Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.758.1

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2018-1-201-204

Использование аутотрансплантата конъюнктивы для профилактики послеоперационных диастазов поверхностных тканей при хирургии больших углов косоглазия


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Актуальность

     В настоящее время существуют различные методы хирургического лечения косоглазия, при которых для компенсации большого угла девиации требуется большая рецессия доминирующей экстраокулярной мышцы [1]. Ряд авторов предлагает для усиления хирургического воздействия рецессии использовать регулируемые швы, производить дополнительную срединную миотомию или исправлять положение глаза путем насильственной фиксации глазного яблока к спайке век биоматериалами [2–4]. Для усиления действия мышцы-антогониста используют ее резекцию, прорафию, антепозицию или срединную дупликатуру [5–7].

    В подавляющем большинстве случаев в результате произведенных манипуляций на мышцах удается добиться положительного функционального эффекта – ортопозиции глаза, но далеко не во всех случаях наблюдается адекватная регенерация послеоперационного рубца, особенно в зоне проекции рецессированной мышцы. Частыми недостатками существующих методик являются расхождения краев конъюнктивального разреза, выпадение теноновой капсулы с развитием грануляций в ране или склерита.

    У пациентов с истонченной хрупкой конъюнктивой при затягивании нитей нередко наблюдается их прорезывание, а в отдаленном периоде – диастазы, что требует впоследствии дополнительных мер герметизации.

    Цель

    Оценить результаты аутотрансплантации конъюнктивы для пластики дефектов покровных тканей, возникших в результате диастаза послеоперационного разреза в ходе проведения ослабляющих вмешательств на экстраокулярных мышцах при косоглазии с большими углами.

    Материал и методы

     В предлагаемой методике производился традиционный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки до склеры в 4–6 мм от лимба в зоне проекции прикрепления прямых мышц длиной 5–6 мм (рис. 1).

    Выделялось сначала сухожилие, а затем и сама мышца в месте ее физиологической фиксации. Тупым путем осуществлялась обширная отсепаровка теноновой оболочки во внутреннем и наружном секторе глазного яблока от места физиологического прикрепления мышцы и далее к экватору. Производилась дозированная рецессия и резекция мышц.

    После проведения манипуляций с резецированной мышцей и ее фиксации к склере ранее рассеченные поверхностные ткани подтягивались к лимбу и расправлялись. Полученный в результате разреза над резецированной мышцей избыток поверхностных тканей в виде «полумесяца» отсекался (рис. 2) и перемещался в зону диастаза конъюнктивы над рецессированной мышцей. На ткани в области разрезов последовательно накладывались непрерывные рассасывающиеся швы Vicryl 8:0 (рис. 3, 4).

    Хирургическое лечение по поводу косоглазия было проведено у 27 пациентов. Все пациенты оперировались первично. В первой группе 12 пациентам разрез конъюнктивы выполнялся по стандартной методике (в зоне проекции мышечного ложа, в 5–6 мм от лимба) с наложением непрерывного конъюнктивального шва без аутотрансплантации конъюнктивы.

    Во вторую группу вошли 15 пациентов с трансплантацией аутоконъюнктивального лоскута.

    Возраст пациентов колебался от 17 до 57 лет; 20 пациентов имели содружественное сходящееся косоглазие и 7 – расходящееся косоглазие. Углы отклонения глазных яблок колебались от 45 до 60 градусов.

    Производилась одномоментная рецессия и резекция прямых мышц. Во всех случаях для герметизации разреза использовался одинаковый синтетический рассасывающийся шовный материал – Vicryl 8:0.

    Пациенты осматривались хирургом в сроки от 2 до 24 недель.

    Воспалительная реакция со стороны конъюнктивы и качество послеоперационного рубца оценивались объективными методами, основанными на сравнении степени конъюнктивальной инъекции в месте разреза с серией цветных снимков для последующего определения «индекса конъюнктивальной воспалительной реакции» для каждого глаза отдельно.

    Результаты и обсуждение

     Нами учитывалось, что используемый во всех случаях шовный материал Vicryl вызывает минимальную первоначальную воспалительную реакцию с последующей инкапсуляцией соединительной тканью. Нарастающая потеря прочности на растяжение и окончательное рассасывание шовного материала Vicryl происходят посредством гидролиза, где сополимер разлагается на гликолевую и молочную кислоты, которые затем всасываются и ассимилируются в организме. Рассасывание начинается с потери прочности на растяжение, за которой следует потеря массы. Вся первоначальная прочность на растяжение утрачивается через 4–5 недель после имплантации.

    При сравнении двух групп (см. таблицу) было отмечено: в первой группе у 4 пациентов с истонченной хрупкой конъюнктивой при затягивании нитей нередко наблюдалось их прорезывание, а в отдаленном периоде – диастазы, что требовало дополнительных мер герметизации. Данная ситуация объяснялась тем, что конъюнктива с обеих губ разреза участвовала в формировании шовного валика и ее натяжение при зашивании было весьма значительным. В двух случаях на фоне диастазов отмечалась воспалительная реакция в виде склерита, что потребовало дополнительного лечения. Киста в области послеоперационного разреза обнаружена в одном случае; выпадение в разрез теноновой капсулы в двух случаях. У пациентов второй группы с использованием конъюнктивального трансплантата зашивать истонченную конъюнктиву было значительно легче. Нагрузка на шов была значительно меньше, прорезывания швов в момент наложения не отмечалось, в послеоперационном периоде не выявлено ни одного случая диастаза.

    Выпадений теноновой оболочки, воспалительной реакции, образования кист не было. Некроза или лизиса трансплантатов не наблюдалось. Трансплантат конъюнктивы реэпителизировался у всех пациентов на четвертой неделе после операции без признаков рубцевания или ограничения подвижности. При аутоконъюнктивальной трансплантации формирование операционного рубца происходило в более комфортных условиях, с менее выраженным натяжением шовного валика.

    У пациентов первой группы через 10–14 дней после операции сохранялись отек и гиперемия тканей, послеоперационная реакция исчезала полностью только через 3–4 недели, при этом в течение длительного времени определялся выраженный, спаянный с подлежащими тканями рубец. Во второй группе пациентов заживление протекало более гладко. Уже к концу второй недели полностью отсутствовали признаки послеоперационного воспаления (рис. 5).

    Через 2–3 недели трансплантат был незаметен и сливался с окружающими тканями (рис. 6).

    Описанная выше техника операции основывается на знании анатомии орбиты и понимании биомеханики глаза [8]. Все орбитальные структуры представляют собой обширную сложно организованную и взаимоподчиненную систему соединительно-тканных перегородок. Часть фасциальных элементов включает в себя и поддерживает орбитальные сосуды и нервные волокна, тогда как другие элементы соединены с экстраокулярными мышцами и склерой и предназначены для того, чтобы сопротивляться смещению во время сокращений.

    Фиброзные оболочки имеют запутанные связи друг с другом, формируют межмышечные перегородки, а также другие многочисленные волокнистые преграды пронизывают орбиту, располагаясь между отдельными мышцами, оптическим нервом, теноновой капсулой и периорбитой. Экстраокулярные мышцы начинаются от Цинового соединительнотканного кольца в глубине орбиты и идут вперед по направлению к глазному яблоку. Подобно рукаву расширения волокнистой ткани следуют рядом от кольца и окружают мышцы.

     Со всех сторон при приближении к глазному яблоку мышцы покрываются соединительно-тканной капсулой, которая частично вплетается в склеру.

    Такое их прикрепление и способствует движению глаза в ту или иную сторону.

    Собственная фасция глазного яблока (тенонова фасция) отделяет ретробульбарную жировую ткань от глазного яблока. Впереди фасция плотно фиксирована к эписклере непосредственно за лимбом, сзади – к склере вокруг зрительного нерва, вплетаясь в его оболочку. На остальном протяжении тенонова капсула отделена от склеры щелевидным эписклеральным пространством, пронизанным тонкими, но прочными соединительно-тканными перемычками.

    Тенонова капсула вплетается в футляры глазодвигательных мышц, а также в прослойки, разделяющие жировую клетчатку глазницы на отдельные дольки.

    Глазное яблоко, тенонова капсула и жировое тело глазницы связаны эластичными сращениями, функция которых, заключается в амортизации движений глаз [9].

    Таким образом, становится понятной логика тщательной отсепаровки и выделения из естественных сращений горизонтальных мышц глаза и максимально широкого рассечения соединительно-тканных перемычек между теноновой оболочкой и склерой во внутреннем и наружном секторе. Произведенные манипуляции обеспечивают адекватную ротацию и стабильное положение в последующем глазного яблока в орбите, позволяют максимально компенсировать большие углы девиации.

    Анализ полученных нами в послеоперационном периоде результатов, характеризующих состояние конъюнктивы в зоне вмешательства (наличие длительной воспалительной реакции, размеры, топография и форма послеоперационного рубца, наличие или отсутствие диастазов послеоперационных разрезов, бугристость ткани в зоне вмешательства и т. п.), явно свидетельствуют о неоспоримых преимуществах описанного выше способа использования аутотрансплантата конъюнктивы для профилактики послеоперационных диастазов поверхностных тканей при хирургии больших углов косоглазия.

    Выводы

    Предложенный способ пластики конъюнктивальных разрезов позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в виде расхождения швов за счет уменьшения натяжения покровных тканей и быстрой васкуляризации аутотрансплантата, улучшить функциональный исход операции в виде компенсации большого угла косоглазия и увеличения объема движений глазного яблока.


Страница источника: 201-204

Просмотров: 288