Онлайн доклады

Онлайн доклады

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Все видео...

3.1. Результаты анализа доли изолированного и сочетанного инфицирования ВПГ 1, 2 типов и цитомегаловируса у пациентов с хроническими нарушениями эпителизации роговицы


     В процессе выполнения данной части работы было проведено обследование 120 пациентов с хроническими нарушениями эпителизации роговицы и наличием положительных результатов выявления цитомегаловирусного и герпетического инфицирования по данным ИФА крови и ПЦР-соскоба с конъюнктивы.

    Оценивалось соотношение результатов иммуноферментного анализа крови и качественного исследования ПЦР-материала с конъюнктивы. На основании выявленного характера преобладающего поражения был обоснован выбор противовирусных лекарственных препаратов для дальнейшего ведения пациентов исследуемых групп. По данным наблюдений в ходе терапии было представлено описание особенностей клинической картины возможных вариантов течения герпетической и цитомегаловирусной инфекции.

    3.1.1. Соотношение данных результатов иммуноферментного анализа крови, качественного исследования ПЦР-материала с конъюнктивы у пациентов с хроническими нарушениями эпителизации

    Проведенный ИФА крови показал наличие у 104 пациентов (86,7%) сочетания герпетической и цитомегаловирусной инфекции. При этом у 9 пациентов (7,5%) было выявлено сочетание как положительного IgM, так и положительного IgG к ЦМВ, что говорит об относительно недавнем инфицировании цитомегаловирусной инфекцией данной группы пациентов.

    Изолированное наличие лишь ЦМВ-инфекции было выявлено у 16 пациентов (13,3%) (рис. 5).

    При оценке степени выраженности герпетической или цитомегаловирусной инфекции среди 104 пациентов, равное значение титров наблюдалось у 20 пациентов (16,7%). Превалирование показателя IgG ЦМВ над ВПГ 1, 2 типов в 2 раза наблюдалось у 25 пациентов (20,8%), в 4 раза – у 18 (15%), в 8 раз – у 4 пациентов (3,3%). Превышение показателей ВПГ IgG над ЦМВ в 16 раз наблюдалось у 2 пациентов (1,7%), в 8 и 4 раза – по 5 пациентов (4,2%), в 2 раза – у 25 пациентов (20,8%). Оценка данных результатов ИФА крови представлена в таблице 5.

     Среди 120 пациентов с положительными результатами ИФА крови на герпесвирусные инфекции, которым проводилась качественная ПЦР-диагностика, положительный результат отмечался у 66 пациентов, при этом, наличие сочетанной (ВПГ-1, 2 и ЦМВ) инфекции наблюдалось у 37 пациентов, а изолированное герпетическое и цитомегаловирусное поражение у 25 и 4 соответственно.

    В дальнейшем, 60 пациентов из числа тех, у кого были определены положительные результаты исследования ПЦР-материала с конъюнктивы на герпесвирусную инфекцию, были отобраны для второго этапа исследований – оценки эффективности предложенной терапии состояний хронических нарушений эпителизации роговицы.

    3.1.2. Выбор противовирусных лекарственных препаратов при дальнейшем ведении пациентов исследуемой группы

    Учитывая большой процент пациентов, пораженных ЦМВ, при выборе назначаемой терапии предпочтение отдавалось применению противовирусных препаратов наиболее широкого спектра действия, направленных как на подавление ВПГ, так и на купирование цитомегаловирусной составляющей (Ганцикловир 0,15%, Валцикловир 500 мг). Подобный выбор терапии уже в ходе первого этапа лечения давал положительные субъективные и объективные результаты. Важно отметить, что эти пациенты, ранее получавшие препараты ацикловира, отмечали длительно сохраняющийся болевой синдром, медленно наступавшее улучшение, а также часто возникавшие рецидивы заболевания. Поэтому без динамики на фоне проведенного в анамнезе лечения и хронических нарушений эпителизации они были в дальнейшем включены в клиническую часть исследования настоящей работы. Это косвенно подтверждает возможную связь хронического течения кератоконъюнктивитов данной группы с цитомегаловирусной инфекцией.

     3.1.3. Описание особенностей клинической картины возможных вариантов течения сочетанной герпетической и цитомегаловирусной инфекции

    Учитывая наличие в скрининговом исследовании пациентов, имевших лишь цитомегаловирусную инфекцию (n=16), а также в значительном числе случаев превалирование ее титров (n=47), либо равное соотношение с ВПГ-1, 2 (n=20), была выдвинута гипотеза о возможной причастности цитомегаловируса к хроническим нарушениям эпителизации роговицы.

    При биомикроскопии 83 пациентов с хроническими кератоконъюнктивитами герпетической этиологии, обращалось внимание на наличие в ряде случаев одновременно нескольких участков поражения на глазной поверхности. При этом практически всегда число участков поражения было равно количеству рецидивов заболевания, выявляемых в анамнезе у данной группы пациентов. Время возникновения рецидивов заболевания при этом варьировало и составляло в среднем 1 раз в 2-3 месяца с момента окончания проведения противовирусной терапии. Подобное формирование нескольких очагов поражения на разных участках роговицы не характерно для клинических поражений ВПГ 1 и 2 типов. Таким образом, было высказано предположение, что подобные поверхностные формы кератоконъюнктивита могут наблюдаться у пациентов с наличием ЦМВ-составляющей. При исследовании данной категории пациентов был проведен анализ выявления измененных участков роговицы по пяти секторам. Данные распределения поражения роговицы по секторам представлены в таблице 6.

    При этом у пациентов, имевших превалирование титров ЦМВ инфекции к ВПГ-1, 2, чаще наблюдалась неоваскуляризация с формированием одного или нескольких центральных крупных сосудов, проходящих по центру дефекта роговицы.

     На основании анализа результатов ведения пациентов с наличием сочетанной герпетической и цитомегаловирусной инфекции, а также с изолированным цитомегаловирусным поражения, в качестве особенностей, выявляемых у пациентов с рецидивирующими формами удалось выделить:

    - наличие одновременно нескольких участков поражения, часто коррелирующих с количеством рецидивов заболевания в анамнезе (71% случаев),

    - поражение всех секторов роговицы в равной степени (28% случаев),

    - преимущественно поверхностное поражение роговицы, чаще не глубже эпителия, однако с возможным отеком эндотелия в той же зоне (58% случаев),

    - развитие первичного воспаления происходит в глубоких слоях эпителия, причем образование эрозии не обязательно и скорее вторично (36% случаев),

    - достаточно частое отложение пигмента в эпителизированной зоне поражения (44% случаев),

    - формирование неоваскуляризации по типу одного или нескольких агрессивных крупных центральных сосудов, проходящих в зону поражения (84% случаев).

    Клинические примеры:

    Пациент К., 31 год, визуализировалось помутнение в парацентральной зоне роговицы, с участками пигментации и сосудистой реакцией. Показатели ИФА крови - Ig G к ЦМВ в разведении 1 к 1600 (рис. 6а). Пациент Н. 49 лет, с схожими клиническими проявлениями, однако отсутствовали участки пигментации (рис. 6б).

    Примером множественных поражений поверхности роговицы, развивающихся последовательно с периодичностью в несколько месяцев являлся Пациент П., 38 лет, у которого визуализировались несколько участков поражения с зонами окрашивания флюоресцеином. По данным ПЦР и ИФА, у пациента было выявлено только цитомегаловирусное инфицирование в активной форме: титры к ЦМВ выявлялись в высоком значении Ig G 1 к 1600. Пациент считал себя больным в течение 1,5 лет и сообщил, что пережил за это время пять обострений заболевания, что примерно соответствовало количеству отграниченных поражений эпителия роговицы (рис. 7).

    Следует также оценивать сочетанный характер поражения герпетической и цитомегаловирусной инфекцией. Так, в качестве клинического примера: пациент Б., 39 лет, на момент первичного приема при биомикроскопии визуализировалось «дисковидное» поражение, частично затрагивавшее оптическую зону. В центре диска при биомикроскопии визуализировались несколько сливных участков пораженной ткани глазной поверхности. При этом результаты ИФА дали равные показатели титров Ig G к ВПГ-1, 2 и ЦМВ инфекции в разведении 1 к 3200. Данный клинический пример демонстрирует участок поражения ВПГ-1, 2 в форме диска, внутри которого находится участок поражения ЦМВ-этиологии с сосудистой реакцией, идущей непосредственно в зону поражения (рис. 8).

    Наличие выраженных титров к ЦМВ при относительно низких титрах ВПГ 1, 2 типов могло являться дополнительным фактором, говорящим о непосредственном влиянии ЦМВ-инфекции. Так, на примере пациента Р., 60 лет, обратившегося по поводу частых рецидивов заболевания и болевого синдрома в сильной степени выраженности, можно было увидеть наличие одновременно нескольких участков измененной глазной поверхности довольно существенного размера, занимавших большую площадь поверхности роговицы. Практически на всех участках измененный эпителий прокрашивался флюоресцеином. По результатам ИФА крови отмечалось наличие титров Ig G к ЦМВ в разведении 1 к 3200, при этом наличие титров к ВПГ-1, 2 составляло 1 к 400 (рис. 9а, б).

    В настоящем исследовании среди пациентов, имевших изолированное ЦМВ-поражение, было 3 случая с клинической картиной кератита Тайджесона. Клиническая картина проявлялась субэпителиальными инфильтратами роговицы, а также зонами деэпителизации роговицы над инфильтратами. При этом в анамнезе у данной категории пациентов отмечалась резко-положительная динамика на фоне применения глюкокортикостероидов и исчезновение симптомов заболевания на фоне их применения в течение нескольких дней с полным очищением поверхности роговицы. Несмотря на наличие низких титров ЦМВ-инфекции, в настоящий момент их наличие может быть возможной гипотезой этиологии заболевания (рис. 10а, б). Против данной теории выступает тот факт, что проведение изолированной терапии этих состояний только противовирусными препаратами было неэффективно.

     Динамика эпителизации и формирования полной прозрачности роговицы у пациента с кератитом Тайджесона, ассоциированного с ЦМВ, на фоне проведенного короткого курса гормональной терапии представлена на рис. 11а, б.

    Таким образом, проведенное лабораторное и описательное исследование дали возможность определить вероятность ЦМВ-поражения роговицы, показано высокое наличие сочетанной ВПГ 1, 2 и ЦМВ-инфекции (86,7%). Кроме того, среди пациентов с наличием сочетания вышеперечисленных титров, более чем в половине случаев наблюдалось превалирование титров ЦМВ, либо их равное соотношение с ВПГ 1, 2 типов.

    Удалось показать вероятность ЦМВ-поражения роговицы и выделить некоторые клинические признаки данного поражения. На основании полученных результатов в дальнейшем в схемы терапии хронических нарушений эпителизации были введены препараты широкого противовирусного действия.


Страница источника: 61-74

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article29078
Просмотров: 3174



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek