Braun», Германия), III группа (26 случаев) – с использованием биодеградирующего тампона «Nasopor» (Poliganics, Нидерланды), IV группа (26 случаев) – с применением биодеградирующего тампона «Merogel» (Medtronic, США), V группа (25 случаев) – с применением нерассасывающегося тампона «Merocel» (Medtronic, США), VI группа (18 случаев) – с применением марлевой турунды, пропитанной анемизирующей смесью (в изготовлении: лидокаин 10 % 30 мл + галазолин 0,1 % 30 мл + адреналин 1 % 6 мл).

    У пациентов I–IV групп с использованием гемостатических губок «Cutanplast» и «Liostipt» и рассасывающихся тампонов «Nasopor» и «Merogel» в послеоперационном периоде для ускорения процесса фрагментации и удаления тампона назначалось ежедневное орошение полости носа на оперированной стороне физиологическим раствором. У пациентов V и VI групп с использованием нерассасывающегося тампона «Merocel» или турунды с анемизирующей смесью их извлекали на 1–3-е сутки во время послеоперационного осмотра. В дальнейшем пациентам всех групп рекомендовалось орошение полости носа раствором ринофлуимуцила 2–3 раза в день, в глаз – капли антибиотика 4 раза в день. Плановые осмотры осуществлялись через 1, 2, 4, 8 и 12 недель после операции. При каждом визите проводились лечебная эндоскопия с туалетом сформированного соустья, промывание слезоотводящих путей, в случае необходимости удаление грануляционной ткани. Результаты эффективности используемых материалов оценивали в течение первой недели после операции. Сравнивались пациенты всех групп. Анализировалась быстрота рассасывания материала (за 1 неделю, за 3 недели, дольше чем за 3 недели). Рассматривались все случаи повторных спонтанных кровотечений, а также случаи кровотечений, связанных с удалением применяемых тампонов. По этим критериям все пациенты распределились на три подгруппы: a) пациенты с отсутствием кровотечения; b) пациенты с повторным кровотечением, которое остановилось спонтанно в течение одного часа; c) пациенты с кровотечением, при котором потребовалась повторная тампонада на несколько часов. Также анализировался уровень дискомфорта.

    Оценивались жалобы пациентов в течение нескольких дней, на протяжении которых в носовой полости находилось тампонирующее вещество. По степени субъективных ощущений можно было подразделить все случаи также на три подгруппы: a) отсутствие или легкий дискомфорт; b) умеренный дискомфорт; c) сильный дискомфорт. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде обращалось внимание на наличие воспалительных явлений в ране, присутствие грануляций, синехий и мембран.

    Результаты и обсуждение

    Сравнительные данные всех групп пациентов приведены в таблице.

    В первой группе (20 операций) применялась желатиновая гемостатическая губка «Cutanplast» – пористый мягкий абсорбирующий материал, размер которого можно моделировать (отрезая от общего объема по необходимости в зависимости от интенсивности кровотечения и размера зоны тампонады).

    Губка достаточно жесткая при введении, но становится очень мягкой, контактируя с жидкостью и при введении в зону риностомы практически сразу превращается в коллоидное вещество. Преимущества материала: быстрый первичный гемостатический эффект (через 2 мин), быстрое рассасывание (уже через 1 неделю после введения) и практически отсутствие дискомфорта после введения (в 90 % случаев).

    Однако повторные кровотечения были у 5 человек (25 %), скорее всего в связи с низкой механической тампонирующей способностью желатиновой губки (слишком мягкий материал не обеспечивает плотного контакта с раной). Ретампонада не проводилась. В исходе – отсутствие грануляций и мембран в 75 % случаев и отсутствие синехий у 80 % пациентов.

    Во II группе (13 операций) анализировались операции с применением коллагеновой гемостатической губки «Liostipt». Это мягкая абсорбирующая моделируемая по размеру пластина, содержащая натуральные волокна коллагена. При введении в зону риностомы превращается в желеобразную субстанцию. В целом аналогична губке «Cutanplast». Преимущества материала: быстрый первичный гемостатический эффект (через 2 мин), быстрое рассасывание – в течение 2–3 недель, отсутствие дискомфорта в 85 % случаев. Но механические свойства губки не создают тампонирующего эффекта. Повторные кровотечения наблюдались чаще – у 54 % пациентов. Остановка кровотечения была спонтанной, ретампонада не требовалась. В исходе – нет синехий, грануляций и мембран в 69–76 % случаев.

    В III группе (26 операций) был имплантирован биодеградирующий тампон «Nasopor», представляющий собой синтетическую полиуретановую пену, выполненную в форме тампона [7, 8]. Уникальная структура пены обеспечивает высокий уровень впитываемости (до 25 раз больше собственного веса), что создает необходимую щадящую компрессию в течение 36–48 ч после введения и надежно останавливает кровотечение. Тампон достаточно мягкий, при введении им легко манипулировать, что обеспечивает оптимальное размещение в носовой полости. Находясь в зоне риностомы, тампон механически разделяет прилежащие слизистые оболочки, препятствуя образованию синехий. А также, закрывая раневую поверхность полностью, ускоряет процесс заживления и создает условия для правильной эпителизации соустья. В тампон перед имплантацией вводился антибиотик, что обеспечивало дополнительно бактерицидный эффект. В предыдущих группах в гемостатические губки введение антибиотика было невозможно из-за мягкости материала (впитывая жидкость, он распадался на пористую массу, которую невозможно имплантировать). «Nasopor» полностью рассасывался за 3 недели. Материал атравматичен, комфортен, не блокировал носовое дыхание. Время остановки кровотечения – 3 мин. Не вызвал повторного кровотечения ни у одного из пациентов, практически не вызывал дискомфорта (в 90 % случаев). В исходе не было синехий у 90 % пациентов, мембран – у 85 % и грануляции отсутствовали в 75 % случаев.

    IV группа (26 случаев) представлена операциями с применением назального биодеградируемого тампона «Merogel» в виде моделируемой мягкой пластины, содержащей полимер с гиалуроновой кислотой. Тампон моделировался по объему: тонкая войлокоподобная пластина скручивалась в трубочку, которая постепенно расправлялась в зоне риностомы.

    По мере оводнения пластина превращалась в гель.

    Преимущество: время остановки кровотечения – 1,5 мин. Однако рассасывание тампона проходило длительно – более 3 недель. На контрольных эндоскопиях приходилось механически удалять его, что было достаточно затруднительно даже после 1 месяца с момента операции. Повторные кровотечения со спонтанной остановкой наблюдались в 23 % случаев. Ретампонада не требовалась. Без дискомфорта отмечено 85 % пациентов. По данным эндоскопии отсутствие синехий, грануляций и мембран в 73–77 % случаев.

    V группе пациентов (25 случаев) проводилась имплантация нерассасывающегося тампона «Merocel» [4–6]. Это стандартная микропористая губка 15 х 40 х 3 мм из гидролизованного поливинилацетата с возможностью адсорбции в 21 раз больше своего веса. Тампон «Merocel» достаточно жесткий при введении, имеет нить для его удаления из полости носа (удаление проводилось на 2–3-и сутки). Время остановки кровотечения – до 5 мин. Наиболее сильные свойства механической тампонады данным материалом зоны вмешательства позволяли избежать спонтанных кровотечений в первые дни после операции. Но главным недостатком применяемого материала является наличие «пилящего» эффекта, обусловленного пористой текстурой его поверхности, что часто вызывает последующее кровотечение при удалении тампона из носовой полости. Все повторные кровотечения у пациентов с материалом «Merocel» произошли в момент удаления тампона: без повторной тампонады – в 8 % случаев и с последующей ретампонадой на 2 ч – в 32 % случаев. В этой же группе пациентов отмечался наиболее часто дискомфорт (тяжесть, распирание, затруднение носового дыхания) – в 44 % случаев умеренный дискомфорт, в 20 % – сильный.

    Также болевые ощущения пациенты испытывали непосредственно в момент удаления тампона. В исходе грануляции возникли у 35 % пациентов, они частично рассосались после проведении контрольных эндоскопий. Мембрано- и синехиообразование отмечалось в 15–20 % случаев.

    VI группе пациентов (15 случаев) была проведена классическая передняя тампонада среднего и общего носового ходов марлевой турундой с анемизирующей смесью, извлекаемой на 1–2-е сутки после операции.

    Гемостатический эффект проявлялся в течение 5 мин после введения и был достаточным в первые 6–12 ч.

    Затем эффект сосудисто-констриктивного действия препаратов исчезал, размокая, турунда начинала выступать из носовой полости, а к суткам после операции уже совсем не обеспечивала тампонирующего эффекта. Пациенты этой группы испытывали максимальный дискомфорт (94 % случаев), так как вся половина носовой полости была плотно заполнена турундой. Удаление турунды также сопровождалось дискомфортом и часто сопровождалось возникновением кровотечения. Повторное кровотечение без необходимости тампонады возникало у 27 % пациентов, потребовавшее ретампонаду – в 53 % случаев.

    В исходе – отсутствие воспалительно-рубцовых изменений (синехий, грануляций и мембран) отмечено только в 67–73 % случаев.

    Выводы

    Гемостатические губки «Cutanplast» и «Liostipt» не обеспечивают полного гемостатического эффекта за счет мягкости материала, отсутствия эффекта механической тампонады. Быстрое их рассасывание не препятствует развитию спаечных процессов в зоне риностомы.

    Биодеградирующий тампон «Merogel», несмотря на минимальное время остановки кровотечения, аналогично губкам не имеет эффекта механической тампонады, а длительное его рассасывание вызывает дискомфорт, сложность удаления его остатков.

    Удаляемый тампон «Мerocel» и турунда с анемизирующей смесью обеспечивают гемостатический эффект только в первые 6–12 ч, доставляют значительный дискомфорт пациентам, приводят к носовым кровотечениям в момент удаления, а также не могут обеспечить длительного покрытия раневой поверхности, что необходимо для процесса правильной эпителизации риностомы.

    На основании проанализированных данных наилучшим гемостатическим эффектом обладает биодеградируемый тампон «Nasopor», который имеет помимо этого дополнительные преимущества: не вызывает дискомфорта в применении, может сочетаться с введением антибиотика, обеспечивает надежное длительное разделение прилежащих поверхностей в зоне риностомы, что предупреждает развитие грануляционной ткани и формирование рубцовых сращений.


Страница источника: 65-68


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО