Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.758.1

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2018-1-201-204

Использование аутотрансплантата конъюнктивы для профилактики послеоперационных диастазов поверхностных тканей при хирургии больших углов косоглазия


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Актуальность

     В настоящее время существуют различные методы хирургического лечения косоглазия, при которых для компенсации большого угла девиации требуется большая рецессия доминирующей экстраокулярной мышцы [1]. Ряд авторов предлагает для усиления хирургического воздействия рецессии использовать регулируемые швы, производить дополнительную срединную миотомию или исправлять положение глаза путем насильственной фиксации глазного яблока к спайке век биоматериалами [2–4]. Для усиления действия мышцы-антогониста используют ее резекцию, прорафию, антепозицию или срединную дупликатуру [5–7].

    В подавляющем большинстве случаев в результате произведенных манипуляций на мышцах удается добиться положительного функционального эффекта – ортопозиции глаза, но далеко не во всех случаях наблюдается адекватная регенерация послеоперационного рубца, особенно в зоне проекции рецессированной мышцы. Частыми недостатками существующих методик являются расхождения краев конъюнктивального разреза, выпадение теноновой капсулы с развитием грануляций в ране или склерита.

    У пациентов с истонченной хрупкой конъюнктивой при затягивании нитей нередко наблюдается их прорезывание, а в отдаленном периоде – диастазы, что требует впоследствии дополнительных мер герметизации.

    Цель

    Оценить результаты аутотрансплантации конъюнктивы для пластики дефектов покровных тканей, возникших в результате диастаза послеоперационного разреза в ходе проведения ослабляющих вмешательств на экстраокулярных мышцах при косоглазии с большими углами.

    Материал и методы

     В предлагаемой методике производился традиционный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки до склеры в 4–6 мм от лимба в зоне проекции прикрепления прямых мышц длиной 5–6 мм (рис. 1).

    Выделялось сначала сухожилие, а затем и сама мышца в месте ее физиологической фиксации. Тупым путем осуществлялась обширная отсепаровка теноновой оболочки во внутреннем и наружном секторе глазного яблока от места физиологического прикрепления мышцы и далее к экватору. Производилась дозированная рецессия и резекция мышц.

    После проведения манипуляций с резецированной мышцей и ее фиксации к склере ранее рассеченные поверхностные ткани подтягивались к лимбу и расправлялись. Полученный в результате разреза над резецированной мышцей избыток поверхностных тканей в виде «полумесяца» отсекался (рис. 2) и перемещался в зону диастаза конъюнктивы над рецессированной мышцей. На ткани в области разрезов последовательно накладывались непрерывные рассасывающиеся швы Vicryl 8:0 (рис. 3, 4).

    Хирургическое лечение по поводу косоглазия было проведено у 27 пациентов. Все пациенты оперировались первично. В первой группе 12 пациентам разрез конъюнктивы выполнялся по стандартной методике (в зоне проекции мышечного ложа, в 5–6 мм от лимба) с наложением непрерывного конъюнктивального шва без аутотрансплантации конъюнктивы.

    Во вторую группу вошли 15 пациентов с трансплантацией аутоконъюнктивального лоскута.

    Возраст пациентов колебался от 17 до 57 лет; 20 пациентов имели содружественное сходящееся косоглазие и 7 – расходящееся косоглазие. Углы отклонения глазных яблок колебались от 45 до 60 градусов.

    Производилась одномоментная рецессия и резекция прямых мышц. Во всех случаях для герметизации разреза использовался одинаковый синтетический рассасывающийся шовный материал – Vicryl 8:0.

    Пациенты осматривались хирургом в сроки от 2 до 24 недель.

    Воспалительная реакция со стороны конъюнктивы и качество послеоперационного рубца оценивались объективными методами, основанными на сравнении степени конъюнктивальной инъекции в месте разреза с серией цветных снимков для последующего определения «индекса конъюнктивальной воспалительной реакции» для каждого глаза отдельно.

    Результаты и обсуждение

     Нами учитывалось, что используемый во всех случаях шовный материал Vicryl вызывает минимальную первоначальную воспалительную реакцию с последующей инкапсуляцией соединительной тканью. Нарастающая потеря прочности на растяжение и окончательное рассасывание шовного материала Vicryl происходят посредством гидролиза, где сополимер разлагается на гликолевую и молочную кислоты, которые затем всасываются и ассимилируются в организме. Рассасывание начинается с потери прочности на растяжение, за которой следует потеря массы. Вся первоначальная прочность на растяжение утрачивается через 4–5 недель после имплантации.

    При сравнении двух групп (см. таблицу) было отмечено: в первой группе у 4 пациентов с истонченной хрупкой конъюнктивой при затягивании нитей нередко наблюдалось их прорезывание, а в отдаленном периоде – диастазы, что требовало дополнительных мер герметизации. Данная ситуация объяснялась тем, что конъюнктива с обеих губ разреза участвовала в формировании шовного валика и ее натяжение при зашивании было весьма значительным. В двух случаях на фоне диастазов отмечалась воспалительная реакция в виде склерита, что потребовало дополнительного лечения. Киста в области послеоперационного разреза обнаружена в одном случае; выпадение в разрез теноновой капсулы в двух случаях. У пациентов второй группы с использованием конъюнктивального трансплантата зашивать истонченную конъюнктиву было значительно легче. Нагрузка на шов была значительно меньше, прорезывания швов в момент наложения не отмечалось, в послеоперационном периоде не выявлено ни одного случая диастаза.

    Выпадений теноновой оболочки, воспалительной реакции, образования кист не было. Некроза или лизиса трансплантатов не наблюдалось. Трансплантат конъюнктивы реэпителизировался у всех пациентов на четвертой неделе после операции без признаков рубцевания или ограничения подвижности. При аутоконъюнктивальной трансплантации формирование операционного рубца происходило в более комфортных условиях, с менее выраженным натяжением шовного валика.

    У пациентов первой группы через 10–14 дней после операции сохранялись отек и гиперемия тканей, послеоперационная реакция исчезала полностью только через 3–4 недели, при этом в течение длительного времени определялся выраженный, спаянный с подлежащими тканями рубец. Во второй группе пациентов заживление протекало более гладко. Уже к концу второй недели полностью отсутствовали признаки послеоперационного воспаления (рис. 5).

    Через 2–3 недели трансплантат был незаметен и сливался с окружающими тканями (рис. 6).

    Описанная выше техника операции основывается на знании анатомии орбиты и понимании биомеханики глаза [8]. Все орбитальные структуры представляют собой обширную сложно организованную и взаимоподчиненную систему соединительно-тканных перегородок. Часть фасциальных элементов включает в себя и поддерживает орбитальные сосуды и нервные волокна, тогда как другие элементы соединены с экстраокулярными мышцами и склерой и предназначены для того, чтобы сопротивляться смещению во время сокращений.

    Фиброзные оболочки имеют запутанные связи друг с другом, формируют межмышечные перегородки, а также другие многочисленные волокнистые преграды пронизывают орбиту, располагаясь между отдельными мышцами, оптическим нервом, теноновой капсулой и периорбитой. Экстраокулярные мышцы начинаются от Цинового соединительнотканного кольца в глубине орбиты и идут вперед по направлению к глазному яблоку. Подобно рукаву расширения волокнистой ткани следуют рядом от кольца и окружают мышцы.

     Со всех сторон при приближении к глазному яблоку мышцы покрываются соединительно-тканной капсулой, которая частично вплетается в склеру.

    Такое их прикрепление и способствует движению глаза в ту или иную сторону.

    Собственная фасция глазного яблока (тенонова фасция) отделяет ретробульбарную жировую ткань от глазного яблока. Впереди фасция плотно фиксирована к эписклере непосредственно за лимбом, сзади – к склере вокруг зрительного нерва, вплетаясь в его оболочку. На остальном протяжении тенонова капсула отделена от склеры щелевидным эписклеральным пространством, пронизанным тонкими, но прочными соединительно-тканными перемычками.

    Тенонова капсула вплетается в футляры глазодвигательных мышц, а также в прослойки, разделяющие жировую клетчатку глазницы на отдельные дольки.

    Глазное яблоко, тенонова капсула и жировое тело глазницы связаны эластичными сращениями, функция которых, заключается в амортизации движений глаз [9].

    Таким образом, становится понятной логика тщательной отсепаровки и выделения из естественных сращений горизонтальных мышц глаза и максимально широкого рассечения соединительно-тканных перемычек между теноновой оболочкой и склерой во внутреннем и наружном секторе. Произведенные манипуляции обеспечивают адекватную ротацию и стабильное положение в последующем глазного яблока в орбите, позволяют максимально компенсировать большие углы девиации.

    Анализ полученных нами в послеоперационном периоде результатов, характеризующих состояние конъюнктивы в зоне вмешательства (наличие длительной воспалительной реакции, размеры, топография и форма послеоперационного рубца, наличие или отсутствие диастазов послеоперационных разрезов, бугристость ткани в зоне вмешательства и т. п.), явно свидетельствуют о неоспоримых преимуществах описанного выше способа использования аутотрансплантата конъюнктивы для профилактики послеоперационных диастазов поверхностных тканей при хирургии больших углов косоглазия.

    Выводы

    Предложенный способ пластики конъюнктивальных разрезов позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в виде расхождения швов за счет уменьшения натяжения покровных тканей и быстрой васкуляризации аутотрансплантата, улучшить функциональный исход операции в виде компенсации большого угла косоглазия и увеличения объема движений глазного яблока.


Страница источника: 201-204


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО