Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.741-004.1

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2018-3-13-18

Симптом «патологической подвижности» задней капсулы


    Актуальность

     Катаракта часто сочетается с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), слабостью цинновой связки, плотным ядром, наличием глаукомы, узким ригидным зрачком, подвывихом хрусталика и другими патологическими изменениями. Все эти факторы затрудняют проведение факоэмульсификации (ФЭК) и увеличивают риск возникновения операционных и послеоперационных осложнений [1-6, 8-14]. Серьезной проблемой у этих пациентов является нестабильное положение задней капсулы и капсульного мешка в момент удаления ядра и эвакуации хрусталиковых масс [7-9, 14-16, 19, 21-23, 25, 26]. Это может привести к дальнейшему повреждению связочного аппарата хрусталика, отрыву капсульного мешка, разрыву задней капсулы, что может сопровождаться выпадением стекловидного тела [17, 18, 20, 27, 28]. Часто это происходит в конце операции при факоэмульсификации последних фрагментов ядра.

    Цель

    Изучить анатомо-топографические и клинические особенности и предпосылки возникновения избыточной подвижности задней капсулы при факоэмульсификации катаракты.

    Материал и методы

    Для выполнения поставленной цели был проведен анализ 25 хирургических операций и на его основе сформированы две группы – основная, или I группа, и II – группа сравнения. Всем пациентам проводилось рутинное офтальмологическое обследование. Дополнительно на всех глазах до и после операции выполнялась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) с оценкой состояния связочного аппарата, формы хрусталика, положения ИОЛ.

    Основным критерием распределения пациентов по группам являлось состояние связочного аппарата хрусталика, определяемого при помощи УБМ.

    В I группу были включены 12 пациентов с бурой ядерной катарактой, отсутствием заднего слоя кортикальных масс, наличием ПЭС и слабостью связочного аппарата, которым была выполнена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Женщин было – 5, мужчин – 7. Возраст пациентов составил 73,2±3,8 года. Острота зрения до операции была равна 0,03±0,03. Внутриглазное давление до операции составило Р0=18,27±2,19 мм рт.ст. Длина глаза по данным эхобиометрии была равна 22,7±0,39, глубина передней камеры – 2,69±0,11, толщина хрусталика – 4,2±0,30 мм. Псевдоэксфолиативный синдром I степени по классификации Ерошевской Е.Б. (1997) наблюдался у 1 (8,3%) пациента, II – у 4 (33,3%), III – у 7 (58,4%) [4]. По данным УБМ у 7 (58,3%) пациентов наблюдались разрывы в разных сегментах задней и средней порции волокон цинновой связки, увеличение длины всех трех порций волокон более 0,7 мм с асимметрией их длины в разных сегментах. У 5 (41,7%) пациентов наблюдались разрывы и частичное отсутствие волокон в разных сегментах всех трех порций цинновой связки с растяжением сохраненных волокон до 1,2-1,5 мм (рис. 1, 2). То есть у всех пациентов I группы наблюдалось повреждение связочного аппарата хрусталика. В зоне разрыва волокон цинновой связки у 5 (41,7%) пациентов наблюдалась сегментарная сферофакия.

    II группа состояла из 13 глаз 13 пациентов с бурой ядерной катарактой с отсутствием заднего кортикального слоя, где, в отличие от основной группы, не наблюдалось выраженных повреждений связочного аппарата хрусталика. Из них женщин было 6 (46,2%), мужчин – 7 (53,8%). Средний возраст пациентов составил 72,2±2,8 года. ПЭС I степени наблюдался у 7 (53,8%) пациентов. Острота зрения до операции составляла 0,04±0,02. Внутриглазное давление до операции составило Р0=14,85±1,44 мм рт.ст. Длина глаза по данным эхобиометрии была равна 23,0±0,22. Глубина передней камеры по данным эхобиометрии составляла 2,4±0,13. Толщина хрусталика – 4,4±0,35 мм. На УБМ наблюдались увеличение длины передней порции связок с единичными разрывами в отдельных сегментах до 0,7 мм у 8 пациентов (61,5%), целостность задней и средней порции цинновых связок не нарушена.

    Техника операции: факоэмульсификация катаракты у всех пациентов проводилась по стандартной технологии вертикального чопа с использованием режима Burst. После выполнения капсулорексиса всем пациентам I группы было имплантировано капсульное кольцо.

    У пациентов II группы операция проводилась по той же технологии, капсульное кольцо было имплантировано у 3 пациентов с растяжением и разрывами передней порции связок.

    Результаты

     В I группе наибольшая подвижность задней капсулы наблюдалась у пациентов с отсутствием задней и средней порции связок и повреждениями в передней порции, что было выявлено визуально во время операции и подтверждено анализом видеоматериалов.

    При проведении операции у пациентов первой группы наблюдалась выраженная подвижность задней капсулы при удалении последнего фрагмента хрусталика, экскурсии которой при визуальном наблюдении во время операции и детальном анализе видеозаписей составляли 4 мм и более, почти достигая радужки.

    При увеличении подвижности задней капсулы увеличивалась и вероятность ее повреждения наконечником факоэмульсификатора. Характерной особенностью повреждения являлось то, что иглой факоэмульсификатора повреждалась только задняя капсула, гиалоидная мембрана не повреждалась, так как оставалась на своем месте и не меняла своего положения, как задняя капсула. То есть при повреждении задней капсулы у пациентов с синдромом патологической подвижности задней капсулы не наблюдалось выпадения стекловидного тела, что является главным отличительным фактором при повреждениях задней капсулы и передней гиалоидной мембраны при ФЭК в стандартных условиях, в отличие от ФЭК с патологической подвижностью задней капсулы.

    У пациентов II группы экскурсия задней капсулы во время удаления последнего фрагмента при визуальном наблюдении во время операции и детальном анализе видеозаписей была менее 4 мм.

    В 4 (33,3%) случаях у пациентов I группы при факоэмульсификации последнего фрагмента ядра, несмотря на имплантацию капсульного кольца, механическую защиту и удержание шпателем задней капсулы, уменьшение параметров вакуума и аспирационного потока, расположение наконечника факоэмульсификатора в плоскости зрачка при эмульсификации последнего фрагмента, произошел подход задней капсулы к игле факоэмульсификатора и ее повреждение округлой формы без повреждения гиалоидной мембраны (рис. 3, 4). Выпадения стекловидного тела при этом не наблюдалось. После моделирования разрыва ножницами он был переведен в задний капсулорексис величиной 3,5-4 мм, и в капсульный мешок была имплантирована ИОЛ.

    Острота зрения после операции в основной группе составила 0,68±0,07. По сравнению с исходным состоянием показатель многократно увеличился с высокой статистической значимостью (t-критерий Стьюдента = -9,28; р=0,0001). ВГД после операции было равно 16,9±2,3. По сравнению с исходным состоянием показатель несколько снизился, однако различия не имели статистической значимости (t-критерий Стьюдента = 1,31; р=0,247). Глубина передней камеры составила 3,71±0,62 мм. Плотность эндотелиальных клеток – 2226±274 кл/мм². Потеря эндотелиальных клеток была равна 6,3% через одну неделю после операции. По данным УБМ положение ИОЛ в капсульном мешке было правильным, задний капсулорексис, в случае его выполнения, был симметричным.

    У пациентов II группы (группы сравнения) выраженной подвижности задней капсулы и ее активного подхода к игле факоэмульсификатора во время операции не наблюдалось, повреждения задней капсулы не было.

    Острота зрения после операции составила 0,61±0,07. По сравнению с исходным состоянием показатель многократно увеличился с высокой статистической значимостью (t-критерий Стьюдента = -8,09; р=0,001). ВГД после операции было равно 16,3±1,3 мм рт.ст. Глубина передней камеры составила в среднем 3,68±0,54 мм. Плотность эндотелиальных клеток – 2188±282 кл/мм². Потеря эндотелиальных клеток была равна 5,2% через одну неделю после операции. По данным УБМ положение ИОЛ в капсульном мешке было правильным.

    Обсуждение

     «Патологическая подвижность» задней капсулы – это ее способность активно передвигаться вперед под воздействием ирригационно-аспирационных потоков, работы вакуумной системы наконечника факоэмульсификатора, прорыва окклюзии с резким падением давления в передней камере, за счет слабости связочного аппарата хрусталика. Анатомически хрусталик отделен от поверхности стекловидного тела пространством Бергера. По краям углубления в передней части стекловидного тела (fossa hyaloidea) стекловидное тело фиксировано к задней капсуле хрусталика при помощи гиалоидо-капсулярной связки Вигера, расположенной в виде кольца диаметром 8-9 мм. Сращение это достаточно прочное, особенно в молодом возрасте. К шестидесяти годам эта связка значительно ослабевает [2].

    Нами выявлены критерии изменения связочного аппарата по данным УБМ, при наличии которых проявляется симптом патологической подвижности задней капсулы:

    изменения параметров цинновой связки с ее резким растяжением до 1,2-1,5 мм и разрывами в нескольких меридианах;

    лизис волокон задней и средней порции связок или задней порции по всей окружности;

    сферофакия в отдельных сегментах, где наблюдается лизис всех трех порций связок.

    Вышеописанные изменения связочного аппарата встречаются при ПЭС, подвывихе хрусталика. При растянутых и частично поврежденных цинновых связках, особенно их задней и средней порции, в пожилом возрасте – при ослаблении и разрушении гиалоидо-капсулярной связки Вигера задняя капсула становится более подвижна. Этому способствует отсутствие нагрузки на заднюю капсулу в виде заднего кортикального слоя или фрагментов ядра во время проведения факоэмульсификации. При активной работе аспирационной системы задняя капсула приобретает патологическую подвижность и способность к перемещению вперед, что приводит к ее повреждениям при факоэмульсификации. При этом передняя гиалоидная мембрана практически малоподвижна и находится в достаточном отдалении от иглы факоэмульсификатора, что позволяет ей оставаться неповрежденной.

    По нашему мнению, профилактикой повреждения задней капсулы при ее патологической подвижности наконечником факоэмульсификатора является комплекс мероприятий [3, 9, 24], направленный на уменьшение ее миграции в виде:

    • имплантации капсульного кольца;

    • расположения наконечника факоэмульсификатора в плоскости зрачка при эмульсификации последнего фрагмента;

    • механической защиты шпателем задней капсулы и противодействии ее движению;

    • введения дисперсивного вискоэластика в капсульный мешок для создания искусственного «заднего кортикального эпинуклеуса»;

    • уменьшения параметров вакуума и аспирационного потока при факоэмульсификации последнего фрагмента.

    Выводы

    1. Особенностями симптома патологической подвижности задней капсулы является ее способность к активному смещению вперед под воздействием аспирационно-ирригационных потоков с прорывом окклюзии за счет слабости связочного аппарата хрусталика, при котором разрыв задней капсулы происходит без повреждения передней гиалоидной мембраны.

    2. Симптом патологической подвижности задней капсулы возникает при наличии ПЭС, слабости связочного аппарата хрусталика, при возрастном разрушении гиалоидо-капсулярной связки Вигера, отсутствии во время факоэмульсификации последнего фрагмента ядра нагрузки на заднюю капсулу в виде заднего кортикального слоя хрусталика или фрагментов ядра.

    3. Для определения вероятности возникновения симптома патологической подвижности задней капсулы необходимо проведение ультразвуковой биомикроскопии, при которой выявляются растяжения и разрывы цинновой связки, сегментарный лизис волокон задней и средней порции связки или задней порции по всей окружности, сегментарная сферофакия, зрелая или перезрелая осложненная катаракта с вероятным отсутствием заднего эпинуклеуса.


Страница источника: 13-18

Просмотров: 1668