Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.764

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2018-1-151-155

Восстановление слезоотведения путем операции эндоскопической лакориностомии с лакопротезированием синтетическим биодеградируемым имплантатом


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»
2Институт органического синтеза им. И. Я. Постовского Уральского отделения Российской академии наук
3Клиника ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ

    Актуальность

    Различные реконструктивно-пластические операции по воссозданию анатомической целостности слезоотводящих путей (СОП) местными тканями, как и операции с временной интубацией (варианты лакориностомии, конъюнктиводакриоцисториностомии) не нашли широкого применения из-за недостаточного функционального эффекта [1, 2]. Эти операции и технически трудновыполнимы [3]. Более эффективны операции по воссозданию СОП с помощью операции лакориностомии (ЛРС) с постоянной имплантацией лакопротезов [4–6]. Однако они тоже несовершенны: требуют разреза кожи, двухэтапной имплантации. Лакопротезы в России серийно не выпускаются, а закуп их у иностранных фирм в последние годы затруднен из-за санкций и отсутствия регистрации в России. Лакопротезы для постоянного протезирования изготавливают из различных материалов: тефлона (фирма ALTOMED, Англия), стекла Pyrex, силикона (фирма LJT Surgical, Англия), силикона (фирма FСI, Франция), титана (Ю. В. Баринов, Украина), политетрафторэтилена PTFE (В. А. Ободов, РФ), используются напечатанные лакопротезы из дентальной фотополимерной смолы (Д. А. Заикин, РФ), композитные протезы с напылением на стеклянный остов пористого полиэтилена (Medpor), на силиконовый остов – алюмооксидной пенокерамики (А. С. Киттана, Беларусь) и др. Всем им в той или иной степени присущи недостатки в виде нестабильного положения лакопротеза с дислокациями, гранулематозные разрастания окружающих тканей со снижением дренажа слезы, отсутствие эпителизации стенок канала в мягких тканях внутреннего угла глазной щели, где располагается лакопротез. Кроме того, все пациенты с лакопротезами нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении.

    Анализ своих результатов ЛРС и по различным публикациям позволяет предположить, что дальнейшего улучшения функционального эффекта от ЛРС с лакопротезами из нерассасывающихся материалов ожидать не стоит. Дальнейший прогресс можно ожидать от использования лакопротезов с биодеградируемыми характеристиками, создающими «каркасный» эффект поддержки после длительного рассасывания изделия [7–9].

    Одним из активно развивающихся классов биоабсорбируемых полимеров, применяемых в медицине, являются алифатические поликарбонаты.

    Наибольшее распространение получил политриметиленкарбонат. Он деструктирует в тканях живого организма до углекислого газа и 1,3-пропандиола, является аморфным полимером с температурой стеклования –15 °С [10]. Полный срок разложения in vivo составляет 1–10 месяцев в зависимости от молекулярной массы [11], при этом отсутствие кислых конечных продуктов деструкции минимизирует тканевую реакцию на имплантированный материал. Полимер с большой молекулярной массой обладает низкой прочностью на разрыв, но высокой эластичностью [12], что позволяет его рассматривать как перспективный материал для регенерации мягких тканей. По причине низких механических характеристик гомополимера триметиленкарбонат преимущественно используется в качестве сомономера при полимеризации лактидов и лактонов.

    Такие сополимеры обладают высокой гибкостью и эластичностью, что позволяет изготавливать хирургические мононити и биоабсорбируемые эластомерные материалы [13, 14].

    Так как гидрофобные свойства политриметиленкарбоната могут затруднить слезоотведение, с целью увеличения гидрофильности материала нами предложен N-винилпирролидон в качестве сомономера. Поливинилпирролидон является нетоксичным биосовместимым полимером. В зависимости от величины молекулярной массы он применяется в качестве основы плазмозаменяющих препаратов крови, в качестве растворителя в составе лекарственных перпаратов и растворов для дезинтоксикации организма [15, 16].

    Цель.

    Изучить в эксперименте свойства вновь созданного биодеградируемого лакопротеза на основе сополимера триметиленкарбоната с N-винилпирролидоном и возможности его использования в качестве биоармиранта при операции лакориностомии.

    Материал и методы

    Полимерные материалы. Материалы для имплантации были синтезированы в Институте органического синтеза им. И. Я. Постовского УрО РАН (Екатеринбург). Сополимеры триметиленкарбоната с N-винилпирролидоном были получены методом радикальной термополимеризации четырехцепного политриметиленкарбонатметакрилата (Mn = 25 000) и N-винилпирролидона в присутствии 2,2-азо-бисизобутиронитрила при 90 °С. Все полученные образцы были очищены от остаточных мономеров и стерилизованы оксидом этилена в газовом стерилизаторе Steri-Vac, 8XLP.

    Для экспериментального обоснования использования биодеградируемого лакопротеза на основе сополимера триметиленкарбоната с винилпирролидоном и возможности его применения в качестве армирования при операции ЛРС был создан дизайн и протокол экспериментального in vivo исследования, который был принят и одобрен на локальном этическом комитете ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» (протокол № 2 от 20.10.2017). Эксперимент выполнялся на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и на базе вивария ФГБОУ ВО «УГМУ». Все манипуляции с животными проведены с соблюдением требований правил Европейской конвенции по защите животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (Вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии. 2003. № 4; 2004. № 6, 9); международных рекомендаций по проведению биологических исследований с использованием животных, принятых международным советом научных обществ (CIOMS) в 1985 г.; правил лабораторной практики в РФ (Приказ Минздрава России № 267 от 19.06.2003); Хельсинкской декларации от 2000 г. «О гуманном отношении к животным» и приложением № 8 Правил гуманного отношения к лабораторным животным.

    Исследование in vivo. Для оценки реакции мягких тканей и общей токсичности на макроорганизменном уровне на имплантацию сополимера триметиленкарбоната с N-винилпирролидоном были выполнены операции аугментации образцов материалов в виде полудисков диаметром 10 мм и толщиной 1,0–1,5 мм в поперечнополосатую мышечную ткань в области четырехглавой мышцы бедра билатерально и билатерально под собственную фасцию задних конечностей морской свинки чистой линии. На 14-е сутки животное выводилось из эксперимента летальной дозой эфира. Производился забор имплантированных образцов с перифокальной тканью не менее 5 мм в диаметре, образцов печени, почек и селезенки.

    Для исследования формирования стенок и просвета носослезного канала образцы трубчатых лакопротезов с геометрией согласно патенту RU № 138958 на основе сополимера триметиленкарбоната с N-винилпирролидоном были имплантированы кроликам (порода новозеландский белый) по эндоскопической технологии с видеоэндоскопическим мониторингом положения лакопротеза в полости носа. Операции ЛРС выполнялись в условиях оперблока кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии УГМУ под внутримышечным комбинированным наркозом (золетил). Микрохирургический этап операции выполняли под операционным настенным микроскопом МИКО-ОФ2: слезный каналец перевязывали на зонде Зихеля, тоннель в мягких тканях формировали офтальмологическим трепаном o 2,0 мм, слезную кость перфорировали пункционной иглой 18G. Лакопротез имплантировали на зонде Боумена под контролем эндоскопа. Для риноэдоскопии использовали аппаратную видеостойку НТК Азимут плюс, микроэндоскопы Шторц o 1,0 мм, ригидные эндоскопы фирмы Азимут o 4,0 мм. При этом с одной стороны (правой) был имплантирован изучаемый лакопротез, на контрлатральной стороне (левой) в качестве контроля был имплантирован стандартный силиконовый лакопротез фирмы FCI.

    Гистологическое исследование. Образцы тканей фиксировали 10 % нейтральным формалином. Аутопсийный материал обрабатывали в соответствии с требованиями стандартной методики приготовления гистологических препаратов [17].

    Результаты и обсуждение

    Для изготовления образцов имплантатов – дисков и лакопротезов – был выбран сополимер триметиленкарбоната с содержанием звеньев N-винилпирролидона 37,5 % мольных. Образцы с бoльшим содержанием N-винилпирролидона являются жесткими и хрупкими. Образцы с меньшим содержанием N-винилпирролидона представляют собой мягкие и эластичные материалы, но имеют высокую самоадгезию, что приведет к слипанию канала лакопротеза.

    Оценка реакции мягких тканей и общей токсичности материала. Полудиски из сополимера триметиленкарбоната с содержанием звеньев N-винилпирролидона 37,5 % мольных были имплантированы морской свинке чистой линии в соответствии с протоколом экспериментального исследования в поперечнополосатую мышечную ткань в области четырехглавой мышцы бедра билатерально и под собственную фасцию задних конечностей также билатерально. Выведение животного из эксперимента и забор соответствующих гистологических элементов были проведены на 14-е сутки после операции.

    Гистологическая картина границы живая ткань – имплантат. Методом микроскопии гистологических образцов было выявлено, что все полимерные имплантаты взаимодействуют с перифокальной тканью с участием репаративных процессов. Большое значение имеет развивающаяся воспалительная реакция вокруг нитей шовного материала на начальной стадии после имплантирования. На основании анализа гистологических препаратов отмечено умеренное воспаление с полиморфной инфильтрацией ткани лимфоцитами, нейтрофилами, гистиоцитами и моноцитами спустя 14 дней после операции. На препаратах, окрашенных гематоксилинэозином, идентифицируется периимплантное скопление соответствующих инфламаторных клеток в небольшом количестве. Полиморфноклеточная инфильтрация окружающей мышечной ткани отсутствует, что указывает на низкую анти- и иммуногенность данных полимеров при отсутствии инфицирования.

    Особенности слезоотводящей системы и операции ЛРС у кроликов.Дренажная система слезной жидкости у кроликов в целом повторяет анатомию слезоотводящих путей у человека. Однако при проведении операции ЛРС мы учитывали некоторые анатомические отличия: слезная железа расположена в медиальном углу глазной щели, имеется третье веко, всего одна слезная точка – на нижнем веке с коротким слезным канальцем (2 мм); слезная ямка не выражена, носослезный проток проходит прямомедиально, отклоняясь кпереди через 5–6 мм. Носовая полость вытянута в длину, преддверие сужено [18–19].

    Моделирование операции ЛРС с имплантацией вновь созданного биодеградируемого лакопротеза показало техническую простоту выполнения микрохирургического этапа, относительную сложность выполнения риноэндоскопического ассистирования из-за узкой и длинной полости носа; имплантация биодеградируемого лакопротеза требует более щадящих манипуляций, чем, например, с имплантацией силиконового лакопротеза. В раннем послеоперационном периоде у животных отсутствовали явления слезотечения.

    Заключение

    Имплантированные полимерные диски на основе сополимера триметиленкарбоната и N-винилпирролидона в условиях продолжительности эксперимента 14 дней не проявляли токсического и сенсибилизирующего воздействия на ткани реципиента, при этом отсутствовали какие-либо дистрофические изменения в функциональной ткани, прилежащей к имплантированному полимеру, и в органах, отвечающих за выведение продуктов биодеструкции.

    Необходимы дальнейшие экспериментальные работы и гистологические исследования с бoльшим числом наблюдений, направленные на увеличение продолжительности нахождения имплантатастента в организме реципиента с целью изучения возможности контролируемого его биозамещения соединительной тканью.

    Необходимо также выяснить потенциальную возможность эпителизации внутренней части соединительнотканного канала для предотвращения его окклюзии и изучить необходимость применения дополнительных специальных полимерных покрытий внутренней части протеза для увеличения адгезии и колонизации его клетками. Ответы на эти вопросы будут представлены в следующих публикациях.


Страница источника: 151-155


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО