Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 615.036.8

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2018-1-103-109

Левобупивакаин в офтальмохирургии: данные об эффективности и безопасности


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»
2Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена

    Введение

    При анестезиологическом обеспечении в офтальмологии используются такие местные анестетики, как лидокаин и бупивакаин.

    Лидокаин, хорошо известный препарат, обладает коротким сроком действия, при передозировке может способствовать развитию артериальной гипотонии, психомоторного возбуждения, судорог; кроме того, анестетик противопоказан при слабости синусового узла, WPW-синдроме, полной АВ-блокаде, миастении, тяжелых заболеваниях печени [25].

    Эффективный местный анестетик бупивакаин, обеспечивающий длительную анестезию, обладает рядом негативных эффектов и в первую очередь в отношении сердечно-сосудистой и нервной систем, которые обусловлены присутствием в растворе препарата правовращающего энантиомера бупивакаина R – декстробупивакаина [21].

    Выделение из рацемической смеси бупивакаина левовращающего S – энантиомера привело к созданию нового местного анестетика, который получил название левобупивакаин [1]. Клиническая эффективность левобупивакаина сопоставима с бупивакаином и ропивакаином, а по результатам фармакоэкономического анализа препарат позволяет сократить объем расходов бюджетных средств [3].

    На сегодняшний день накоплено достаточное количество данных клинических исследований, в которых проводилась оценка эффективности и безопасности левобупивакаина по сравнению с другими анестетиками.

    Фармакологическая характеристика левобупивакаина

    Левобупивакаин – амидный анестетик, который влияет на потенциалзависимые натриевые каналы в мембране, блокирует калиевые и кальциевые каналы.

    Срок прекращения передачи импульсов определяется толщиной нервного волока и его миелинизацией.

    Левобупивакаин за счет своей жирорастворимости сравнительно легко проникает сквозь липидную мембрану. Высокая, более 97 %, связь с белками, обусловливает пролонгацию обезболивающего эффекта [7]. Константа диссоциации (pK) левобупивакаина равна таковой у рацемического бупивакаина (8,1), несколько уступает ропивакаину (8,2) и превосходит лидокаин (7,7). В силу своей pK левобупивакаин активнее диссоциирует в относительно кислой тканевой среде. В результате этой реакции образуются положительно заряженные ионы, которые постепенно проникают в аксоплазму, вызывая блокаду натриевых каналов.

    Концентрация левобупивакаина в плазме зависит от метода введения и дозы препарата. При эпидуральном введении абсорбция разделяется на две фазы.

    Небольшая доза анестетика быстро оказывается в кровотоке, пиковая концентрация в этом случае достигается в течение приблизительно 30 мин. У лиц пожилого возраста (старше 65 лет) длительность короткой фазы абсорбции снижается по сравнению с пациентами 18–44 лет. Кроме того, поскольку у пожилых пациентов анальгезия распространяется несколько шире (приблизительно на три дерматома), им рекомендуется вводить меньшие дозы препарата. Общий плазменный клиренс левобупивакаина при введении 40 мг здоровым добровольцам составил 39,06 ± 13,29 л/ч, объем распределения соответственно 66,91 ± 18,29 л [15, 8].

    Результаты экспериментальных исследований показали, что левобупивакаин не подвергается рацемизации in vitro и in vivo. Молекула действующего вещества связывается преимущественно с альфа-1-гликопротеином. Поскольку афинность левобупивакаина к белкам выше, чем у бупивакаина, в плазме обнаруживается не более 3 % действующего вещества в свободной форме. Именно эта свободная фракция вызывает нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы [8]. Левобупивакаин полностью подвергается метаболизации и не обнаруживается в неизменном виде в кале и моче. Конверсию в метаболиты обеспечивает система цитохрома P450, точнее ее изоформы CYP3A4 и CYP1A2. Образуются десбутил-лидокаин и 3-гидроксилевобупивакаин. Далее происходит конъюгирование с глюкуроновой кислотой и образование сернокислого эфира, который выводится с мочой. В течение двух суток из организма выводится 95 %, преимущественно с мочой [3].

    Поскольку свободная фракция левобупивакаина уступает по объему таковой у рацемического бупивакаина, препарат является более безопасным. Отметим также, что синтез белка острой фазы альфа-1-гликопротеин, с которым преимущественно связывается левобупивакаин, в периоперационом периоде увеличивается, что также снижает вероятность системных токсических эффектов [8, 13].

    Кардиотоксические и нейротоксические эффекты изомеров бупивакаина

    Несмотря на высокую афинность к белкам, левобупивакаин в меньшей степени по сравнению с бупивакаином или декстробупивакаином блокирует натриевые каналы в сердечной мышце. В экспериментах на изолированном сердце он в меньшей степени влиял на длительность интервала QRS, атрио-вентрикулярную проводимость и сократительную способность миокарда в целом [8, 23]. Доза левобупивакаина, необходимая для возникновения признаков кардиотоксичности, меньше, чем у ропивакаина, но больше, чем у бупивакаина. В экспериментах на овцах летальная доза левобупивакаина составила 277 ± 51 мг, т. е. практически вдвое больше, чем соответствующая доза бупивакаина (156 ± 31 мг) [9]. При этом дозы, необходимые для анестезии у двух веществ, если не равны, то сопоставимы. Следовательно, левобупивакаин в этом отношении безопаснее. Эти выводы подтверждаются результатами испытаний на 14 здоровых добровольцах, которым в перекрестном двойном слепом исследовании вводили левобупивакаин или бупивакаин, контролируя АД, ЧСС, параметры ЭКГ, фракцию выброса, ударный выброс и индекс ускорения. Введение препаратов прекращали с появлением первых симптомов со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Всего ввели в среднем 47,9 мг бупивакаина и 56,1 мг левобупивакаина. Последний в меньшей степени влиял на ударный индекс (–5,14 против –11,86, p < 0,001) и фракцию выброса (–2,50 против 4,29 %, p < 0,024).

    Также левобупивакаин не оказал статистически значимого влияния на интервалы PR и QT [4].

    При внутривенном введении декстробупивакаина и левобупивакаина крысам последний значительно позже блокирует импульсацию нейронов ядра одинокого пути у крыс. В этом же эксперименте установили, что декстробупивакаин вызывает у крыс апноэ, тогда как на фоне левобупивакаина животные сохраняют способность дышать [10]. Нейротоксичность левобупивакаина изучена в экспериментах со здоровыми добровольцами. В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании 5 мужчин и 7 женщин получали инфузию левобупивакаина, бупивакаина или плацебо под контролем 10-канальной ЭЭГ с закрытыми глазами. Бупивакаин угнетал альфа- и тета-активность в париетальных, височных и центральных областях. Левобупивакаин не влияет на тетаактивность; область скальпа, в которой отмечались его эффекты, также была меньше, чем у бупивакаина [22]. Признаки токсического воздействия на ЦНС в другом исследовании возникали при введении 56–86 мг левобупивакаина и 48–65 мг бупивакаина [4].

    Для комплексной оценки обоих видов токсичности в двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании здоровым добровольцам вводили 0,5 % левобупивакаин или 0,5 % ропивакаин [20]. Исследователи не обнаружили значимых различий между препаратами по объему, который потребовался для появления первых симптомов, времени появления этих симптомов, ударному и сердечному индексам, ЧСС, PR, QRS и QT.

    Избранные клинические исследования эффективности и безопасности левобупивакаина

    Оптимальный местный анестетик для перибульбарной анестезии должен обладать широким терапевтическим индексом, обеспечивать быстрое наступление сенсорного и моторного блока, а также действовать достаточно долго. В практике некоторых клиник используется смесь лидокаина и бупивакаина.

    К недостаткам этого сочетания препаратов относится возможность развития системной токсичности. Лидокаин обладает более широким терапевтическим индексом, но, если его использовать в одиночку, он часто не обеспечивает достаточной длительности анестезии. Поэтому в одном одноцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании H. A. McLure и A. P. Rubin [17] сравнили эффективность и безопасность 0,75 % растворов левобупивакаина и бупивакаина. Средний возраст пациентов в двух группах составлял соответственно 74 и 72 года.

    Испытуемым проводилась сначала инстилляция оксибупрокаина, а потом последовательно перибульбарное введение лидокаина и одного из исследуемых препаратов в сочетании с гиалуронидазой.

    В динамике оценивалось развитие акинезии, перед операцией пациентов просили указать свои болевые ощущения по 10-балльной визуальной аналоговой шкале и оценить нежелательные явления. Группы не отличались друг от друга по длительности хирургического вмешательства и времени, которое требовалось для достижения уровня акинезии в 18 баллов и больше. Также не отличался объем анестетика, необходимый для адекватной акинезии.

    Послеоперационная тошнота и рвота отмечались у одного пациента в группе левобупивакаина против двух в группе бупивакаина, диплопия – у 10 (40 %) и 13 (52 %), остаточная мышечная акинезия – у 15 (60 %) и 18 (72 %) соответственно. Таким образом, два анестетика обеспечивали сопоставимый клинический эффект, тогда как профиль безопасности левобупивакаина несколько выше, что особенно важно для пожилых пациентов.

    В двойном слепом рандомизированном исследовании D. J. Birt и G. C. Cummings [5] 60 пациентам (средний возраст 76,6 и 77,6 года) перибульбарно вводили 0,75 % растворы левобупивакаина или бупивакаина с гиалуронидазой. Среднее время достижения необходимого уровня акинезии составило 2,8 и 2,5 мин, медианы этого параметра между группами не отличались (2,0). Таким образом, различие между группами оказалось статистически незначимым (p = 0,24). По 7 пациентов в каждой группе жаловались на боль во время инъекции. Различий по длительности безболевого периода между группами выявить не удалось (p = 0,63). Фармакокинетические показатели, в частности Cmax, между группами также не отличались. Авторы пришли к выводу, что при перибульбарной анестезии левобупивакаин обладает сопоставимым с бупивакаином потенциалом и безопасностью. Аналогичные выводы были получены в работе E. Magalhaes et al. [16]. Девяносто семь пациентов разделили на три группы. В первой группе использовали 0,75 % раствор бупивакаина с адреналином, во второй – 0,75 % раствор левобупивакаина с адреналином, в третьей – 0,75 % раствор ропивакаина в объеме 7 мл раствора анестетика с гиалуронидазой. В динамике оценивали степень моторного блока и внутриглазного давления (ВГД).

    Различий между группами по этим параметрам обнаружить не удалось. В заключение авторы указывают, что ропивакаин и левобупивакаин сопоставимы с бупивакаином по качеству блока и при этом минимизируется кардиотоксический риск [16]. Перибульбарная анестезия используется при факоэмульсификации катаракты. В работе M. Borazan et al. [6] три группы пациентов по 35 человек каждая получали в качестве анестезии глазные капли с 2 % лидокаином, 0,75 % левобупивакаином или 1 % ропивакаином каждые 5 мин за полчаса до начала операции. В динамике отслеживали уровень боли по 10-балльной вербальной шкале. Уровень боли в ходе операции оказался достоверно выше в группе лидокаина (p < 0,01). Между левобупивакаином и ропивакаином отличий не обнаружили. Примечательно, что в группе с использованием лидокаина уровни удовлетворенности хирурга и пациентов оказались ниже [6]. Схожие выводы о превосходстве 0,75 % левобупивакаина над 2 % лидокаином сделали S. A. Fernandez и соавт. [12]. Авторы разделили пациентов на две группы объемом соответственно 126 и 120 человек. В группе левобупивакаина боль оказалась слабее во время операции (p < 0,001) и в ее конце (p = 0,002), а уровень комфорта пациентов оказался выше [12].

    В двойном слепом исследовании A. Di Donato et al. [11] 208 пациентов рандомизировали в две группы. Первая группа (n = 104) получала 0,5 % раствор левобупивакаина, вторая группа (n = 104) – 0,75 % раствор ропивакаина с гиалуронидазой. Сравнивали внутриглазное давление за 2 ч до анестезии, через 4 мин после анестезии, перед операцией и в конце операции, длительность операции (от постановки до удаления ретрактора), показатели сенсорного и моторного блока, удовлетворение пациента и хирурга. Эффективность блока оценивали при помощи чувствительности пациента к инстилляции физраствора по шкале от 0 до 2. Моторный блок оценивали по 12-балльной шкале. Из финального анализа 12 пациентов были исключены, поскольку 4 пациентам в группе левобупивакаина и 8 пациентам в группе ропивакаина потребовалась дополнительная инъекция анестетика. Качество анестезии оказалось выше в группе левобупивакаина. Медианы времени наступления сенсорного и моторного блока составили соответственно 3 и 4 в группе левобупивакаина против 5 и 6 в группе бупивакаина (p < 0,001). Длительность блока в группе левобупивакаина по сравнению с группой ропивакаина оказалась выше: моторный – 189 мин и сенсорный – 540 мин против 140 и 380 мин соответственно (p < 0,001). Разницы во внутриглазном давлении во время операции обнаружить не удалось, но после операции оно восстановилось быстрее в группе левобупивакаина (15,9 мм рт. ст. против 16,9 мм рт. ст. в конце операции). Указанное различие статистически значимо (p < 0,001), хотя и не имеет клинического значения. Длительность операции составила в группе левобупивакаина 14 мин против 16 мин во второй группе (p < 0,001). Удовлетворенность персонала и пациентов в целом не отличалась между группами. В данном исследовании анестетики вводились двумя инъекциями, чтобы обеспечить равномерное распределение действующего вещества и лучшую акинезию. Это также позволило сократить объем анестетика до 6 мл. В целом при аналогичной технике анестезии и объеме препаратов левобупивакаин обеспечил лучшие временные показатели и уровень акинезии. Может показаться, что это отчасти противоречит другим, процитированным выше исследованиям. Дело в том, что в данной работе существенно больше объем выборки, что обеспечивало статистическую мощность и позволило выявить указанные различия [11].

    В еще одном исследовании различные амидные анестетики использовали для ретробульбарной анестезии при витреоретинальных хирургических вмешательствах [2]. В общей сложности 135 пациентов рандомизировали на три группы. Первая группа получала 5 мл 0,5 % раствора левобупивакаина, вторая 5 мл 2 % раствора лидокаина, третья 5 мл 0,5 % раствора бупивакаина. Степень моторного блока оценивали по 4-балльной шкале в 4 квадрантах для глазного яблока и 3-балльной шкале для века. При необходимости дополнительно вводили 3 мл изучаемого раствора и повторно оценивали состояние блока через 5 мин. По результатам анализа оказалось, что гемодинамические параметры во всех группах были стабильны и примерно на одинаковом уровне.

    Что касается акинезии на 10 мин, то она развилась в меньшей степени в группе лидокаина и оказалась одинаковой в группах левобупивакаина и бупивакаина. Моторный блок наступал примерно в одно и то же время (2,16 ± 1,19 мин против 2,04 ± 1,12 и 2,32 ± 1,34 мин). Длительность его оказалась минимальной в группе лидокаина (219,5 ± 197 мин) и не отличалась значимо между группами левобупивакаина и бупивакаина. Сенсорный блок продемонстрировал схожую картину: длительность в трех группах составила 251,1 ± 132 мин против 136,4 ± 64 и 253,4 ± 123 мин соответственно. Боль во время операции реже всего развивалась на фоне левобупивакаина (5 случаев против 16 и 19 в других группах, p < 0,05). Также в этой группе была самая низкая потребность в послеоперационном обезболивании (p < 0,05) и самая высокая по сравнению с другими группами удовлетворенность пациентов и хирурга (p < 0,05). К последнему выводу, впрочем, стоит относится с осторожностью. С нашей точки зрения, 3-балльная шкала недостаточно чувствительна для оценки удовлетворенности. В целом же 0,5 % раствор левобупивакаина обеспечивает стабильную гемодинамику, сопоставимую с бупивакаином по качеству анестезию и меньший уровень боли во время операции [2].

    Возвращаясь к перибульбарной анестезии, необходимо упомянуть проспективное двойное слепое исследование A. M. Ghali [14], в котором 120 пациентов рандомизировали в две группы. Первая группа получала 0,75 % раствор левобупивакаина, вторая – 0,75 % раствор ропивакаина в объеме 5–7 мл раствора. При необходимости дополнительно вводили 3 мл анестетика. Помимо моторного и сенсорного блока оценивали уровень послеоперационной боли с помощью 10-балльной вербальной числовой шкалы. В случае если по этой шкале фиксировали значение более 4, пациенту внутривенно вводили диклофенак и трамадол, но не более 3 доз и не чаще чем один раз в 6 ч. При анализе полученных данных оказалось, что в группе левобупивакаина акинезия наступила к 10 мин у 91,6 % пациентов против 75 % в группе ропивакаина (p = 0,026). Доля пациентов, нуждавшихся в дополнительной инъекции, составила в двух группах 8,3 и 25 %, p = 0,026 соответственно.

    Для обеспечения анестезии потребовался меньший объем левобупивакаина (6,3 мл против 6,7 мл, p = 0,031). Длительность моторного и сенсорного блока в группах составила соответственно 342 ± 27 мин против 206 ± 40 мин (p < 0,001) и 513 ± 24 мин против 394 ± 11 мин (p < 0,001). Таким образом левобупивакаин обеспечивал более быструю и длительную анестезию при меньшем объеме препарата по сравнению с ропивакаином. Наконец, в послеоперационном периоде пациенты, получавшие левобупивакаин, испытывали менее выраженную боль и требовали меньших доз диклофенака (86,9 ± 11,7 мг против 182,2 ± 36,1 мг, p = 0,034). С точки зрения автора исследования, такое заметное превосходство левобупивакаина над ропивакаином объясняется его большей афинностью к белкам и разницей в молекулярном весе [14]. В рандомизированном двойном – слепом исследовании E. Pacella et al. [18] 160 пациентов разделили на четыре группы по 40 человек. Группы получали 0,5 % раствор левобупивакаина, 0,5 % рацемический раствор бупивакаина, 0,5 % раствор левобупивакаина с гиалуронидазой и 0,5 % рацемический раствор бупивакаина с гиалуронидазой соответственно. Авторы указали, что в группах с гиалуронидазой полная акинезия формировалась чаще. Что касается времени наступления анестезии и ее длительности, то оно не отличалось между группами левобупивакаина и бупивакаина (12 ± 2,6 против 13 ± 2,8 мин и 185 ± 33,2 против 188 ± 35,7 мин. Также авторы отметили, что гиалуронидаза ускоряет моторный блок. По их мнению, за счет своего профиля безопасности левобупивакаин – это препарат выбора для анестезиологического пособия при витреоретинальной хирургии, особенно у пожилых пациентов [levobupivacaine 0,5 %, which is the S(-18, 19].

    Нам не удалось найти в англоязычной литературе аналогичных представленному нарративных обзоров или мета-анализов эффективности и безопасности левобупивакаина в офтальмологии. Это странно, поскольку, как видно теперь, исследований вполне достаточно, а их результаты в целом непротиворечивы.

    Комплексный анализ конечных точек затрудняет их гетерогенность. Практически во всех исследованиях оценивали приблизительно одни и те же параметры, но использовали при этом разнонаправленные и разные по структуре шкалы. Насколько нам известно, такая ситуация не уникальна для левобупивакаина.

    С нашей точки зрения, в будущем необходимо стандартизовать процедуру обследования и наблюдения за больными.

    Собственный опыт работы с левобупивакаином

    В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» в течение 4 месяцев левобупивакаин использовался для регионарной анестезии при офтальмохирургических вмешательствах у 282 пациентов с заболеваниями заднего отрезка глаза. Учитывая пожилой возраст пациентов и сопутствующую соматическую патологию (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.), выбор обезболивания не предполагал общей анестезии.

    Перед началом регионарной анестезии мы подогревали раствор местного анестетика до температуры 38°С, поскольку доказано, при этом снижается рК препарата, а значит, укорачивается время начала его действия [24]. По нашим наблюдениям, подобный прием обеспечивал быстрое (в течение 1,5–2 мин) наступление эффекта анестетика, достаточное для проведения хирургического вмешательства. При использовании раствора левобупивакаина комнатной температуры эффект акинезии и анестезия развивались более чем через 5 мин. Продолжительность и выраженность обезболивания обеспечили отказ от дополнительного потенцирования анестезии в ходе операции и использования аналгетиков в течение послеоперационного периода. Применение подогретого левобупивакаина позволило провести такие болезненные операции, как энуклеация и даже эвисцерация с имплантацией вкладыша, без общей анестезии.

    В качестве положительных свойств отмечается сохранение длительного обезболивания (от 8 ч) и длительной «иммобилизации» (от 10 ч) оперированного глаза, что является оптимальным при витреоретинальных вмешательствах с тампонадой полости стекловидного тела. В сравнении с использованием ропивакаина из «отрицательных» свойств левобупивакаина отмечено три случая продленной акинезии глазного яблока после операции до 24 ч с дальнейшим полным восстановлением его двигательной активности.

    Применение ропивакаина и левобупивакаина при оперативном лечении катаракты целесообразно только в случае комбинированной хирургии (катаракта + глаукома, травматическая катаракта) и отсутствии фиксации хрусталика, когда важно обезболить и обеспечить акинезию глазного яблока не только на время операции, но и в послеоперационном периоде.

    При выполняемых амбулаторно операциях по поводу неосложненных катаракт применение левобупивакаина не оправдано. В этом случае пациент испытывает дискомфорт и двоение из-за обездвиженного глаза в течение 10–14 ч, уже вернувшись домой.

    Осложнений при использовании раствора левобупивакаина у наших пациентов не зарегистрировано.

    Заключение

    Согласно результатам исследований, проведенных в период с 1998 по 2013 г., левобупивакаин столь же эффективен, как и бупивакаин, и, возможно, превосходит ропивакаин. Профиль безопасности левобупивакаина также сопоставим с бупивакаином и ропивакаином. Левобупивакаин можно рассматривать как препарат выбора для анестезии в офтальмологии при витреоретинальных вмешательствах и сложной комбинированной хирургии переднего отрезка.


Страница источника: 103-109


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО