2.3. Клиническая оценка терапевтического эффекта богатой тромбоцитами плазмы изолированно и в сочетании с 0,01% сульфатированными гликозаминогликанами

     2.3.1. Характеристика клинических групп

    Клиническая часть работы была проведена на базе отдела терапевтической офтальмологии и консультативно-диагностического отделения поликлиники головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    В исследование были включены 60 пациентов (60 глаз) из 66, перенесших односторонний кератит герпетической этиологии (с наличием титров ВПГ-1, 2 и ЦМВ по результатам иммуноферментного анализа крови, ПЦР-диагностики), с формированием в дальнейшем хронического нарушения эпителизации роговицы. Все пациенты до включения в группы исследования получали адекватную репаративную терапию, не приводящую к эпителизации роговицы минимум в течение 14 дней.

    Критерии включения пациентов в группы исследования:

    - перенесенный односторонний кератит герпетической этиологии в анамнезе;

    - положительные данные за наличие ЦМВ по данным ИФА крови и ПЦР соскоба конъюнктивы;

    - диагноз «рецидивирующая эрозия роговицы» герпетической этиологии (минимум 1 эпизод рецидива, зафиксированный офтальмологом в той же зоне эпителия);

    - наличие нарушения эпителизации роговицы в течение минимум 14 дней при наличии адекватной репаративной терапии;

    - возраст от 18 до 75 лет.

     Критерии исключения пациентов из группы исследования:

    - сопуствующие офтальмологические заболевания далекозашедших стадий (глаукома, патология сетчатки, онкологические заболевания и др.);

    - сочетанные эпителиальные дистрофии роговицы (со стромальными или эндотелиальными дистрофиями);

    - тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации;

    - несоблюдение режима приема назначенных препаратов;

    - несоблюдение сроков явки для динамического наблюдения.

    В результате в исследовании принимали участие 60 пациентов в возрасте от 29 до 67 лет, из них 26 женщин и 34 мужчины. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

    В ходе проведения исследования ставилась цель – оценить эффективность добавления к уже получаемой пациентами общепринятой репаративной терапии, однако не имеющей положительного эффекта, препарата аутологичной богатой тромбоцитами сыворотки крови. Таким образом, группой контроля выступали те же пациенты на момент начала исследования, то есть до начала применения предложенной терапии.

    При начале исследования пациенты были разделены на две группы по 30 пациентов (30 глаз). Разделение на две группы диктовалось необходимостью оценки разницы в эффекте в случае монотерапии БоТП и совместного применения БоТП и сульфатированных гликозаминогликанов.

     2.3.2. Схемы лечения в группах

    Лечение пациентов проводилось в 2 этапа: на 1-м этапе все пациенты обеих групп (60 глаз) получали идентичную противовирусную и репаративную терапию: инстилляции 0,15% геля Ганцикловир (Зирган, Thea, Франция) 5 раз в день 14 дней, затем 3 раза в день 7 дней, Левофлоксацин 0,5% (Офтаквикс, Santen, Финляндия) 4 раза в день 7 дней, 5% гель Декспантенола (Корнерегель, Baush&Lomb, США) 4 раза в день 14 дней, Натрия гиалуронат 0,3% (Визмед-гель, TRB Chemedica AG, Германия) на ночь 14 дней, в сочетании с системным применением Валацикловира 500 мг. (Валтрекс, GlaxoSmithKline, Польша) 4 раза в день 7 дней, затем 2 раз в день 14 дней.

    К концу 2-й недели терапии, при подготовке к 2-му этапу, включающему взятие венозной крови пациента и дальнейшее приготовление препарата богатой тромбоцитами плазмы, проводился скрининг (серологические тесты) на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис.

    Второй этап терапии начинался через 14 дней от начала исследования.

    Выбор 15-го дня был обусловлен тем, что к этому моменту полностью исключались инстилляции Левофлоксацина и до 3 раз снижалось применение Ганцикловира. Соответственно, снижалась вероятность негативного воздействия препаратов при совместном использовании и нарушение режима использования препаратов пациентами. На 2-м этапе терапии пациенты делились на 2 группы по 30 пациентов (30 глаз). Группа I получала инстилляции богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) 6 раз в день, 5% гель Декспантенола (Корнерегель, Baush&Lomb, США) 4 раза, Натрия гиалуронат 0,3% (Визмед-гель, TRB Chemedica AG, Германия) на ночь. Группа II получала всю вышеперечисленную терапию в сочетании с инстилляциями 0,01% сульфатированных гликозаминогликанов (Баларпан-Н, НЭП «Микрохирургия глаза», Москва) 4 раза в день (таблица 2).

    Приготовление БоТП проводилось в центре фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России согласно инструкции производителя пробирок.

    Методика приготовления и применения БоТП включала: забор крови пациента из кубитальной вены в объеме 13,5 мл, добавление в пробирку с кровью антикоагулянта (Декстроза + Цитрат натрия) – 1,35 мл, перенесение крови в пробирку (пробирки YCELLBIO-KIT, Корея), двухэтапное центрифугирование (центрифуга «Armed» 80-2s, Россия) в течение 4 минут на скорости 3500 оборотов в минуту (рис. 1, 2, 3). Затем полученная БоТП (1,5-2 мл) переносилась в два стерильных флакона, которые передавались пациенту. 1-й флакон пациент хранил в холодильнике при температуре +4-+6±С и капал полученный препарат 6 раз в день в первые 4 дня. 2-й флакон замораживался при температуре -18± С и начинал использоваться по истечении первых 4 дней терапии.

    Кроме того, в условиях процедурного кабинета пациенту проводились субконъюнктивальные инъекции свежеполученной 0,5 мл БоТП 1 раз в неделю.

    Курс применения БоТП и всего 2-го этапа лечения составлял от 4 до 8 недель. Минимальный срок проводимой терапии – 4 недели. Пациенты, у которых достигалась полная эпителизация роговицы прекращали получать инстилляции БоТП.

    После завершения 2-го этапа терапии пациенты с полной эпителизацией роговицы переводились на постоянные инстилляции Натрия гиалуроната 0,16% +Декспантенол+хондроитин сульфат («Стиллавит», ООО «Компания Офтальм-Ренессанс», Россия) 4 раза в день.

    2.3.3. Клинико-функциональные методы исследования

    Пациентам обеих групп в начале исследования и в различные периоды наблюдения проводились следующие клинико-функциональные исследования:

    - анкетирование (в начале исследования, через 4 и 8 недель 2-го этапа терапии, 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - визометрия (в начале исследования, через 8 недель 2-го этапа терапии, 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - пневмотонометрия (в начале исследования, через 4 и 8 недель 2-го этапа терапии, 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - биомикроскопия роговицы (в начале исследования, еженедельно в течение всего исследования, через 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - обратная офтальмоскопия с широким зрачком (в начале исследования, через 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - метод клинического рисования (в начале исследования, еженедельно с 1-й по 8-ю неделю 2-го этапа терапии, через 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - тест Ширмера-1 (в начале исследования, еженедельно с 1-й по 8-ю неделю 2-го этапа терапии, через 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - проба Норна (в начале исследования, через 4 и 8 недель 2-го этапа терапии, 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - фотографирование (в начале исследования, через 4 и 8 недель 2-го этапа терапии, 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - окраска роговицы флюоресцеином (в начале исследования, еженедельно с 1-й по 8-ю неделю 2-го этапа терапии, через 3 и 6 месяцев после окончания лечения);

    - определение индекса поражения роговицы (в начале исследования, еженедельно с 1-й по 8-ю неделю 2-го этапа терапии, через 3 и 6 месяцев после окончания лечения).

     Анкетирование использовали в качестве метода субъективной оценки пациентом жалоб и качества жизни. Система оценки включала ответы пациента на степень выраженности основных симптомов заболевания: боль, покраснение, слезотечение, чувство инородного тела. При ответах на вопросы предлагалось оценить степень выраженности того или иного признака в баллах от 0 до 4 (таблица 3), большее количество баллов соответствовало большей выраженности признака.

    В основе разработанной схемы анкетирования лежала шкала TOSS (Total Ocular Score Symptomе).

    При визометрии проводили учёт только остроты зрения (ОЗ) с максимальной коррекцией. Разница исходной рефракции у всех пациентов была различной и не могла быть принята критерием для оценки эффективности лечения. Соответственно был важен субъективный результат улучшения зрения в каждом конкретном случае для оценки позитивного результата лечения. Визометрию проводили на рефракционном комбайне фирмы «Rodenstock» (Германия) с использованием проектора оптотипов фирмы «Zeiss» (Германия).

    Биомикроскопию роговицы выполняли с использованием щелевой лампы модели SL-30 фирмы «Opton» (Германия). При первом визите оценивали состояние всех отделов глазного яблока, а также его придаточного аппарата на предмет выявления сопутствующей патологии. При исследовании роговицы оценивали её прозрачность, размер, форму и глубину зоны нарушенной эпителизации, при множественных зонах деэпителизации – их количество в каждом секторе роговицы, наличие отделяемого, гиперемии конъюнктивы, характеристики слёзного мениска, слёзной плёнки, а также состояние придаточного аппарата глаза. Всем пациентам, включенным в исследование, проводили обратную офтальмоскопию с использованием бесконтактной линзы 78 диоптрий.

    Фотографирование глаз пациентов осуществляли с помощью фотощелевой лампы модели DC-1, «Topcon» (Япония).

    Для оценки степени окрашивания эпителиальных дефектов проводили биомикроскопию и фотографирование с синим кобальтовым светофильтром.

    Метод клинического рисования представляет собой графическое изображение дефекта на секторальной схеме роговицы (рис. 4) с отображением всех его характеристик в масштабе рисунка (размер, форма, локализация поражения). Данный метод позволяет сравнивать клиническую картину на первичном и последующих визитах более наглядно и подробно.

    Преимуществом данного метода является иллюстративное представление о проведенной биомикроскопии с выделением характерных деталей и признаков. Кроме того, он позволяет более четко провести подсчет объема поражения роговицы по зонам и перевести субъективные показатели в объективные за счет расчета индекса поражения роговицы. В настоящем исследовании была использована схема оценки окрашивания и подсчёта индекса поражения с новыми количественными и качественными критериями определения степени тяжести поражения роговицы, разработанная Пронкиным И.А. [47].

    Определение индекса поражения роговицы проводили по интегральной 5-секторной схеме с 4-балльной системой оценки индекса поражения в каждом секторе. Сектор 1 соответствует центру роговицы и имеет круглую форму, а четыре равноразмерных сектора расположены вокруг центральной зоны, соответственно, секторы 2-5: верхний (4), темпоральный (2), назальный (3) и нижний (5).

    Использовали систему оценки количественных (один, несколько или множественные очаги) и качественных (по площади и глубине поражения) характеристик окрашивания очагов деэпителизации, выраженных в баллах в каждом секторе: 0 – окрашивания нет; 1 – следы окрашивания; 2 – слабое окрашивание; 3 – окрашивание средней выраженности; 4 – выраженное окрашивание (таблица 4). Итоговым показателем считалась сумма баллов в каждом из секторов, он мог составлять от 0 до 20 баллов.

    Тест Ширмера-1 использовали в диагностике и оценке степени тяжести синдрома сухого глаза у пациентов, включенных в исследование. Данный метод позволял легко и неинвазивно определять степень слезопродукции. Оценка степени тяжести синдрома сухого глаза позволяла дифференцировать поражение, нанесенное герпетическим воспалением и дистрофическими процессами вследствие нарушения слезопродукции. Тест проводили с использованием тест-полосок Tear Strips (Contacare Ophthalmis and Diagnostics, Индия). Край полоски располагали под нижним веком в области нижнего слёзного мениска на 5 минут. Затем проводили измерение высоты пропитывания тест-полоски слезой в миллиметрах. Нормальное значение слезопродукции считалось в промежутке 15-35 мм.

    Пробу Норна (определение времени разрыва слёзной плёнки) проводили методом окрашивания слёзной плёнки флюоресцеином. На тест-полоску флюоресцеина (FluoStrips, BIO GLO, Индия) наносили каплю Витабакта (Thea, Франция) и дотрагивались до слёзного мениска. С целью распределения красителя пациента просили поморгать, затем открыть широко глаз и не моргать. Оценивали состояние слёзной плёнки в синем кобальтовом светофильтре щелевой лампы. Определяли время разрыва слезной пленки в секундах, оценивали промежуток времени между оследним морганием и разрывом плёнки. Индикатором разрыва слёзной плёнки являлось темное пятно на месте равномерного окрашивания, с его последующим расширением.