Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 615.036.8

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2018-1-103-109

Левобупивакаин в офтальмохирургии: данные об эффективности и безопасности


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»
2Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена

    Введение

    При анестезиологическом обеспечении в офтальмологии используются такие местные анестетики, как лидокаин и бупивакаин.

    Лидокаин, хорошо известный препарат, обладает коротким сроком действия, при передозировке может способствовать развитию артериальной гипотонии, психомоторного возбуждения, судорог; кроме того, анестетик противопоказан при слабости синусового узла, WPW-синдроме, полной АВ-блокаде, миастении, тяжелых заболеваниях печени [25].

    Эффективный местный анестетик бупивакаин, обеспечивающий длительную анестезию, обладает рядом негативных эффектов и в первую очередь в отношении сердечно-сосудистой и нервной систем, которые обусловлены присутствием в растворе препарата правовращающего энантиомера бупивакаина R – декстробупивакаина [21].

    Выделение из рацемической смеси бупивакаина левовращающего S – энантиомера привело к созданию нового местного анестетика, который получил название левобупивакаин [1]. Клиническая эффективность левобупивакаина сопоставима с бупивакаином и ропивакаином, а по результатам фармакоэкономического анализа препарат позволяет сократить объем расходов бюджетных средств [3].

    На сегодняшний день накоплено достаточное количество данных клинических исследований, в которых проводилась оценка эффективности и безопасности левобупивакаина по сравнению с другими анестетиками.

    Фармакологическая характеристика левобупивакаина

    Левобупивакаин – амидный анестетик, который влияет на потенциалзависимые натриевые каналы в мембране, блокирует калиевые и кальциевые каналы.

    Срок прекращения передачи импульсов определяется толщиной нервного волока и его миелинизацией.

    Левобупивакаин за счет своей жирорастворимости сравнительно легко проникает сквозь липидную мембрану. Высокая, более 97 %, связь с белками, обусловливает пролонгацию обезболивающего эффекта [7]. Константа диссоциации (pK) левобупивакаина равна таковой у рацемического бупивакаина (8,1), несколько уступает ропивакаину (8,2) и превосходит лидокаин (7,7). В силу своей pK левобупивакаин активнее диссоциирует в относительно кислой тканевой среде. В результате этой реакции образуются положительно заряженные ионы, которые постепенно проникают в аксоплазму, вызывая блокаду натриевых каналов.

    Концентрация левобупивакаина в плазме зависит от метода введения и дозы препарата. При эпидуральном введении абсорбция разделяется на две фазы.

    Небольшая доза анестетика быстро оказывается в кровотоке, пиковая концентрация в этом случае достигается в течение приблизительно 30 мин. У лиц пожилого возраста (старше 65 лет) длительность короткой фазы абсорбции снижается по сравнению с пациентами 18–44 лет. Кроме того, поскольку у пожилых пациентов анальгезия распространяется несколько шире (приблизительно на три дерматома), им рекомендуется вводить меньшие дозы препарата. Общий плазменный клиренс левобупивакаина при введении 40 мг здоровым добровольцам составил 39,06 ± 13,29 л/ч, объем распределения соответственно 66,91 ± 18,29 л [15, 8].

    Результаты экспериментальных исследований показали, что левобупивакаин не подвергается рацемизации in vitro и in vivo. Молекула действующего вещества связывается преимущественно с альфа-1-гликопротеином. Поскольку афинность левобупивакаина к белкам выше, чем у бупивакаина, в плазме обнаруживается не более 3 % действующего вещества в свободной форме. Именно эта свободная фракция вызывает нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы [8]. Левобупивакаин полностью подвергается метаболизации и не обнаруживается в неизменном виде в кале и моче. Конверсию в метаболиты обеспечивает система цитохрома P450, точнее ее изоформы CYP3A4 и CYP1A2. Образуются десбутил-лидокаин и 3-гидроксилевобупивакаин. Далее происходит конъюгирование с глюкуроновой кислотой и образование сернокислого эфира, который выводится с мочой. В течение двух суток из организма выводится 95 %, преимущественно с мочой [3].

    Поскольку свободная фракция левобупивакаина уступает по объему таковой у рацемического бупивакаина, препарат является более безопасным. Отметим также, что синтез белка острой фазы альфа-1-гликопротеин, с которым преимущественно связывается левобупивакаин, в периоперационом периоде увеличивается, что также снижает вероятность системных токсических эффектов [8, 13].

    Кардиотоксические и нейротоксические эффекты изомеров бупивакаина

    Несмотря на высокую афинность к белкам, левобупивакаин в меньшей степени по сравнению с бупивакаином или декстробупивакаином блокирует натриевые каналы в сердечной мышце. В экспериментах на изолированном сердце он в меньшей степени влиял на длительность интервала QRS, атрио-вентрикулярную проводимость и сократительную способность миокарда в целом [8, 23]. Доза левобупивакаина, необходимая для возникновения признаков кардиотоксичности, меньше, чем у ропивакаина, но больше, чем у бупивакаина. В экспериментах на овцах летальная доза левобупивакаина составила 277 ± 51 мг, т. е. практически вдвое больше, чем соответствующая доза бупивакаина (156 ± 31 мг) [9]. При этом дозы, необходимые для анестезии у двух веществ, если не равны, то сопоставимы. Следовательно, левобупивакаин в этом отношении безопаснее. Эти выводы подтверждаются результатами испытаний на 14 здоровых добровольцах, которым в перекрестном двойном слепом исследовании вводили левобупивакаин или бупивакаин, контролируя АД, ЧСС, параметры ЭКГ, фракцию выброса, ударный выброс и индекс ускорения. Введение препаратов прекращали с появлением первых симптомов со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Всего ввели в среднем 47,9 мг бупивакаина и 56,1 мг левобупивакаина. Последний в меньшей степени влиял на ударный индекс (–5,14 против –11,86, p < 0,001) и фракцию выброса (–2,50 против 4,29 %, p < 0,024).

    Также левобупивакаин не оказал статистически значимого влияния на интервалы PR и QT [4].

    При внутривенном введении декстробупивакаина и левобупивакаина крысам последний значительно позже блокирует импульсацию нейронов ядра одинокого пути у крыс. В этом же эксперименте установили, что декстробупивакаин вызывает у крыс апноэ, тогда как на фоне левобупивакаина животные сохраняют способность дышать [10]. Нейротоксичность левобупивакаина изучена в экспериментах со здоровыми добровольцами. В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании 5 мужчин и 7 женщин получали инфузию левобупивакаина, бупивакаина или плацебо под контролем 10-канальной ЭЭГ с закрытыми глазами. Бупивакаин угнетал альфа- и тета-активность в париетальных, височных и центральных областях. Левобупивакаин не влияет на тетаактивность; область скальпа, в которой отмечались его эффекты, также была меньше, чем у бупивакаина [22]. Признаки токсического воздействия на ЦНС в другом исследовании возникали при введении 56–86 мг левобупивакаина и 48–65 мг бупивакаина [4].

    Для комплексной оценки обоих видов токсичности в двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании здоровым добровольцам вводили 0,5 % левобупивакаин или 0,5 % ропивакаин [20]. Исследователи не обнаружили значимых различий между препаратами по объему, который потребовался для появления первых симптомов, времени появления этих симптомов, ударному и сердечному индексам, ЧСС, PR, QRS и QT.

    Избранные клинические исследования эффективности и безопасности левобупивакаина

    Оптимальный местный анестетик для перибульбарной анестезии должен обладать широким терапевтическим индексом, обеспечивать быстрое наступление сенсорного и моторного блока, а также действовать достаточно долго. В практике некоторых клиник используется смесь лидокаина и бупивакаина.

    К недостаткам этого сочетания препаратов относится возможность развития системной токсичности. Лидокаин обладает более широким терапевтическим индексом, но, если его использовать в одиночку, он часто не обеспечивает достаточной длительности анестезии. Поэтому в одном одноцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании H. A. McLure и A. P. Rubin [17] сравнили эффективность и безопасность 0,75 % растворов левобупивакаина и бупивакаина. Средний возраст пациентов в двух группах составлял соответственно 74 и 72 года.

    Испытуемым проводилась сначала инстилляция оксибупрокаина, а потом последовательно перибульбарное введение лидокаина и одного из исследуемых препаратов в сочетании с гиалуронидазой.

    В динамике оценивалось развитие акинезии, перед операцией пациентов просили указать свои болевые ощущения по 10-балльной визуальной аналоговой шкале и оценить нежелательные явления. Группы не отличались друг от друга по длительности хирургического вмешательства и времени, которое требовалось для достижения уровня акинезии в 18 баллов и больше. Также не отличался объем анестетика, необходимый для адекватной акинезии.

    Послеоперационная тошнота и рвота отмечались у одного пациента в группе левобупивакаина против двух в группе бупивакаина, диплопия – у 10 (40 %) и 13 (52 %), остаточная мышечная акинезия – у 15 (60 %) и 18 (72 %) соответственно. Таким образом, два анестетика обеспечивали сопоставимый клинический эффект, тогда как профиль безопасности левобупивакаина несколько выше, что особенно важно для пожилых пациентов.

    В двойном слепом рандомизированном исследовании D. J. Birt и G. C. Cummings [5] 60 пациентам (средний возраст 76,6 и 77,6 года) перибульбарно вводили 0,75 % растворы левобупивакаина или бупивакаина с гиалуронидазой. Среднее время достижения необходимого уровня акинезии составило 2,8 и 2,5 мин, медианы этого параметра между группами не отличались (2,0). Таким образом, различие между группами оказалось статистически незначимым (p = 0,24). По 7 пациентов в каждой группе жаловались на боль во время инъекции. Различий по длительности безболевого периода между группами выявить не удалось (p = 0,63). Фармакокинетические показатели, в частности Cmax, между группами также не отличались. Авторы пришли к выводу, что при перибульбарной анестезии левобупивакаин обладает сопоставимым с бупивакаином потенциалом и безопасностью. Аналогичные выводы были получены в работе E. Magalhaes et al. [16]. Девяносто семь пациентов разделили на три группы. В первой группе использовали 0,75 % раствор бупивакаина с адреналином, во второй – 0,75 % раствор левобупивакаина с адреналином, в третьей – 0,75 % раствор ропивакаина в объеме 7 мл раствора анестетика с гиалуронидазой. В динамике оценивали степень моторного блока и внутриглазного давления (ВГД).

    Различий между группами по этим параметрам обнаружить не удалось. В заключение авторы указывают, что ропивакаин и левобупивакаин сопоставимы с бупивакаином по качеству блока и при этом минимизируется кардиотоксический риск [16]. Перибульбарная анестезия используется при факоэмульсификации катаракты. В работе M. Borazan et al. [6] три группы пациентов по 35 человек каждая получали в качестве анестезии глазные капли с 2 % лидокаином, 0,75 % левобупивакаином или 1 % ропивакаином каждые 5 мин за полчаса до начала операции. В динамике отслеживали уровень боли по 10-балльной вербальной шкале. Уровень боли в ходе операции оказался достоверно выше в группе лидокаина (p < 0,01). Между левобупивакаином и ропивакаином отличий не обнаружили. Примечательно, что в группе с использованием лидокаина уровни удовлетворенности хирурга и пациентов оказались ниже [6]. Схожие выводы о превосходстве 0,75 % левобупивакаина над 2 % лидокаином сделали S. A. Fernandez и соавт. [12]. Авторы разделили пациентов на две группы объемом соответственно 126 и 120 человек. В группе левобупивакаина боль оказалась слабее во время операции (p < 0,001) и в ее конце (p = 0,002), а уровень комфорта пациентов оказался выше [12].

    В двойном слепом исследовании A. Di Donato et al. [11] 208 пациентов рандомизировали в две группы. Первая группа (n = 104) получала 0,5 % раствор левобупивакаина, вторая группа (n = 104) – 0,75 % раствор ропивакаина с гиалуронидазой. Сравнивали внутриглазное давление за 2 ч до анестезии, через 4 мин после анестезии, перед операцией и в конце операции, длительность операции (от постановки до удаления ретрактора), показатели сенсорного и моторного блока, удовлетворение пациента и хирурга. Эффективность блока оценивали при помощи чувствительности пациента к инстилляции физраствора по шкале от 0 до 2. Моторный блок оценивали по 12-балльной шкале. Из финального анализа 12 пациентов были исключены, поскольку 4 пациентам в группе левобупивакаина и 8 пациентам в группе ропивакаина потребовалась дополнительная инъекция анестетика. Качество анестезии оказалось выше в группе левобупивакаина. Медианы времени наступления сенсорного и моторного блока составили соответственно 3 и 4 в группе левобупивакаина против 5 и 6 в группе бупивакаина (p < 0,001). Длительность блока в группе левобупивакаина по сравнению с группой ропивакаина оказалась выше: моторный – 189 мин и сенсорный – 540 мин против 140 и 380 мин соответственно (p < 0,001). Разницы во внутриглазном давлении во время операции обнаружить не удалось, но после операции оно восстановилось быстрее в группе левобупивакаина (15,9 мм рт. ст. против 16,9 мм рт. ст. в конце операции). Указанное различие статистически значимо (p < 0,001), хотя и не имеет клинического значения. Длительность операции составила в группе левобупивакаина 14 мин против 16 мин во второй группе (p < 0,001). Удовлетворенность персонала и пациентов в целом не отличалась между группами. В данном исследовании анестетики вводились двумя инъекциями, чтобы обеспечить равномерное распределение действующего вещества и лучшую акинезию. Это также позволило сократить объем анестетика до 6 мл. В целом при аналогичной технике анестезии и объеме препаратов левобупивакаин обеспечил лучшие временные показатели и уровень акинезии. Может показаться, что это отчасти противоречит другим, процитированным выше исследованиям. Дело в том, что в данной работе существенно больше объем выборки, что обеспечивало статистическую мощность и позволило выявить указанные различия [11].

    В еще одном исследовании различные амидные анестетики использовали для ретробульбарной анестезии при витреоретинальных хирургических вмешательствах [2]. В общей сложности 135 пациентов рандомизировали на три группы. Первая группа получала 5 мл 0,5 % раствора левобупивакаина, вторая 5 мл 2 % раствора лидокаина, третья 5 мл 0,5 % раствора бупивакаина. Степень моторного блока оценивали по 4-балльной шкале в 4 квадрантах для глазного яблока и 3-балльной шкале для века. При необходимости дополнительно вводили 3 мл изучаемого раствора и повторно оценивали состояние блока через 5 мин. По результатам анализа оказалось, что гемодинамические параметры во всех группах были стабильны и примерно на одинаковом уровне.

    Что касается акинезии на 10 мин, то она развилась в меньшей степени в группе лидокаина и оказалась одинаковой в группах левобупивакаина и бупивакаина. Моторный блок наступал примерно в одно и то же время (2,16 ± 1,19 мин против 2,04 ± 1,12 и 2,32 ± 1,34 мин). Длительность его оказалась минимальной в группе лидокаина (219,5 ± 197 мин) и не отличалась значимо между группами левобупивакаина и бупивакаина. Сенсорный блок продемонстрировал схожую картину: длительность в трех группах составила 251,1 ± 132 мин против 136,4 ± 64 и 253,4 ± 123 мин соответственно. Боль во время операции реже всего развивалась на фоне левобупивакаина (5 случаев против 16 и 19 в других группах, p < 0,05). Также в этой группе была самая низкая потребность в послеоперационном обезболивании (p < 0,05) и самая высокая по сравнению с другими группами удовлетворенность пациентов и хирурга (p < 0,05). К последнему выводу, впрочем, стоит относится с осторожностью. С нашей точки зрения, 3-балльная шкала недостаточно чувствительна для оценки удовлетворенности. В целом же 0,5 % раствор левобупивакаина обеспечивает стабильную гемодинамику, сопоставимую с бупивакаином по качеству анестезию и меньший уровень боли во время операции [2].

    Возвращаясь к перибульбарной анестезии, необходимо упомянуть проспективное двойное слепое исследование A. M. Ghali [14], в котором 120 пациентов рандомизировали в две группы. Первая группа получала 0,75 % раствор левобупивакаина, вторая – 0,75 % раствор ропивакаина в объеме 5–7 мл раствора. При необходимости дополнительно вводили 3 мл анестетика. Помимо моторного и сенсорного блока оценивали уровень послеоперационной боли с помощью 10-балльной вербальной числовой шкалы. В случае если по этой шкале фиксировали значение более 4, пациенту внутривенно вводили диклофенак и трамадол, но не более 3 доз и не чаще чем один раз в 6 ч. При анализе полученных данных оказалось, что в группе левобупивакаина акинезия наступила к 10 мин у 91,6 % пациентов против 75 % в группе ропивакаина (p = 0,026). Доля пациентов, нуждавшихся в дополнительной инъекции, составила в двух группах 8,3 и 25 %, p = 0,026 соответственно.

    Для обеспечения анестезии потребовался меньший объем левобупивакаина (6,3 мл против 6,7 мл, p = 0,031). Длительность моторного и сенсорного блока в группах составила соответственно 342 ± 27 мин против 206 ± 40 мин (p < 0,001) и 513 ± 24 мин против 394 ± 11 мин (p < 0,001). Таким образом левобупивакаин обеспечивал более быструю и длительную анестезию при меньшем объеме препарата по сравнению с ропивакаином. Наконец, в послеоперационном периоде пациенты, получавшие левобупивакаин, испытывали менее выраженную боль и требовали меньших доз диклофенака (86,9 ± 11,7 мг против 182,2 ± 36,1 мг, p = 0,034). С точки зрения автора исследования, такое заметное превосходство левобупивакаина над ропивакаином объясняется его большей афинностью к белкам и разницей в молекулярном весе [14]. В рандомизированном двойном – слепом исследовании E. Pacella et al. [18] 160 пациентов разделили на четыре группы по 40 человек. Группы получали 0,5 % раствор левобупивакаина, 0,5 % рацемический раствор бупивакаина, 0,5 % раствор левобупивакаина с гиалуронидазой и 0,5 % рацемический раствор бупивакаина с гиалуронидазой соответственно. Авторы указали, что в группах с гиалуронидазой полная акинезия формировалась чаще. Что касается времени наступления анестезии и ее длительности, то оно не отличалось между группами левобупивакаина и бупивакаина (12 ± 2,6 против 13 ± 2,8 мин и 185 ± 33,2 против 188 ± 35,7 мин. Также авторы отметили, что гиалуронидаза ускоряет моторный блок. По их мнению, за счет своего профиля безопасности левобупивакаин – это препарат выбора для анестезиологического пособия при витреоретинальной хирургии, особенно у пожилых пациентов [levobupivacaine 0,5 %, which is the S(-18, 19].

    Нам не удалось найти в англоязычной литературе аналогичных представленному нарративных обзоров или мета-анализов эффективности и безопасности левобупивакаина в офтальмологии. Это странно, поскольку, как видно теперь, исследований вполне достаточно, а их результаты в целом непротиворечивы.

    Комплексный анализ конечных точек затрудняет их гетерогенность. Практически во всех исследованиях оценивали приблизительно одни и те же параметры, но использовали при этом разнонаправленные и разные по структуре шкалы. Насколько нам известно, такая ситуация не уникальна для левобупивакаина.

    С нашей точки зрения, в будущем необходимо стандартизовать процедуру обследования и наблюдения за больными.

    Собственный опыт работы с левобупивакаином

    В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» в течение 4 месяцев левобупивакаин использовался для регионарной анестезии при офтальмохирургических вмешательствах у 282 пациентов с заболеваниями заднего отрезка глаза. Учитывая пожилой возраст пациентов и сопутствующую соматическую патологию (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.), выбор обезболивания не предполагал общей анестезии.

    Перед началом регионарной анестезии мы подогревали раствор местного анестетика до температуры 38°С, поскольку доказано, при этом снижается рК препарата, а значит, укорачивается время начала его действия [24]. По нашим наблюдениям, подобный прием обеспечивал быстрое (в течение 1,5–2 мин) наступление эффекта анестетика, достаточное для проведения хирургического вмешательства. При использовании раствора левобупивакаина комнатной температуры эффект акинезии и анестезия развивались более чем через 5 мин. Продолжительность и выраженность обезболивания обеспечили отказ от дополнительного потенцирования анестезии в ходе операции и использования аналгетиков в течение послеоперационного периода. Применение подогретого левобупивакаина позволило провести такие болезненные операции, как энуклеация и даже эвисцерация с имплантацией вкладыша, без общей анестезии.

    В качестве положительных свойств отмечается сохранение длительного обезболивания (от 8 ч) и длительной «иммобилизации» (от 10 ч) оперированного глаза, что является оптимальным при витреоретинальных вмешательствах с тампонадой полости стекловидного тела. В сравнении с использованием ропивакаина из «отрицательных» свойств левобупивакаина отмечено три случая продленной акинезии глазного яблока после операции до 24 ч с дальнейшим полным восстановлением его двигательной активности.

    Применение ропивакаина и левобупивакаина при оперативном лечении катаракты целесообразно только в случае комбинированной хирургии (катаракта + глаукома, травматическая катаракта) и отсутствии фиксации хрусталика, когда важно обезболить и обеспечить акинезию глазного яблока не только на время операции, но и в послеоперационном периоде.

    При выполняемых амбулаторно операциях по поводу неосложненных катаракт применение левобупивакаина не оправдано. В этом случае пациент испытывает дискомфорт и двоение из-за обездвиженного глаза в течение 10–14 ч, уже вернувшись домой.

    Осложнений при использовании раствора левобупивакаина у наших пациентов не зарегистрировано.

    Заключение

    Согласно результатам исследований, проведенных в период с 1998 по 2013 г., левобупивакаин столь же эффективен, как и бупивакаин, и, возможно, превосходит ропивакаин. Профиль безопасности левобупивакаина также сопоставим с бупивакаином и ропивакаином. Левобупивакаин можно рассматривать как препарат выбора для анестезии в офтальмологии при витреоретинальных вмешательствах и сложной комбинированной хирургии переднего отрезка.


Страница источника: 103-109

Просмотров: 398