3.5. Результаты исследования по эффективности применения БоТП изолированно и в сочетании с гликозаминогликанами

     В исследование были включены 60 пациентов с хроническими нарушениями эпителизации роговицы и доказанным наличием цитомегаловирусной и/или герпесвирусной инфекции, отобранных после проведения анализа доли изолированного и сочетанного инфицирования ВПГ 1, 2 типов и цитомегаловируса. Контролем эффективности терапии служило состояние пациентов до начала лечения. В ходе лечения пациенты получали два этапа терапии – противовирусную и антибактериальную в начале, и вторым этапом – репаративную с применением БоТП. Пациенты были разделены на две группы с аналогичной схемой лечения. Однако во второй группе кроме БоТП, пациенты получали инстилляции 0,01% сульфатированных гликозаминогликанов.

    3.5.1. Результаты первичной диагностики пациентов, включенных в исследование

    Результаты проведенного анкетирования выявили наличие жалоб пациентов минимум по трем пунктам одновременно. При этом средний показатель жалоб до начала проведенной терапии составлял: в группе I 8,27±2,32, в группе II – 8,47±1,91 из 16 возможных баллов. При этом у всех 60 пациентов на момент первичного приема в качестве одной из ведущих жалоб выступала боль, и кроме того, у 54 пациентов группы исследования (90%) отмечалась равная степень выраженности жалоб на боль и светобоязнь.

    Изначальная величина КОЗ пациентов, включенных в исследование, составляла от 0,05 до 0,7 со средним значение 0,4±0,2, идентичным по группам.

    При биомикроскопии наблюдались участки деэпителизации роговицы различной формы и размеров, как точечные зоны нарушения эпителия, в ряде случаев сливного характера, так и более глубокие поражения с вовлечением передних отделов стромы. Как уже было описано ранее, в исследование были включены пациенты, имевшие хроническую деэпителизацию роговицы, что характеризовалось сохранением участков, прокрашиваемых флюоресцеином, несмотря на применяемую классическую репаративную терапию. Как правило, в зоне поражения роговицы при биомикроскопии визуализировались отек и нарушение прозрачности разной степени выраженности. Наблюдались изолированные либо сочетанные формы нарушений эпителизации: точечные дефекты, картообразные, линейные по типу «ветки», нарушения эпителизации неправильной формы и др. (рис. 15, 16). При этом помимо оценки индекса поражения роговицы по секторам в баллах, производился подсчет изначально выявленных очагов деэпителизации по всей площади роговицы. И, несмотря на то, что у части пациентов, включенных в исследование, наблюдались единичные участки поражения роговицы, превалировало наличие множественных очагов деэпителизации (таблица 7).

    При этом подсчет среднего индекса поражения проводился отдельно в каждой группе исследования. Результаты индекса поражения роговицы на момент первичного визита пациентов представлены в таблице 8.

    Показатели проведенного теста Ширмера-1 выявили снижение слезопродукции в группах I и II, значение пробы Ширмера-1 при начальной диагностике пациентов в группах находилось в пределах от 4 до 12 мм.

    В результате проведения пробы Норна выявлено снижение времени разрыва слезной пленки в группах I и II. Значения теста Ширмера-1 и пробы Норна на момент первичной диагностики пациентов представлены в таблице

     3.5.2. Результаты лабораторной диагностики пациентов, включенных в исследование

    Всем 60 пациентам, включенным в группы исследования, проводился иммуноферментный анализ крови (ИФА) к ВПГ 1, 2 типов и цитомегаловирусу и исследование ПЦР-материала с конъюнктивы. При оценке результатов диагностики уделялось внимание анализу соотношения показателей ВПГ 1, 2 типов и цитомегаловируса.

    При проведении исследования у 51 пациента из 60 (85% случаев) отмечалось сочетание герпетической и цитомегаловирусной инфекции. У 21 пациента (35% случаев) выявлено превышение показателей ЦМВ над ВПГ 1, 2 типов. Наличие превышения показателей ЦМВ по отношению к ВПГ-1, 2 в 2 раза выявлено у 10 пациентов (16,7% случаев), в 4 раза – у 9 пациентов (15% случаев), превышение показателей в 8 раз (3,3% случаев) наблюдалось у 2 пациентов. У 5 пациентов из 60 были получены положительные титры Ig М к цитомегаловирусу (8,3% случаев). Положительные титры Ig G лишь к цитомегаловирусу были выявлены у 9 пациентов (15% случаев). Равные значения титров ВПГ и ЦМВ показали результаты ИФА у 9 пациентов (15% случаев). Учитывалось, что наличие титров ЦМВ или ВПГ даже в высоких единицах не считается доказательством вирусной этиологии хронических нарушений эпителизации роговицы у обследованных пациентов. Оценка данных результатов ИФА крови пациентов представлена в таблице 10.

    Исследование ПЦР-материала с конъюнктивы показало инфицирование всех пациентов, включенных в исследование. Распределение процентов нахождения возбудителя указано выше в пункте 3.1.2.

     3.5.3. Динамика результатов восстановления целостности роговицы в сравниваемых группах

    Во время проведения курса терапии оценивалось состояние роговицы пациентов на сроках 2 недели с момента начала 1-го (противовирусного) этапа терапии, а также на следующих сроках проведения 2-го этапа терапии: еженедельно с 1-й по 8-ю неделю 2-го этапа терапии, 3 и 6 месяцев после окончания лечения.

    Проведение 1-го этапа терапии рассматривалось с одной стороны с лечебной целью, с другой стороны, как профилактическая мера, необходимая для подготовки ко 2-му этапу, непосредственной целью которого и являлась эпителизация хронического дефекта роговицы. Таким образом, отсутствие динамического улучшения показателей эпителизации роговицы и остроты зрения пациентов на протяжении противовирусного этапа терапии являлось обоснованным.

    Методом учета жалоб пациентов и объективной оценки их качества жизни, являлось анкетирование в динамике, на сроках 4, 8 недель и 3 и 6 месяцев от начала 2-го этапа терапии. Максимальное значение оценки соответствовало 16 баллам. Динамическое снижение балльной оценки на фоне проводимой терапии являлось объективным показателем эффективности исследуемых лечебных схем. Статистически обработанные результаты динамики субъективных жалоб пациентов на фоне проводимой терапии представлены в таблице 11.

    В группе I, получавшей БоТП, и группе II (с БоТП и гликозаминогликанами) наблюдалось максимальное снижение жалоб уже через 4 недели после начала 2-го этапа терапии. Затем отмечалось дальнейшее улучшение показателей репарации в течение всего срока активного наблюдения, причем даже у тех пациентов, которые прекращали получать БоТП вследствие ранней полной эпителизации роговицы. Таким образом, удалось добиться достоверного снижения уровня жалоб пациентов на фоне проведенной терапии во все сроки, по сравнению с исходными данными в группах исследования. В ходе анализа результатов выявлено достоверное, хотя и не значительное, снижение показателей жалоб пациентов в группе II по сравнению с группой I. Подобные различия сохранялись и в отдаленные сроки после отмены терапии.

     Для оценки показателя слезопродукции использовался тест Ширмера-1, который проводили до начала лечения, и затем еженедельно с 1-й по 8-ю неделю 2-го этапа терапии, через 3 и 6 месяцев после окончания лечения.

    Отмечался равноценный прирост среднего показателя теста Ширмера-1 в группах I и II на фоне проводимого лечения. Максимальное увеличение среднего значения теста Ширмера-1 в группах I и II наблюдалось на сроке 4 недели от начала проведения 2-го этапа терапии. Улучшение показателей теста Ширмера замедлялось после 4-й недели терапии, однако рост среднего значения продолжался. Возможной причиной прироста показателя теста Ширмера-1 может быть описанный в литературе противовоспалительный эффект БоТП, позволяющий компенсировать синдром сухого глаза, присутствующий у пациентов с хроническими поражениями роговицы, в особенности вирусной этиологии. Динамическая оценка показателей теста Ширмера-1 в исследуемых и контрольных группах представлена в таблице 12. Группами контроля I и II служили пациенты исследуемых групп до лечения.

    Однако в группах I и II изначально наблюдались различные средние показатели теста Ширмера-1, варьирующие в широких пределах вследствие того, что данное исследование не специфично для рецидивирующих эрозий роговицы. Таким образом, в настоящем исследовании оценка показателя теста Ширмера-1 производилась как одно из дополнительных мероприятий, направленных лишь на выявление изменений количественного состава слезы у пациентов.

    Оценка результатов пробы Норна в динамике не дала стабильных показателей, т.к. полученные результаты не могли являться достоверными, вследствие уменьшения времени разрыва слезной пленки на фоне эпителиальных дефектов разного размера и формы, варьирующихся от пациента к пациенту.

    Биомикроскопия пациентов проводилась в начале исследования, еженедельно в течение всего исследования и на сроке 3 и 6 месяцев после окончания лечения. Наиболее детально оценивалась динамика состояния пациентов на протяжении периода проведения 2-го этапа терапии, направленного на улучшение показателей эпителизации роговицы. Подобное внимание определялось необходимостью не только отслеживания результатов эпителизации в сравнении с исходным уровнем, т.е. с контролем, но и оценкой эффективности терапии, проводимой с помощью изолированного использования БоТП, или ее сочетания с 0,01% сульфатированными гликозаминогликанами (Баларпан-Н). В ходе проведения биомикроскопии пациентов в группах I и II в динамике наблюдалось постепенное снижение гиперемии тарзальной и бульбарной конъюнктивы, отека и помутнений роговицы, наблюдалась ее постепенная эпителизация. Для примера, на рис. 17 и 18 показано значительное улучшение состояния роговицы пациентов из исследуемых групп (те же пациенты представлены на рис. 15 и 16).

     В ходе проведения первого противовирусного этапа терапии (до начала изолированного или сочетанного использования БоТП), пациенты получали стандартную репаративную терапию, включавшую препараты различной степени вязкости. На этом этапе (первые 2 недели исследования) наблюдалась лишь кратковременнная слабоположительная динамика, не влиявшая принципиально на уровень эпителизации эрозированных роговиц.

    С началом 2-го этапа репаративной терапии произошли значительные положительные сдвиги в эпителизации эрозированных роговиц. В группе I (изолированное применение БоТП) полная эпителизация через 4 недели терапии БоТП наблюдалась у 11 пациентов (36,6%), в ходе пролонгирования курса терапии БоТП до 8 недель, еще 3 пациента, имевшие прогрессирующее снижение индекса поражения роговицы, получили полную эпителизацию. В группе II (сочетанное применение БоТП с 0,01% сульфатированными гликозаминогликанами) через 4 недели терапии полная эпителизация с отсутствием окрашивания флюоресцеином наблюдалась у 12 пациентов -40%, а через 8 недель удалось получить полную эпителизацию еще у 3 пациентов.

    У остальных пациентов групп I и II (n=31) наблюдалось снижение значения индекса поражения роговицы, однако достигнуть полной эпителизации с отсутствием прокрашивания флюоресцеином не удалось.

    Между исследуемыми группами не было замечено достоверных различий среднего индекса поражения роговицы. Оценка динамики снижения среднего индекса поражения роговицы у пациентов, не получивших полную эпителизацию, представлена в таблице 13. Стоит отметить, что использование методики оценки индекса поражения роговицы является важным диагностическим критерием в исследовании, т.к. данная методика позволяет выявить малейшие, порой даже точечные участки деэпителизации роговицы, что является важным аспектом в диагностике подобных нарушений и позволяет объективно количественно оценить показатели динамики эпителизации роговицы.

    Терапия БоТП у всех пациентов была завершена через 8 недель от ее начала, а мониторинг состояния роговицы проводился до 6 месяцев от начала лечения. Через 6 месяцев от начала терапии наблюдалось по 1 рецидиву заболевания в каждой группе исследования. Таким образом, в ходе проведения сравнительного анализа был показан положительный эффект предложенных методик у пациентов с хроническими нарушениями эпителизации роговицы герпетической этиологии.

     В ходе анализа полученных результатов не было замечено достоверных различий показателей среднего индекса поражения роговицы между исследуемыми группами. Таким образом, было продемонстрировано относительно равноценное улучшение показателей роговицы в группах I и II (p≤0,05), а также низкий процент рецидивов, в отличие от стандартных методов терапии (рис. 19). Сравнительная оценка индекса поражения роговицы, показавшая достоверное улучшение показателей эпителизации, представлена в таблице 14.

    Динамический осмотр пациентов, включенных в исследование, с выполнением окрашивания флюоресцеином выявил равноценное, максимальное снижение индекса поражения роговицы в группах I и II уже через 4 недели терапии. При этом уменьшение показателей индекса поражения роговицы наблюдалось в течение каждой недели.

    Ввиду того, что пациенты, включенные в исследование, имели различную рефракцию и, соответственно, некорригированная ОЗ не имела информативности, были использованы значения максимальной КОЗ пациентов. Оценка КОЗ в группах I и II производилась на сроках 1, 2, 3, 4, 6 и 8 недель, а также через 3 и 6 месяцев после начала терапии.

    На фоне проводимого лечения в группах I и II наблюдалось равноценное увеличение показателей КОЗ на сроках с 3-4-й недели от момента начала 2-го этапа терапии. Эти данные совпадали со сроками значимого снижения среднего индекса поражения роговицы в исследуемых группах. Наиболее значительное увеличение КОЗ в группах I и II отмечалось на сроке 8 недель от момента проведения 2-го этапа терапии. При этом в отдаленные сроки значения КОЗ пациентов групп I и II стабильно сохранялись на протяжении срока наблюдения. Динамика изменения КОЗ пациентов на фоне проведенной терапии представлена в таблице 15.

    3.5.4. Осложнения, возникшие в ходе проведения клинической части исследования

    В ходе отбора пациентов для проведения настоящего исследования, на начальном этапе была выявлена аллергическая реакция при закапывании 5% Декспантенола (Корнерегель) у 3 пациентов, и у 2 пациентов – аллергическая реакция на инстилляции 0,01% сульфатированных гликозаминогликанов (Баларпан-Н). Реакция проявлялась в виде жалоб пациентов на усиление покраснения глаза, а также чувство жжения и зуда, возникавшее сразу после закапывания вышеперечисленных препаратов. При биомикроскопии выявлялась более выраженная, чем на момент первичного осмотра, гиперемия конъюнктивы, а также ярко выраженная фолликулярная реакция тарзальной и бульбарной конъюнктивы, что являлось прямым показанием для смены схемы терапии на альтернативную и исключения их из клинического исследования.

    Инстилляции аутологичной богатой тромбоцитами плазмы ни у одного пациента не вызвали ни аллергических, ни токсических реакций.

     3.5.5. Дальнейшая тактика ведения пациентов без полной эпителизации роговицы

    В результате проведенной терапии инстилляциями БоТП в рамках данного исследования удалось добиться полной эпителизации у 36,6% пациентов в группе I, в группе II – у 40% пациентов. У остальных пациентов, включенных в группы I и II также наблюдалась положительная динамика и снижение индекса поражения роговицы до значений 4,0±0,9 и 3,9±1,3 баллов соответственно (см. таблица 13). Возникал вопрос дальнейшей тактики их ведения.

    У 7 пациентов было принято решение о применении по истечении сроков исследования бандажных мягких контактных линз в сочетании с продолжением репаративной терапии. Смена бандажной линзы производилась 1 раз в неделю с включением в терапию инстилляций препарата Пиклоксидин 4 раза в день на линзу. В 1 случае была проведена фототерапевтическая кератотомия с положительной динамикой. Остальные пациенты были оставлены на постоянной интенсивной терапии вязкими слезозаместителями и гелями-репарантами.

    Несмотря на отсутствие у части пациентов полной эпителизации, наблюдающееся динамическое снижение среднего индекса поражения роговицы и после отмены терапии может свидетельствовать о значительном противовоспалительном эффекте БоТП, пролонгирующем эффект репаративных лечебных средств.

    Таким образом, применение инстилляций аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в течение 8 недель привело к полной эпителизации примерно в 30% случаев хронических эрозий роговицы, и в значительной степени снизило индекс поражения роговицы у остальных пациентов. При сроке наблюдения 6 месяцев только у 2 пациентов из 60 произошло ухудшение состояния с повторным образованием стойкого дефекта эпителия роговицы. При этом сравнительное исследование применения отдельно БоТП и комбинации БоТП с гликозаминогликанами не показало достоверно значительной разницы в эффективности репарации хронических нарушений эпителизации роговицы. Однако немаловажным является тот факт, что субъективные жалобы пациентов были ниже в группе, получавшей БоТП и гликозаминогликаны.